18 Maret Tn M.docx

BAB I LAPORAN JAGA PAGI Senin, 18 Maret 2019

I.

II.

IDENTITAS PENDERITA Nama

: Tn. M

Umur

: 37 tahun

Alamat

: Demak

Pekerjaan

: Wiraswasta

Agama

: islam

No.CM

: C744598

Masuk RS

: 18 Maret 2019

Ruang

: Rajawali lantai 3B

DATA DASAR A. ANAMNESIS Keluhan Utama : Lemas Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengeluh lemas sejak kurang lebih 3 hari SMRS. Lemas dirasakan terus menerus. Lemas dirasakan memberat dengan aktivitas, membaik dengan istirahat. Keluhan membuat pasien hanya dapat berbaring di tempat tidur. Keluhan lain demam (+) sejak 3 hari yang lalu. Demam naik turun (+) Demam membaik dengan pemberian obat penurun panas, namun tidak lama naik kembali, mual (-), muntah (-), badan menjadi kuning (-), nyeri dada dirasakan dari dada kiri menjalar ke belakang. Nyeri seperti ditindih, semakin lama bertambah nyeri, keringat dingin (-).

BAB dan BAK tidak ada keluhan. Riwayat Penyakit Dahulu : Riw darah tinggi (-) kencing manis (-) Riwayat Penyakit Keluarga: Riw darah tinggi dan kencing manis disangkal Riw menderita kanker (-)

Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien pekerja swasta, pembiayaan dengan BPJS B. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : baik Kesadaran

: Compos mentis

Tanda Vital

: Tekanan darah : 120/70 mmHg Nadi

: 91/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

Laju pernapasan : 19x/menit Suhu Kepala

: 38,10 C (axiller)

: Mesosefal

Mata

: Konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (-/-)

Kulit

: Ikterus (-), turgor menurun

Telinga

: Discharge (-)

Hidung

: Epistaksis (-), discharge (-)

Mulut

: Bibir pucat (+), atrofi papil lidah (-), hipertrofi gingiva (-), oral ulcer (-)

Leher

: JVP R+0 cm, pembesaran kelenjar getah bening leher (-/-), trakea letak tengah, kelenjar thyroid tidak teraba

Tenggorokan

: T 1-1, faring hiperemis (-)

Thorax Pulmo Depan

: I : simetris statis dinamis Pa : SF paru kanan = kiri Pe : sonor seluruh paru Au: SD vesikuler +/+, ST -/-

Belakang

: I : simetris statis dinamis Pa : SF paru kanan = kiri Pe : sonor seluruh paru Au: SD vesikuler +/+, ST -/-

Cor

I : IC tak tampak Pa : IC teraba di SIC V 2 cm medial LMCS puls.epigast(-), puls.parasternal (-), sternallift(-) Pe : batas kiri SIC V 2 cm medial LMCS, Pinggang jantung cekung Au : BJ I-II N, murmur(-),gallop (-)

Abdomen

:

I

: cembung

Au : BU (+) Normal Pe : timpani, PS (+)N, PA(-), Area Traube timpani Pa : supel, liver & lien tidak teraba, nyeri tekan (-) Liver span 10 cm Teraba liver

Extremitas Edema

Superior -/-

Inferior -/-

Akral dingin

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUM 

Darah rutin (18 Maret 2019)

Parameter HEMATOLOGI Hb Ht Eritrosit MCH MCV

Hasil

Nilai Normal

8,5 25,6 3,19 26,7 80,4

13-16g/dL 40-54 % 4,4-5,9 juta/mmk 27,0-32,0 pg 76-96 fL

Keterangan L L L L

MCHC Leukosit Trombosit RDW MPV KIMIA KLINIK Glukosa sewaktu SGOT SGPT Ureum Kreatinin Elektrolit Natrium Kalium Klorida Calcium Magnesium

III.

2. 3. 4. 5. 6. 7.

V. No

29,0-36,0 g/dL 3,8-10,6 ribu/mmk 150-400 ribu/mmk 11,6-14,8 % 4,00-11,0 fL

120 110 207 31 0,9

80-160 mg/dL 15-34 U/L 15-60 U/L 15-39 mg/dL 0,6-1,3 mg/dL

129 mmol/L 4,2 mmol/L 98 mmol/L 2,1 0,9

136-145 mmol/L 3,5-5,1 mmol/L 98-107 mmol/L 2,12-2,52 mmol/L 0,74-0,99 mmol/L

L L H

H H

L

DAFTAR ABNORMALITAS 1.

IV.

33,2 0,273 1 12,6 19,7

Lemas Demam + Suhu 38,1 CPP +/+ Hb 8,5 Leukosit 273 Trombosit 1000

ANALISIS SINTESIS 1,4,5

 Anemia sedang

2, 3, 6

 Febrile Neutropenia

7

 Trombositopenia

DAFTAR MASALAH Masalah Aktif

Tanggal

1

Anemia Sedang

18-3-2019

2

Febrile Neutropenia

18-3-2019

3

Trombositopenia

18-3-2019

No

Masalah Pasif

Tangg al

VI.

INITIAL PLAN 1. Problem 1. Anemia Sedang Normositik Normokromik (8,5) Assessment : Anemia on CKD Perdarahan Initial Plan Dx

: Retikulosit, gambaran darah tepi, hitung jenis

Rx

: Tranfusi PRC 2 kolf, inj. Difenhidramin pro kemoterapi

Mx

: Darah rutin post transfusi, reaksi alergi

Ex

: Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya jika

darah 2 kantong selama HD, jika dimasukkan segra

akan dimasukkan

terdapat keluhan selama darah

lapor dokter/perawat

2. Problem 2. Febrile Neutropenia Ass Dx Rx

: Komplikasi (Infeksi, Sepsis) : GDT, HJ, Kultur Darah 2 tempat, Kultur Urin : Rawat ruang isolasi tekanan positif + Gunakan masker Infus Nacl 0,9% 20 tpm Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam Paracetamol 500mg/6jam po Ciprofloxacine 500 mg/12 jam Mx : TTV/jam, DR post Inj.Laucogen Ex : Pasien dalam kondisi rawan infeksi, dan memerlukan ruangan isolasi, keluarga dan pasien memakai masker dan mengurangi kunjungan untuk mencegah tertular infeksi 3. Problem 3. Trombositopenia Ass

Dx Rx

Mx Ex

: atasi kegawatan anemia : anemia perdarahan anemia aplastik : cek retikulosit, GDT, hitung jenis : Infus NaCl 0,9% 20 tetes/menit Transfusi TC 8 kolf inj dipenidramine I A premed : KU, Tanda Vital, Tanda-tanda perdarahan, reaksi transfusi : Menjelaskan akan dilakukan tambah darah, perlu monitoring tanda-tanda reaksi transfusi Menjelaskan rencana pemeriksaan