2 Consideraciones Metodologicas

Capítulo 1. 4. Valoración pronóstica después del infarto agudo de miocardio. Viabilidad miocárdica 2. CONSIDERACIONES METODOLOGICAS Antes de comenzar a desarrollar este tema, es preciso recordar unas puntualizaciones que permitan entender los instrumentos en los que nos vamos a basar posteriormente. 1.- ¿Como se cuantifica el Riesgo?. Según la Real Academia de la Lengua Española, entendemos por riesgo la contingencia ó proximidad de un daño, en otras palabras la probabilidad de sufrir un evento peligroso ó indeseable. En el tema que nos ocupa habría que distinguir nítidamente, al menos, grupos de bajo y alto riesgo; aunque se trabaja para consensuar unos parámetros definitorios, no se ha logrado aún. De forma rigurosa el grupo de bajo riesgo ideal sería aquel que no experimentará (ó casi no) muertes ó reinfartos no fatales; pero con nuestra tecnología y conocimientos actuales esto es imposible, por lo que se impone una definición más práctica. Podemos descubrir al conjunto de enfermos en los que el riesgo es tan pequeño que habría que tratar a un enorme número de ellos para evitar una sola complicación con lo que el balance costeeficacia sería totalmente inadecuado. Parece existir consenso en considerar como bajo riesgo si la probabilidad de muerte al año despues de un IAM es del 1-1,5 % (otros elevan esta cifra a hasta el 5%) y alto riesgo si dicha probabilidad es mayor del 50% (3, 4) . De forma orientativa, después de un IAM entre el 27-50% de la población sería de bajo riesgo y de alto riesgo entre el 25-30% (1, 5) . 2.- Las complicaciones tras un IAM suceden pronto. El 21% de los eventos como angina, reinfarto o muerte ocurren en el primer mes de evolución y el 50% de las muertes antes de los 3-6 meses (1, 2, 6) .

Por consiguiente, cuanto más se retrase la estratificación de los enfermos, menos prevalencia de complicaciones tendremos con su inmediata repercusión en el valor predictivo de las pruebas usadas. 3.- Cuando una prueba complementaria se analiza ó se utiliza en clave diagnóstica, su validez se ve bien reflejada con la sensiblidad (Sn) y especificidad (Ep). Cuando se trata de estratificar y cuantificar el pronóstico, es más adecuado recurrir al valor pronóstico positivo (VP+) y negativo (VP-) (tabla 1). 4.- El VP+ está influenciado, de forma determinante, por la prevalencia de las complicaciones de esa población, existe una estrecha relación entre la probabilidad pre-test (prevalencia) y la probabilidad post-test (VP+) y esto es independiente de la sensibilidad y especificidad. Cuando la poblacion de estudio tiene una alta prevalencia de complicaciones ej. enfermo con IAM anterior extenso que cursa con insuficiencia ventricular izquierda, angina postinfarto y arrítmias ventriculares frecuente, no es preciso realizar test pronósticos, como tampoco lo es cuando dicha prevalencia es muy baja, ya que los resultados estarán en la misma linea. Los test de valoración pronóstica se deben reservar para los individuos con probabilidad de complicaciones intermedia. Una de las razones principales del aumento continuo del gasto sanitario radica en una inadecuada comprensión de cuando es necesario ó no la realización de las pruebas complementarias (7) .