2-11 Bronquiolitis Aguda-2006

BRONQUIOLITIS AGUDA

BRONQUIOLITIS AGUDA • Concepto: – McConnochie: Bronchiolitis what´s that? • • • •

Primer episodio de sibilancias Menor de 2 años Síntomas catarrales previos La presencia de condensaciones no excluye el diagnóstico • La atopia no aporta nada al diagnóstico

BRONQUIOLITIS AGUDA • ETIOLOGÍA: – VRS (> 90%. Forma epidémica) – V.Parainfluenza (Casos esporádicos) – Metapneumovirus – Influenza y parainfluenza – Adenovirus (Riesgo de B. obliterante) – Mycoplasma

BRONQUIOLITIS AGUDA • EPIDEMIOLOGÍA: – Menores de 1 año la mayoría – Las formas epidémicas entre Enero-Marzo – El 90% de la población tiene Ac anti-VRS en los primeros 2 años – No hay inmunidad permanente – Se transmite por gotas de Pflügge y por fómites

BRONQUIOLITIS AGUDA • CLÍNICA – Catarro vías altas 2-3 días – Sibilancias – Hipoventilación  mayor gravedad – Taquipnea (> 60 r.p.m. suele indicar gravedad) – Rx: Atrapamiento aéreo con/sin infiltrado bronconeumónico o atelectasias

BRONQUIOLITIS AGUDA

Hospitalizaciones por VRS Autor

Región (País)

Años

Edad

Tasa anual (x1000)

Weigl JAI

Kiel (Alemania)

1996-99

ARI en < 2 a ARI en < 1 a

7.25 12.14

Iwane MK

C. Monroe y C. Davidson (EEUU)

Oct/2000Sep/2001

ARI en < 5 a

3.5

Vicente D

Gipúzcoa (España)

Jul/1996Jun/2000

ARI en < 6 m ARI en < 1 a

37 25

(Dinamarca)

Nov 1995Abril 1996

ARI en < 6 m

34

Sudáfrica

Cohorte

ARI en < 5 a

19.4

Leicester (RU)

Oct/2001Jun/2002

ARI en < 1 a

19.06

Kristensen Madhi SA Nichols

Ingresos por Bronquiolitis entre 1-3-2001 y 28-2-2006. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia 450 400 350 300 250

VRS[-] VRS [+]

200 150 100 50 0 Sp

Oc

Nv

Dc

En

Fb

Mz Ab

My

Jn

Jl

Ag

Factores Demográficos • •

Sexo (varón) OR 1.425:1 (95%CI 1.4-1.45) Edad: – 49-70% de los ingresados son menores de 6 meses – 66-100% de los ingresados son menores de 1 año

•

Nacer al comienzo de la estación: – Los pacientes nacidos entre octubre y diciembre tuvieron un riesgo de hospitalización mayor –OR 1.89 (95%CI 1.51-2.37) (Cilla G et al. Epidemiol. Infect. 2005;0:1–8)

Factores demográficos: Mes de nacimiento % 45 OR 1.89 (95% CI 1.51–2.37)

40 35 30 25 20 15 10 5 0

Enero-Marzo

Abril-Junio Hospitalizados

Julio-Sept

Oct-Dic

Población

Cilla G et al. Epidemiol. Infect. 2005;0:1–8.

Factores demográficos: Asistencia a guarderías Odds ratio ajustada

8 6

8

4

6

2

4

G. grande G. pequeña NO guardería

2 0 Ambos alérgicos

Madre alérgica

Padre alérgico

Ambos NO alérgicos

Koopman LP et al. Pediatrics 2001;108:943–948

Carga viral y Gravedad

El aumento de 1-log pfU/ml en la carga de VRS predice 0.8 días más de hospitalización DeVincenzo, JP et al. J Infect Dis 2005; 191:1861–1868

Factores de riesgo demográficos Factores de riesgo independientes para desarrollar Bronquiolitis grave por VRS Factor

Evidencia

Tipo

Efecto significativo

Sexo

II-2

A

Sí

Edad

II-2

A

Sí

Nacimiento en estación

II-2

A

Sí

Hacinamiento/hermanos

II-2

A

Sí

Guardería

II-2

B

Sí

Lactancia materna

II-2

B

Dudoso

Raza

II-3

C

Indeterminado

Educación materna

II-2

C

Ninguno

III

C

Ninguno

Malnutrición

SIMOES J Pediatr 2003;143:S118-S126

Factores de riesgo en RNPT Regresión logística

OR (95%IC)

Edad gestacional

0.87 (0.77-0.97)

Edad cronológica

0.44 (0.25-0.77)

Nº hermanos edad escolar

1.64 (1.05-2.55)

Exposición a tabaco

1.63 (1.05-2.56)

Carbonell X & Grupo IRIS Pediatr Infect Dis 2001;20:874-879

TABAQUISMO PASIVO Y BRONQUIOLITIS PACIENTES Y MÉTODOS • POBLACIÓN ESTUDIADA Y RECOGIDA DE DATOS:

- 69 lactantes con bronquiolitis VRS (+). - Gravedad: Score de Wood-Downes modificada por Ferrés. - Días de hospitalización. - Exposición al tabaco: hábito tabáquico de los padres y niveles de cotinina en orina.

Tabaco y gravedad del la Bronquiolitis VRS[+] 10,0

49

20,0

t = 3.096; p=0.003

t = 2.169; p=0.034 15,0

Días de ingreso

Score

8,0

6,0

10,0

4,0

5,0

2,0

0,0 < 20 ng/ml

> 20 ng/ml

Cotinina

< 20 ng/ml

> 15 ng/ml

Cotinina

Tabaco y gravedad de la Bronquiolitis VRS[+] r= 0.302; p=0.012 500

Cotinina ng/ml

400

300

200

100

0

0

2

4

6

Score W-D

8

10

12

Factores clínicos • Displasia Broncopulmonar • Prematuridad • Cardiopatía congénita • Función pulmonar neonatal

Factores de riesgo de hospitalización y gravedad Tasa ingresos (%) 60 50 40 30 20 10 0

Normal

Cardiop

0-5 m.

DBP

< 29 s

29-32 s

6-11 m.

12-23 m.

24-35 m.

33-35 s

Boyce TG J Pediatr 2000;137:865-70.

Ingresos por Infección VRS [+] • RNPT ≤ 32 s (< 1 a): 131-134 ‰ (Carbonell X & Grupo IRIS Pediatr Infect Dis 2001;20:874-879)

• Población general (<1 a): 25 ‰ (Vicente D et al Epidemiol Infect 2003;131:867– 872)

Factores de riesgo de hospitalización Variable Cardiopatía inestable

OR (95%CI) 12.77 (3.89-41.89)

Peso al nacer < 2500 g

2.24 (1.53-3.28)

Edad gestacional < 37 s

1.61 (1.07-2.42)

Edad materna < 25 a

2.28 (1.6-3.23)

Nacimiento Jul-Dic

2.09 (1.66-2.62)

Residencia rural

1.32 (1.05-1.65) Cilla G et al Epidemiol Infect 2005;000:1–8.

Función respiratoria y Bronquiolitis • Son los niños con peor función pulmonar previa a la 1ª infección respiratoria los que tienen mayor riesgo de padecer Infecciones del Tracto Respiratorio Inferior. Martínez et al. N Engl J Med. 1988. 319. Martínez et al. Am Rev Respir Dis. 1991.143. Young et al. Am Rev Respir Dis. 1992. 145. Tagger et al. Am Rev Respir Dis. 1993. 147

TABACO Y FUNCIÓN PULMONAR

Young et al. Pediatr Pulmonol 2000. 29

Otros Factores clínicos • Inmunodeficiencias • Cáncer pediátrico • Fibrosis quística • Trasplantados

Formas graves se asocian a polimorfismos en los genes de las proteínas del surfactante SP-A y SP-D (Lahti et al. Pediatr Res 2002; 51: 696–699. Lofgren et al J Infect Dis 2002;185:283–289) La bronquiolitis grave se asocia a polimorfismos Asp299Gly and Thr399Ile de TLR4 (Tal G et al J Infect Dis 2004;189:2057-2063) F G

CX3CR1

Harris J & Werling D Cellular Microbiology 2003;5:671–680

• No hay inmunidad permanente • Niños vacunados con virus vivos atenuados desarrollaron una enfermedad más grave e incluso letal

Braciale T et al Proc Am Thorac Soc 2005;2:141–146

El umbral protector mínimo frente a la hospitalización por VRS se estableció en un título ≥6.0 (odds ratio 3.5; 95% CI 1.4–9.1) y ≥8.0 log2 (odds ratio 2.9; 95% CI 1.1–7.7) respectivamente para VRS-A y VRS-B

Piedra PA et al Vaccine 2003;21:3479–3482

BRONQUIOLITIS AGUDA • TRATAMIENTO – Oxígeno – Broncodilatadores • Beta-2 agonistas • Bromuro de ipratropio

– Adrenalina nebulizada

Corticoides Antibióticos

BRONQUIOLITIS AGUDA • PALIVIZUMAB – IMPACT study (Lancet 1998) • Disminución de ingresos en expretérminos (<32 sem.) y con DBP del 10.6% al 4.8%

– Palivizumab Outcomes Study Group (Pediatr Infect Dis 2000) • Sólo ingresan el 2.3% de los lactantes que han recivido Palivizumab

BRONQUIOLITIS AGUDA • PALIVIZUMAB – Recomendaciones • Muy recomendable: Niños menores de 2 años Displasia Broncopulmonar, menores de 1 año expretérminos de < 28 semanas sin EPC y cardiopatías hemodinámicamente significativas • Recomendable: Expretérminos < 6 meses con 2932 semanas de gestación sin EPC • Valoración individual: Expretérminos 32-35 s. con < 6 m.

Efecto del Palivizumab en la reducción de la hospitalización • La tasa de Hospitalización por VRS en RNPT que recibieron Palivizumab fue 3.95% frente al 13.25% que no lo recibieron; lo que representa un 70% de descenso. El riego de hospitalización en los niños que no recibieron profilaxis fue odds ratio, 3.86 (95% CI 2.83 to 5.25). Pedraz et al. Pediatr Infect Dis J. 2003;22:823-827.