16-11 S

Comenzamos el ciclo de...

INFECCIONES POR GRAM POSITIVOS INFECCIONES POR S. AUREUS Se trata de un tema de una gran investigación actual. Tan actual, de hecho, que la clase está actualizada hasta el día anterior a impartirla. La información que se os va a desvelar, sobre la importancia creciente de este

patógeno

en

la

sociedad,

fue

repudiada

al

principio

por

los

profesionales más reconocidos en la materia, que finalmente no tuvieron más remedio que rendirse a la evidencia propuesta por nuestro gran doctor Gómez...señores, esta información ha dado la vuelta al mundo...-N...d...C...

•

Significación clínica

S. aureus es un patógeno que ha producido un gran impacto a lo largo de la historia, lo cual queda reflejado en los anales de la microbiología. Fue observado por vez primera en cultivos “pasteúricos” por Pasteur y Koch

...¿Sabías qué?... Pasteur era una entidad en el mundo de la microbiología, dentro del campo de la investigación en el laboratorio. Koch era una entidad pero en la clínica. Sentó la cátedra de microbiología. Ambos colaboraban juntos pero tuvieron un roce debido a un malentendido dialéctico.

Luego Ogston (1881) y Rosenbach (1884) lo tiñeron y aislaron. Es un patógeno de gran importancia hospitalaria. Según un estudio en HUVA, fue el tercer microbio más aislado en hemocultivos en 2005. Aunque su frecuencia ha disminuido en 2006 y 2007 (se trata de un coco con ciclos epidemiológicos, diferentes según año y hospital)

o

Problemática actual

Los mayores problemas en la actualidad son el patrón clínico especial y el aumento de resistencias antibióticas que conlleva un aumento en la mortalidad por este microorganismo. Además ha habido un aumento de la incidencia en las infecciones por S. aureus

•

Epidemiología

Se encuentra en estado de portador en nasofaringe: -

20-30% en personas sanas.

-

50-70% en médicos y enfermeras.

-

40% en ADVP

-

60% en diabéticos

-

75% en hemodiálisis

Al igual que el estreptococo predomina en niños, estafilococo afecta a todo el mundo, pero como se puede advertir, sobre todo a personas relacionadas con

instituciones

hospitalarias

(médicos,

enfermeras,

ADVP,

DM,

hemodiálisis)

•

Factores de riesgo

Un 65% de las infecciones son nosocomiales, ya que la mayoría de factores de riesgo se dan en pacientes hospitalizados. Pero un 35% de las infecciones se adquieren en la comunidad. Aquí antes el mayor factor de riesgo era el consumo de drogas por vía parenteral. Hoy es la diabetes, y también las enfermedades renales con hemodiálisis, el alcoholismo y portadores de prótesis/cuerpos extraños. Es importante preguntar al paciente por prótesis que puedan estar portando y también por accidentes que pudiesen sufrir en el pasado (ya que en

algunas fracturas quedan esquirlas de hueso que pueden hacer de cuerpo extraño a largo plazo) En mujeres, preguntar si son portadoras de DIU. También es importante saber si al paciente se le han realizado injertos. Cuando no hay foco evidente, pensar y buscar foco en sitios de bajo inóculo bacteriano; de estos el principal son las infecciones óseas. De entre el 65% nosocomial, el principal factor de riesgo son los catéteres intravenosos. Luego: enfermedad de base grave, larga estancia, UCI, Diabetes y uso previo de BLAE (ceftazidima).

•

Patogénesis

-

Enzimas: hialuronidasa, catalasa, lipasa.

-

Toxinas:

Exfoliatina--- SSS Exotoxina ---- TSS Enterotoxina– G-E. -

Adhesinas: slyme, glicocalix.

La patogénesis es muy similar a la del estreptococo. A destacar las adhesinas: el slyme, quizá el más importante factor patogénico.

•

Secuencia evolutiva

S. aureus vive colonizando las fosas nasales y piel. Para que penetre al organismo hace falta una rotura de las barreras defensivas o un cuerpo extraño que facilite. La secuencia es la siguiente: Se produce un trauma: rotura de membranas

celulitis

(aumenta la concentración de estafilococos) absceso

(si S.

aureus penetra a vasos) Bacteriemia

(si hay inmunodepresión) Sepsis,

incluso shock tóxico séptico. Complicaciones de sepsis: endocarditis, neumonías, meningitis.

•

Clínica

Fiebre + escalofríos - Sin foco claro - Foco en la comunidad

- Cutáneo: herida, erosión, lesión con solución de continuidad en el pie (aunque en diabéticos, más que en estafilococo pensar en Pseudomona)

- Foco hospitalario

Catéter

- Complicaciones: Endocarditis

10%.

Meningitis

6%

Neumonías

2%

•

Endocarditis infecciosa

o

Diagnóstico

Criterios de Durack:



Mayores:

-

Al menos dos hemocultivos positivos separados.

-

Que el microorganismo aislado sea típico de endocarditis: S.viridans, mitis, E.faecalis, S. aureus, S. epidermidis, etc.

-

Presencia de vegetaciones o abscesos perivalvulares.

 -

Menores:

Fiebre > 38ºC, Leucocitosis, PCR alta, VSG elevada.

-

Fenómenos vasculares: Embolismos periféricos, IP, Aneurismas, manchas de Janeway

-

Fenómenos

inmunológicos:

Glomerulonefritis,

nódulos

Osler

(embolias sépticas), manchas de Rot (en el ojo)

-

Signos

ecocárdicos

indirectos,

Hemocultivo

positivo

para

otros

microorganismos Sobre

todo

pensar

que:

fiebre

+

escalofríos

+

hematuria

(glomerulonefritis): endocarditis casi seguro A veces no se eleva la PCR ni la VSG De los criterios menores, los más importantes son los fenómenos vasculares e inmunológicos. Duele el riñón, diagnóstico diferencial con cólico nefrítico: -

En el cólico el paciente no para de moverse.

-

En la endocarditis el paciente no se mueve.

-

Definición de Probable EI:

Dos criterios mayores O un criterio mayor y dos menores. O cinco menores.

-

Definición de Posible EI: un criterio mayor y uno menor.

o

Clínica

A continuación la frecuencia en porcentajes de la semiología clínica según un estudio en HUVA •

Fiebre--

87%

•

Disnea y artromiálgias-- 47%

•

Síndrome general

•

Soplos sistólico y diastólico

•

Hepatoesplenomegalia-

16%

•

Embolismos cutáneos -

11%

-- 37% -- 71%

Como veis la clínica se basa en el trípode: fiebre, artromialgias, síndrome general. A pesar de ser endocarditis, no debemos esperar a que haya soplo para hacer el diagnóstico, ya que en el 30% de los pacientes no ocurre este signo. En este estudio los porcentajes de embolismos y de hepatoesplenomegalia son bajos, seguramente porque se hizo diagnóstico precoz.

o

Complicaciones

Seguidamente la frecuencia de las complicaciones ocurrida en ese mismo estudio •

Insuf. cardiaca---

•

Embolias pulmonares 13%

•

Embolias cutáneas

•

Fiebre persistente

8%

•

Cirugía

22%

•

Exitus

10%

o

-

27% 11%

Tipos de endocarditis

Endocarditis derecha (ADVP): manifestaciones pulmonares: tos, hemoptisis, etc. Mantenidas, con intersticio alterado.

Si

las

manifestaciones

son

de

estas

características,

sospechar

manifestaciones

embólicas,

endocarditis, sobre todo en ADVP.

-

Endocarditis

izquierda:

valvulopatía:

sobre todo en pacientes de edad. Ojo con los embolismos cerebrales. Anciano

con:

fiebre

facial.......¡cuidado! A veces la paresia es transitoria.

+

afasia/hemiparesia/parálisis

Sospechar endocarditis en general ante fiebre (incluso febrícula, ya que en pacientes añosos a veces la fiebre se oculta) + afectación de pares neurológicos. Debemos pensar en la posibilidad de endocarditis, cosa que no siempre se hace, ya que según el Dr. Gómez: “el pensamiento no lo pagan; no tienes ganas de pensar” A

continuación

un

cuadro

comparativo

entre

los

dos

tipos

de

endocarditis: Adictos (derechas)

No

adictos

(izquierdas) Jóvenes Síntomas Soplo Enfermedad de Base Insuficiencia

Si pulmonares 40% Tricuspídeo No No frecuente

No Embolismos periféricos 60% Izqdo Si Si frecuente

Cardiaca Afectación SNC Embolismos

No frecuente No frecuente

Frecuente Frecuente

periféricos Cirugía

No frecuente

Frecuente

Como puede comprobarse las endocarditis izquierdas son mucho más graves, por el mayor número de complicaciones.

•

Síndrome del shock tóxico

Criterios: -

Descamación piel manos y pies.

-

Hipotensión refractaria.

-

Fiebre > 38ºC.

-

Diarreas,

Mialgias,

Vómitos,

Faringitis,

alteraciones

leucopenia, plaquetopenia, Insuficiencia renal Shock tóxico por SA= síndrome de la piel escaldada.

sensorio,

Hay que valorar los tres pilares: el paciente pierde epidermis, por lo que: dolor tremendo + hipotensión + fiebre. Si se añaden diarreas, mialgias, faringitis, etc., confunde con estreptococo.

• o

Pronóstico

Factores pronóstico -

Enfermedad de base grave.

-

Situación de gravedad crítica inicial.

-

Presencia de complicaciones.

-

Resistencia a cloxacilina.

El pronóstico asienta en la resistencia bacteriana a cloxacilina. Ésta es el tratamiento de elección para SA sensible. Cuando SA es resistente, aumenta la mortalidad (la resistencia mata). Estudio realizado en HUVA sobre la diferencia de mortalidad entre SAMS y SAMR. - Bacteriemias por S. aureus (211 casos): Estudio prospectivo 2000-03. HUVA. Casos SAMS

129

SAMR

82

Mortalidad 16% 42,6%*

*p<,005

o

Bacteriemias por SAMS

En el SA sensible, los factores pronósticos van ligados a problemas metabólicos de la sepsis: -

Acidosis metabólica.

-

Coagulopatía de consumo.

-

Fallo renal.

-

Insuficiencia respiratoria

-

Tratamiento con Vancomicina: es un mal tratamiento (su poder bactericida contra SA es menor que cloxacilina).

o

Bacteriemias por SARM

A continuación un estudio prospectivo de seguimiento de 100 casos (20002004) con tratamiento empírico de elección de vancomicina Mortalidad: 40%

OR

Alteración estado Conciencia

4,83

Gravedad inicial crítica

5,49

Complicaciones

3,42

Tto. Empírico inadecuado

7,6

Entre los factores de mal pronóstico en estos casos, el profesor destaca la alteración de consciencia y el tratamiento empírico inadecuado (con el cual, la mortalidad aumenta x7) Analizaron dos grupos de antibióticos en teoría correctos: glucopéptidos (vancomicina) y linezolid: Glucop (69)

Linezolid (17)

32(46,9%)

2(11,8%)

7,7

Microbio

23(33,3%)

2(11,8%)

11,7

Estancia

49+-41,6

Complicaciones

72,5%

Exitus

OR

Persistencia del 29+-18,7

p<0,04

41,2%

0,75

Tratados con linezolid la mortalidad era menor, así como las complicaciones, a la vez que se erradicaba más al microorganismo. ¿Por qué esta inefectividad de vancomicina? Han comprobado que la CMI (concentración mínima inhibitoria) que posee SA respecto a vancomicina ha subido con el tiempo y sigue subiendo: cuando la CMI se duplicó, los pacientes se morían 6 veces más. Estudio de 414 episodios entre 1991-2005.

TTO. No aprop. Nº

CMI 1

246

38

CMI 1,5 CMI 2 90

Exitus OR 3,62

40 OR-6,39

Además, si estudiamos la significación clínica de linezolid: -

Oxazolidinona. No sensibilidad cruzada con betalactámicos.

-

Gran

actividad

antimicrobiana

frente

a

SAMS,

SAMR,

SEMR

(E=epidermidis) y SEVR (V=vancomicina). A pesar de que linezolid es bacteriostático y vancomicina bactericida. -

Buena concentración tisular en pulmón y hueso. Muy superior a vanco.

-

Inhibición síntesis proteica de toxinas en SAMR.

-

Buena actividad anti-slyme (mejor que los demás).

-

Comodidad uso oral y buena tolerancia.

•

Diagnóstico

La sospecha del diagnóstico se hace de acuerdo con la epidemiología y clínica. Sospecha de endocarditis: -

Fiebre bacteriémica.

-

Sin foco aclarado.

-

Metástasis sépticas.

Estudios microbiológicos (hemocultivos etc.) Otros estudios (Rx tórax, Eco abdomen, exploración cardiaca, TAC) Una vez que se demuestra la endocarditis, ha de hacerse un estudio de extensión, ya que SA focaliza en forma de abscesos (hepáticos, cerebrales) sobre todo en ADVP. Ecocardiografía: no aporta nada si se hace en la primera semana, por lo que se hace a partir de la segunda. Si se realiza una ecocardio transtorácica y da negativo (da el diagnóstico solo en el 60-65% de los casos) pero el

enfermo persiste con clínica, se realiza una transesofágica (diagnostica en más del 70%)

•

Resistencias

Porcentaje de cepas resistentes a nivel nacional y regional. España S. aureus MR S. epidermidis MR

Murcia

31% >80%

31,2% 82%

S. epidermidis VR

1%

Se describen disminución de sensibilidad de S. aureus y epidermidis a glicopéptidos en las infecciones crónicas de cuerpos extraños (a causa de los biofilms).

o

¿Cómo y por qué los pacientes se infectan con una cepa resistente?

La adquisición es nosocomial: Factores de riesgo: -

Catéteres intravenosos.

-

Cuerpos extraños (prótesis).

-

Enfermedad de base grave, Diabetes.

-

Estancia > 14 días.

-

Ingreso en UCI o Reanimación.

-

Uso previo BLAE (sobre todo ceftazidima)

Existe el SAMR de la comunidad: pequeños focos epidémicos asociados a DM. La infección comienza en una ulcerita en un dedo y en 24h “se come” el dedo (necrosis, fascitis necrotizante). La infección por una cepa de SAMR comunitario se asocia con el código genético de la persona. Son cepas en estudio, de origen americano, aunque ha habido algún caso en España. Otro asunto distinto son las úlceras en un pie diabético que al cabo del tiempo son colonizadas por SAMR (además en buena cantidad).

En resumen, que la infección por SAMR casi siempre se trata de una infección nosocomial asociada a cirugía, UCI, uso previo de ceftazidima, y cuerpos extraños. Estudio en HUVA Elemento Clínicos de sospecha diagnóstica de bacteriemia por SAMR:

–

Factores

Predisponentes

93%

(existen

factores

predisponentes en el 93% de pacientes con bacteriemia por SAMR): Catéter venoso 82% Uso previo AAE 79% (de ellos, betalactámicos 57%) -

Diabetes 45%

-

Cirugía y sonde vesical previas 40%

o

¿Qué significa que una cepa es resistente?

-

Resistencia

uniforme

a

todos

los

betalactámicos,

macrólidos,

fluorquinolonas. -

Aumento de resistencias frente a aminoglucósidos y rifampicina menor grado (el uso de aminoglucósidos genera resistencias).

-

En SAMR los antibióticos de elección por su buena actividad in vitro son vancomicina, teicoplanina, cotrimoxazol y linezolid.

...¿Sabías qué?... Existe sensibilidad del SAMR frente a clindamicina in vitro, ¡pero no así in vivo!

Unos Estafilos para los “A” de “Medicina A”: Paquico, Sobotta, Alex, Edu Gil, Caste Sneijder, Diego, Salva, Rajael ><, amén de los ya nombrados por otros motivos en anteriores capítulos.

sb