1.docx

PROMOCIÓN DE LA PARTICIPACIÓN CIUDADANA Y COMUNITARIA INCIDENTE

FORMULARIO ÚNICO DE INSCRIPCIÓN BOGOTÁ LÍDER

Código: IDPAC-PCI-FT-01 Versión: 04 Página 1 de 13 Fecha: 06/03/2019

Por favor diligencie la totalidad del formulario en COMPUTADOR

a) b) c) d) e)

f) g) h) i) j) k)

1. IDENTIFICACIÓN DEL PROYECTO Marque con una X sólo una categoría a la cual postula su proyecto Construcción de paz y convivencia (Se refiere a todos aquellos proyectos enmarcados en asuntos que promuevan una mejor convivencia, el fortalecimiento de la democracia y la consolidación de la paz como ejes de la vida en comunidad) Protección animal, conservación y preservación ambiental (Se refiere a todos aquellos proyectos que promuevan el bienestar, el respeto y la protección de los animales en la sociedad; así como las acciones adelantadas para evitar la afectación ambiental como consecuencia de las actividades humanas) Igualdad de género y prevención de la violencia hacia la mujer (Se refiere a todos aquellos proyectos que promuevan el respeto, la igualdad, la participación, la protección y el empoderamiento de la mujer en la sociedad y que contribuyan a la lucha contra la discriminación y la violencia de género en la ciudad) Derechos étnicos y lucha contra la discriminación (Se refiere a todos aquellos proyectos que promuevan el respeto, la igualdad, la participación, la protección y el empoderamiento de las comunidades étnicas en la sociedad y que contribuyan a la lucha contra la discriminación en la ciudad) Reivindicación de los derechos de la comunidad LGBTI (Se refiere a todos aquellos proyectos que promuevan el respeto, la igualdad, la participación, la protección y el empoderamiento de la comunidad LGBTI en la sociedad y que contribuyan a la lucha contra la discriminación y la violencia por cualquier clase de orientación sexual en la ciudad) Construcción de espacios públicos a través del arte, la cultura y el deporte (Se refiere a todos aquellos proyectos que fomenten las manifestaciones artísticas, culturales o deportivas como herramientas transformadoras dentro del entorno y el desarrollo de la vida en comunidad) Inclusión de personas con discapacidad (Se refiere a todos aquellos proyectos que fomenten el bienestar, el respeto y el empoderamiento de las personas con discapacidad en la ciudad) Comunicación comunitaria para una participación incidente (Se refiere a todos aquellos proyectos que fomenten procesos de comunicación comunitaria como mecanismos de participación incidente en la ciudad) Proyectos rurales que transformen la realidad del campo (Se refiere a los proyectos rurales que transformen la realidad del campo de los habitantes de Bogotá.) Promoción de la movilidad sostenible (Se refiere a todos aquellos proyectos que promuevan la movilidad no motorizada, tales como: bicicleta, patines, patinetas o caminar) Prevención de consumo de sustancias psicoactivas (Se refiere a todos aquellos proyectos que prevengan reducir los riesgos asociados al consumo de drogas y disminuir los consumos problemáticos).

1.1 TITULO DEL PROYECTO 1.2 OBJETIVO E IMPACTO DEL PROYECTO (Identifique el propósito del proyecto que se ha venido

Escriba el título del proyecto aquí Máximo 150 palabras

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realizando, su impacto en la comunidad; así como el resultado de transformación esperado)

1.3 JUSTIFICACIÓN

Máximo 250 palabras

(Describa las necesidades que originaron el proyecto, la voluntad de innovar o la problemática social que atiende y cualquier otra información que considere pertinente)

1.4 BENEFICIARIOS DEL PROYECTO

Directos

Máximo 75 palabras

Indirectos

Máximo 75 palabras

(Describa de manera precisa los beneficiarios directos e indirectos del proyecto, teniendo en cuenta el número, el rango de edad, la caracterización socioeconómica y geográfica)

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1.5 TIEMPO DE EXISTENCIA DEL PROYECTO

Máximo 20 palabras

(Describa el tiempo de implementación del proyecto a la fecha. Recuerde que no puede ser menor a 1 año)

Máximo 20 palabras

1.6 DURACIÓN ESTIMADA EN MESES DEL PROYECTO (Describa por cuánto tiempo se tiene planeado continuar con el desarrollando del proyecto) 1.7 RECURSOS DEL PROYECTO

Recursos Humanos

Recursos Tecnológicos

Recursos Físicos

Recursos Financieros (Capital del proyecto en pesos)

Descripción

(Describa los recursos humanos, tecnológicos, físicos y financieros con los que cuenta ACTUALMENTE el proyecto)

Cantidad

Descripción

Cantidad

Descripción

Cantidad

Descripción

Cantidad

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1.8 ALIADOS DEL PROYECTO

Máximo 50 palabras

(Mencione las entidades, instituciones, organizaciones (públicas, privadas, ONG, organismos internacionales, entre otros) que actualmente se encuentran apoyando el proyecto. Adjunte a su aplicación los soportes respectivos, si aplica.

1.9 SOSTENIBILIDAD (Mencioné el aporte de su organización para la sostenibilidad del proyecto) Recursos financieros, humanos, tecnológicos, destinados para asegurar la permanencia del proyecto en el tiempo.

Máximo 150 palabras

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2.0 TIPO DE ESTÍMULO AL QUE SU ORGANIZACIÓN APLICA

1.

Entrega de elementos para el fortalecimiento Máximo 100 palabras

(Marque con una X según corresponda y Justifique por qué aplica al estímulo. (SELECCIONE SOLAMENTE UNO (1) DE LOS ESTÍMULOS)

2.

Intercambio de experiencias a ciudades de Iberoamérica Máximo 100 palabras

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El numeral 1.10 sólo debe ser diligenciado si la organización seleccionó Entrega de Elementos para el Fortalecimiento 2.1 ÁREAS EN LAS QUE REQUIERE FORTALECIMIENTO EL PROYECTO PARA EL DESARROLLO DE SUS ACTIVIDADES DURANTE EL AÑO 2019

(Especifique las áreas en las que considera necesita fortalecimiento el proyecto para aumentar su impacto (asesoría, recursos humanos, capacitación, elementos de papelería o ferretería, hasta por un monto de 5 millones en total) Nota: no se acepta compra de

RECURSO HUMANO

Descripción Actividad

Requerimiento Específico

Cantidad

INSUMOS PAPELERIA

Valor Aproximado

Descripción Actividad

Requerimiento Específico

Cantidad

Valor Aproximado

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elementos tecnológicos, ni bienes muebles. Ejemplo: cámaras, computadores, sonidos, sillas, muebles, escritorios, y otros de similar naturaleza. De acuerdo con los términos de referencia Bogotá Líder 2019.

IMPLEMENTOS DEPORTIVOS (Si aplica)

(Especifique las áreas en las que considera necesita fortalecimiento el proyecto para aumentar su impacto (asesoría, recursos humanos, capacitación, elementos de papelería o ferretería, hasta por un monto

Descripción Actividad

Requerimiento Específico

Cantidad

OTROS (bienes perecederos, ferretería, material gráfico, alquiler de equipos) Valor Aproximado

Descripción Actividad

Requerimiento Específico

Cantidad

Valor Aproximado

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de 5 millones en total) Nota: no se acepta compra de elementos tecnológicos, ni bienes muebles. Ejemplo: cámaras, computadores, sonidos, sillas, muebles, escritorios, y otros de similar naturaleza.

El numeral 1.11 sólo debe ser diligenciado si la organización seleccionó como estímulo Intercambio de experiencias

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2.2 PROPUESTA DE TRANSFERENCIA DE CONOCIMIENTOS

Máximo 300 palabras

(Cómo piensa su organización transferir, replicar y difundir los conocimientos, saberes y buenas prácticas adquiridas en el marco del intercambio de experiencias a ciudades de Iberoamérica. Piense que se darán las siguientes opciones: a. Actividad pedagógica, artística o cultural que tenga relación con el objetivo de su proyecto. Para esto contarán con recursos por un monto de $1.500.000. 2. 2.1 NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN Es importante que el nombre de la organización en la caracterización realizada en la plataforma del IDPAC, coincida con el del formulario de inscripción. (El IDPAC verificará el registro y caracterización de la organización directamente en la plataforma).

INFORMACIÓN DE LA ORGANIZACIÓN

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2.2 MISIÓN DE LA ORGANIZACIÓN 2.3 EXPERIENCIA ORGANIZACIÓN

DE

LA

(Describa brevemente AL MENOS UNO (1) proyecto liderado por la organización en el pasado que haya transformado positivamente su comunidad, barrio o entorno) 2.4 INDIQUE EL TERRITORIO (LOCALIDAD/ES) DONDE SE IMPLEMENTA EL PROYECTO (Indique las localidades en donde se viene desarrollando el proyecto presentado a Bogotá Líder) 2.5 LOCALIDAD DONDE TIENE SEDE LA ORGANIZACIÓN (Indique la localidad (sólo 1) donde tiene sede la organización) 2.6 NÚMERO DE INTEGRANTES QUE HACEN PARTE DE LA ORGANIZACIÓN (Recuerde adjuntar en los documentos de soporte los documentos de identidad de los integrantes)

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2.7 REDES SOCIALES DE LA ORGANIZACIÓN

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Facebook:________________________ Instagram:___________________ YouTube:______________________ Twitter:_____________ Otra:_________________

3. DATOS DE CONTACTO 3.1 Datos del REPRESENTANTE LEGAL de la organización (En caso tal que la organización social juvenil cuente con personería jurídica) NOMBRES Y APELLIDOS CÉDULA DE CIUDADANÍA FECHA DE NACIMIENTO

(DD/MM/AAAA)

TELÉFONO FIJO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO DIRECCIÓN RESIDENCIA LOCALIDAD

BARRIO

FIRMA

3.2 Datos de la persona seleccionada por la organización para ser el LÍDER del proyecto (entre 18 años cumplidos y 28 años cumplidos) NOMBRES Y APELLIDOS CÉDULA DE CIUDADANÍA FECHA DE NACIMIENTO TELÉFONO FIJO CELULAR

(DD/MM/AAAA)

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CORREO ELECTRÓNICO LOCALIDAD

BARRIO

FIRMA 3.2. Datos del SUPLENTE (En caso tal que el líder o representante principal seleccionado no pueda continuar en el proceso, el suplente lo remplazará) (entre 18 cumplidos y 28 años cumplidos) NOMBRES Y APELLIDOS CÉDULA DE CIUDADANÍA FECHA DE NACIMIENTO

(DD/MM/AAAA)

TELÉFONO FIJO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO DIRECCIÓN RESIDENCIA LOCALIDAD

BARRIO

FIRMA 4.

DOCUMENTOS DE SOPORTE

4.1 LINK EN YOUTUBE DEL VIDEO Copie el enlace del video de soporte subido a YouTube como evidencia a su entrega. En caso de tener inconvenientes con la apertura del CD, se DE PRESENTACIÓN DEL PROYECTO verificará su existencia en dicho portal. Por ningún motivo, se aceptarán como soportes videos subidos con posterioridad a la fecha del cierre de convocatoria. LINK: Y DE LA ORGANIZACIÓN. El video presentado no debe tener un formato de grabación profesional, pero sí debe contener, como mínimo: presentación de la organización (objetivos, experiencia, redes de apoyo, entre otros); objetivo y presentación del proyecto; beneficiarios del proyecto (testimonios), y lugar donde se desarrolla el proyecto.

4.2 OTROS SOPORTES:

Adjuntar evidencias de la trayectoria del proyecto como premios, menciones, artículos de revista, entrevistas, piezas de publicidad, registro fotográfico, entre otros. Las fotos que usted anexa como documento soporte requieren una descripción de la actividad, fecha de captura y autor.

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5. ACEPTACIÓN DE TÉRMINOS Y CONDICIONES Elija sólo una (1) de las siguientes opciones según la naturaleza de su organización 5.1 ACEPTACIÓN DE TÉRMINOS Y CONDICIONES REPRESENTANTE LEGAL (Organizaciones con Personería Jurídica) Mediante el presente documento, yo___________________________________, en mi calidad de Representante Legal de la organización ___________________________, con NIT _____________________, manifiesto que deseo participar en el Proyecto Bogotá Líder 2019 y acepto los términos de referencia y condiciones planteados por el Instituto Distrital de Participación y Acción Comunal -IDPAC. Suscrito en Bogotá, D.C. a los ___ días del mes de ________ de ______ NOMBRE C.C. REPRESENTANTE LEGAL DE LA ORGANIZACIÓN _______________________ 5.2 ACEPTACIÓN DE TÉRMINOS Y CONDICIONES DEL LÍDER O SUPLENTE (Organizaciones sin Personería Jurídica) Mediante el presente documento, yo___________________________________, en mi calidad de LÍDER___ SUPLENTE ___ de la organización ___________________________, con CC número _____________________, manifiesto que deseo participar en el Proyecto Bogotá Líder 2019 y acepto los términos de referencia y condiciones planteados por el Instituto Distrital de Participación y Acción Comunal -IDPAC. Suscrito en Bogotá, D.C. a los ___ días del mes de ________ de ______ NOMBRE C.C. LÍDER___ SUPLENTE__ DE LA ORGANIZACIÓN _______________________ Debe entregar todos los documentos requeridos en los Términos de Referencia en sobre papel manila SELLADO en la Calle 35 # 5-35 del 7 de marzo de 2019 hasta el 4 de abril de 2019. Los horarios de recepción de documentos serán de 7: 30 a.m. a 4:30 a.m. Por ningún motivo se recibirán aplicaciones por fuera de los tiempos establecidos para la convocatoria