193160290-form-penyelidikan-epidemiologi-klb-diare.docx

Form penyelidikan epidemiologi KLB DIARE Provinsi :

Kab/kota

:

Kecamatan

:

Puskesmas

:

Desa

:

Dusun/rt

:

Nama :

Umur

:

sex :

Alamat :

Pekerjaan :

Hp :

TANGGAL PENYELIDIKAN PUKUL A. IDENTITAS PENDERITA 1. NAMA PENDERITA : 2. HUBUNGAN DENGAN PENDERITA (DIIDI BILA RESPONDEN MERUPAKAN ORANG-ORANG KONTAK) a. HUBUNGAN SEDARAH SERUMAH (ORANG TUA,ANAK,SAUDARA,BUKAN SAUDARA) b. HUBUNGAN TIDAK SERUMAH (TETANGGA,TEMAN KANTOR,TEMAN SEKOLAH ,SAUDARA*) B. RIWAYAT PENYAKIT 1. BEBERAPA KALI DALAM SEHARI MENGALAMI DIARE ? KALI/HARI 2. KAPAN ATAU JAM BERAPA DIARE PERTAMA KALI MULAI TIMBUL ? 3. BAGAIMANA KEADAAN DIARE_NYA SAAT INI ? a.BERTAMBAH SERING b.TETAP c.BERKURANG 4. SETELAH TIMBULNYA GEJALA DIARE APA YANG DILAKUKAN ? SEBUTKAN a. b. c. 5. GEJALA SELAIN DIARE TIMBUL : NO. GEJALA LAIN YANG KAPAN GEJALA PERTAMA KEADAAN SEKARANG TIMBUL KALI TIMBUL BAIK / TETAP BERKURANG 1 2 4

6. SUMBER AIR BERSIH UNTUK MENCUCI PERALATAN MAKAN / MINUM a.AIR SUNGAI b.AIR PDAM c.LAINNYA SEBUTKAN

7. VOLUME SUMBER AIR BERSIH SEKARANG : a.CUKUP SEPERTI BIASANYA b.BERKURANG c.TIDAK ADA 8. BILA BERKURANG ATAU TIDAK ADA APA YANG DI LAKUKAN UNTUK MEMENUHI KEBUTUHAN AIR BERSIH ? SEBUTKAN : 9. SUMBER AIR MINUM a.AIR SUNGAI b.AIR PDAM c.LAINNYA SEBUTKAN 10. VOLUME SUMBER AIR MINUM SEKARANG a.CUKUP SEPERTI BIASANYA b.BERKURANG c.TIDAK ADA 11. BILA BERKURANG ATAU TIDAK ADA , APA YANG HARUS DI LAKUKAN UNTUK MEMENUHI KEBUTUHAN AIR BERSIHNYA SEBUTKAN : 12. SEBUTKAN JENIS MAKANAN ATAU MINUMAN YANG DICURIGAI SEBAGAI PENYEBAB (MENURUT PENDERITA) 13. APAKAH SEKARANG INI SEDANG MENDERITA SAKIT LAIN ( SAKIT YANG TELAH DI DIAGNOSIS OLEH TENAGA MEDIS) a.YA b.TIDAK (BILA ADA, LAKUKAN PELECAKAN DENGAN MENGGUNAKAN FORM INI) B.SPESIMEN YANG DIPERIKSA NO. JENIS DAN MACAM SPESIMEN / SAMPEL YANG DI PERIKSA

HASIL PEMERIKSAAN LEBORATORIUM

1 2 3 4 5 6 DSB C. PENGOBATAN DAN KONDISI TERAKHIR 1. PERAWATAN YANG TALAH DIBERIKAN a. b. c.

KETERANGAN

d. 2. KEADAAN PENDERITA SAAT INI a.SEMBUH b.MENINGAL, TANGGAL, c.TETAP SAJA