15_pregatirea Preoperatorie A Bolnavului Chirurgical

Cap. 15 PREGĂTIREA PREOPERATORIE A BOLNAVULUI CHIRURGICAL Pregătirea pentru operaţie a unui bolnav care urmează să sufere o intervenţie chirurgicală se realizează diferenţiat, în funcţie de terenul bolnavului (boala de bază şi tarele biologice asociate) şi de natura şi complexitatea operaţiei avută în vedere. Componentele pregătirii preoperatorii sunt pregătirea psihică, pregătirea biologică şi pregătirea chirurgicală. Pregătirea psihologică a bolnavului chirurgical Pregătirea psihologică are ca scop adaptarea bolnavului condiţii de viaţă din spital, precum şi la neajunsurile perioadei postoperatorii. Nu trebuie să uităm că pacientul care urmează să fie operat este tulburat de grija pentru gravitatea bolii sale şi de frica pentru intervenţia chirurgicală. Condiţiile de cazare diferă de la spital la spital; salonul trebuie să fie curat, izolat de zgomote, încălzit în jur de 20—22°C şi cu posibilităţi de aerisire perfectă (tehnica modernă foloseşte aerul condiţionat în ventilarea tuturor încăperilor din spital). Evident aceste deziderate sunt departe de a fi atinse în multe spitale. Ca urmare, condiţiile de cazare sunt de natură să producă frecvent nemulţumirea pacienţilor internaţi. În acest context câştigarea încrederii pacientului, menţinerea legăturii cu familia devin şi mai importante. Câştigarea încrederii pacientului se obţine prin adoptarea unei atitudini amabile şi prin explicarea diagnosticului şi a intervenţiei chirurgicale vizate. Pacientul are dreptul să cunoască numele şi calificarea profesională a tuturor persoanelor implicate în îngrijirea sa; ca urmare toate aceste persoane vor purta un ecuson cu numele şi calificarea profesională; studenţii au datoria să se prezinte şi să îşi precizeze calitatea de student. Vizitarea bolnavilor de către membrii familiei, rude sau prieteni trebuie să fie permisă în orice spital, dar trebuie organizată astfel incât ca să nu dăuneze desfăşurării programului medical sau menţinerii igienei spitalului. Bolnavul are nevoie de menţinerea relaţiei cu “cei din afară”, dar vizitarea sa poate fi făcută numai după un anumit program şi cu respectarea cu sticteţe a măsurilor de igienă (interzicerea vizitării pacientului de către grupuri mari de vizitatori, purtarea de către aceştia a unui halat peste îmbrăcămintea obişnuită etc.). Cel mai important aspect al pregătirii psihologice este câştigarea încrederii pacientului în eficacitatea operaţiei şi în vindecarea sa. Pacientului trebuie să i se explice natura bolii sale, în ce constă intervenţia chirurgicală şi ce consecinţe ulterioare are aceasta. În aceste explicaţii vor trebui folosiţi termeni adecvaţi nivelului de înţelegere al pacientului (având în vedere că cei mai mulţi pacienţi au cunoştinţe medicale şi de biologie reduse), evitând însă vulgarizarea explicaţiilor1. Chiar şi după explicaţii amănunţite şi date cu răbdare, pacientul poate fi în continuare anxios; se va administra de aceea şi medicaţie sedativă şi/sau anxiolitică. O situaţie dificilă este cea a pacienţilor neoplazici. Legat de comunicarea exactă sau inexactă a diagnosticului există mai multe atitudini: -ascunderea adevărului 1

Vor fi evitate explicaţii sumare şi neştiinţifice (de tipul “durerea e pe bază de nervi”).

1

-sinceritatea totală -sinceritatea parţială -sinceritatea optimistă. Ascunderea adevărului poate fi avută în discuţie în cazul bolnavilor extrem de anxioşi, la care chiar şi consilierea psihologică de specialitate ar da rezultate slabe. Cu toate acestea pacientul are dreptul la toate informaţiile legate despre starea sa şi despre tratamentul pe care îl urmează sau îl va urma. Ca urmare chiar şi în cazul acestor pacienţi este recomandabilă mai degrabă atitudinea sincerităţii optimiste. Sinceritatea totală constă în comunicarea exactă şi completă a diagnosticului şi stadiului bolii. Chiar şi acest caz se vor evita termenii “agresivi”, preferând cuvintele “mai blânde” (de exemplu se va folosi cuvântul tumoră în loc de cancer). Sinceritatea parţială constă în prezentarea diagnosticului, dar ascunzând pacientului gravitatea reală a acestuia (de exemplu o tumoră malignă prezentată ca o tumoră “cu potenţial de malignizare”). Este o atitudine cu care poate fi câsţigată încrederea bolnavilor foarte anxioşi. Sinceritatea optimistă constă în a explica pacientului diagnosticul şi stadiul afecţiunii, dar insistând asupra elementelor favorabile de prognostic şi pe posibilităţile terapeutice. Este extrem de importantă câştigarea încrederii acestor bolnavi, mai ales atunci când trebuie să le solicităm acordul pentru unele operaţii mutilante (de exemplu amputaţia rectală sau mastectomia radicală) sau pentru tratamente cu reacţii adverse importante (de exemplu radioterapia sau chimioterapia); bolnavul trebuie să accepte sacrificiul funcţional şi anatomic pe care îl implică tratamentul înţelegând că neajunsurile sau infirmităţile consecutive tratamentului sunt necesare pentru obţinerea vindecării. În ţarile civilizate congresele medicale de specialitate au şi secţiuni dedicate pacienţilor; acestea permit cunoaşterea problemelor pe care le intâmpină pacienţii cu aceleaşi grup de afecţiuni, împărtăşirea experienţei între pacienţi şi instruirea pacienţilor de către personalul medical specializat. Atunci când e posibil se poate recomanda pacientului afilierea la o asociaţie a bolnavilor cu boli similare (există de exemplu asociaţii a bolnavilor purtători de colostomie). Anxietatea poate lua şi forma “fobiei bolilor maligne”: pacient cu afecţiune benignă solicită insistent explicaţii cu privire la boala sa şi “garanţii” că nu e vorba de o boală malignă. În aceste cazuri e nevoie de multă răbadare din partea personalului medical pentru a înlătura temerile pacientului şi adeseori e nevoie şi de administrarea unui anxiolitic. În seara dinaintea intervenţie chirurgicale se recomandă administrarea unui anxiolotic şi a unui hipnotic pentru a combate anxietatea şi a asigura un somn cât mai odihnitor. Pregătirea biologică a bolnavului chirurgical Pregătirea biologică vizează tratamentul unor tare biologice care pot îngreuna desfăşurarea intervenţiei sau evoluţia postoperatorie. Cunoaşterea detaliată a bolii, a complicaţiilor acesteia şi a bolilor asociate ne permite aprecierea riscului operator şi anestezic al bolnavului şi adoptarea unei atitudini terapeutice corespunzătoare în funcţie de terenul biologic al pacientului.

2

În cazul pacienţilor cu stare biologică bună şi care urmează să aibă o operaţie de amploare mică sau mijlocie bilanţul preoperator va cuprinde: -câteva examinări de laborator (hemoleucograma, coagulograma, examenul sumar de urină, probele renale, glicemia) -electrocardiograma -radioscopia toracică -ecografia abdominală Aceste examinări au rolul de a descoperi o eventuală afecţiune asociată asimptomatică. Dacă acestea nu relevă o altă boală, aceşti bolnavi nu au nevoie de o pregătire specială. Bolnavii taraţi, cu evoluţie lungă a bolii (eventual cu complicaţii), cu tulburări ale constantelor biologice şi/sau cu tulburări metabolice, necesită o pregătire preoperatorie specială care trebuie să ţină seama de particularităţile procesului patologic, de dereglările produse de acesta în organism şi de toate bolile asociate. Examinările complementare preoperatorii vor fi adaptate fiecărui caz şi trebuie să contureze o imagine cât mai exactă a tuturor dereglărilor fiziopatologice pentru a se institui măsuri de corectare a acestora, pentru a se aprecia riscurile diferitelor modalităţi terapeutice şi pentru a se stabili strategia terapeutică2 cea mai potrivită. Pregătirea biologică are ca scop să aducă bolnavul într-o condiţie biologică cât mai bună, care să-i permită să suporte actul operator. Pregătirea bolnavilor anemici are ca scop corectarea acesteia. Este necesară cunoşterea gravităţii anemiei şi a cauzei acesteia. Din punctul de vedere al relaţiei dintre cauza anemiei şi boala chirurgicală anemia poate fi: -anemie acută, consecutivă unei boli chirurgicale3 -anemie cronică, consecutivă hemoragiilor mici şi repetate din cadrul unei boli chirurgicale4 (hemoragii simptomatice) -anemie cronică independentă de boala chirurgicală5 În cazul unei anemii acute produsa prin hemoragie (ulcer gastro-duodenal, varice esofagiene rupte, traumatism) se va urmări refacerea rapidă a cantităţii de sînge şi de eritrocite pierdute. În acest scop se va transfuza sînge integral (în cantitate apropiată cu cea pierdută) sau masă eritrocitară, ser fiziologic şi PPC (plasmă proaspătă congelată). La aceşti pacienţi se vor institui cât mai repede posibil măsuri de hemostază6; intervenţia chirurgicală poate fi însă necesară chiar pentru hemostază. Bolnavii cu anemie cronică produsă prin hemoragiile repetate ale bolii de bază (frecvent neoplazii) sunt nu numai anemici, ci şi hipoproteici. Atunci când intervenţia are carater de urgenţă7 se va face o transfuzie cu masă eritrocitară, ser fiziologic şi PPC. Atunci când operaţia este electivă (programată) corectarea anemiei se va face atât prin transfuzii, cât şi prin administrarea preparatelor medicamentoase cu fier; această pregătire 2

în care intră şi tratamentul chirurgical De exemplu anemia acută consecutivă unui traumatism sau unei hemoragii care complică evoluţia unui ulcer duodenal 4 De exemplu anemia cronică din cancerul gastric sau colic (în care hemoragiile mici, dar persistente anemiază în timp bolnavul) 5 Anemiile de diferite cauze care apar la un bolnav care are şi o afecţiune chirurgicală 6 De exemplu injectarea endoscopică de agenţi sclerozanţi sau ligatura elastică endoscopică (în cazul hemoragiei din varice esofagiene), injectarea endoscopică de alcool absolut (în cazul hemoragiei din capilarele ţesutului conjunctiv periulceros), ligatura, aplicarea unui pansament compresiv sau a unui garou (în cazul unui traumatism). 7 De exemplu pentru o complicaţie (hemoragie masivă, ocluzie intestinală, perforaţie tumorală cu peritonită) 3

3

nu trebuie să întârzie tratamentul chirurgical. Este însă o mare greşeală încercarea de a corecta o anemie căreia nu i s-a stabilit cauza8. În cazul bolnavilor cu anemii cronice independente de afecţiunea chirurgicală, anemia va fi corectată prin tratament medical specific cauzei care a produs-o; dacă pacienţul necesită o intervenţie chirurgicală de urgenţă, atunci se impune transfuzia de sânge. Pregătirea bolnavilor deshidrataţi se face prin administrarea parenterală a soluţiilor volemice: ser fiziologic, soluţie glucozată 5% sau 10%, soluţii macromoleculare (acestea din urmă obligatoriu în asociere cu ser fiziologic şi numai după recoltarea unei probe biologice pentru determinarea grupului sanguin)9. Deshidratarea este rareori singulară; de obicei aceşti bolnavi au variate tulburări ascociate: electrolitice, acidobazice, anemie etc. Corectarea acestora se face pe baza ionogramei, parametrilor acidobazici (Astrup), hemogramei şi constă în: -corectarea cauzei, atunci când este posibil -administrarea unor soluţii electrolitice Deshidratarea poate fi: -hipertonă (se produce prin aport insuficient de apă sau pierderi excesive de apă) Terapia constă în perfuzii cu soluţii de glucoză 5% sau soluţie Ringer sau soluţie de clorură de sodiu 0,45%. -izotonă (se produce prin pierderi de lichide şi sodiu: pierderi digestive, hemoragie, arsură, peritonită, faza poliurică a insuficienţei renale acute) Terapia urmăreşte refacerea spaţiilor lichidiene “contractate” (spaţiul interstiţial şi cel plasmatic) şi se face cu soluţie Ringer10 sau ser fiziologic. În funcţie de cauza determinantă poate fi necesară transfuzia de sânge sau plasmă, perfuzia cu dextran, albumină umană. -hipotonă (se produce prin deficit de sodiu: nefropatii cu pierdere de sodiu, insuficienţă corticosuprarenaliană, administrarea de diuretice – furosemid, rehidratare numai cu apă după pierderi izotone) Terapia urmăreşte corectarea deficitului de sodiu şi combaterea edemului cerebral asociat. Necesarul de sodiu (în mEq) se calculează după formula: Necesar de sodiu = (145 – Na actual) x 0,6 x G11; în practică se administrează jumătatea din doza calculată, după care se verifică ionograma.

8

O asemenea atitudine poate duce la întârzierea diagnosticului unei afecţiuni grave (de exemplu a unui cancer). Întrucât cancerul nu este o boală frecventă la tineri, medicul este tentat să pună o anemie (cauzată în realitate de hemoragiile simptomatice date de un cancer colic sau gastric) pe seama unui deficit alimentar de fier şi să recomande un tratament cu preparate de fier; aceasta întârzie diagnosticul şi – prin progresiunea bolii - poate duce le pierderea unui moment terapeutic mai favorabil. 9 Soluţiile macromoleculare (de exemplu dextranul) cresc presiunea coloid osmotică în spaţiul intravascular şi ca urmare apa este reţinută în acest spaţiu; este necesară însă asigurarea în paralel şi a aportului de apă (ser fiziologic, soluţie de glucoză) pentru a nu se produce deshidratarea spaţiului interstiţial. Întrucât dextranul interferează cu reacţia de determinare a grupului sanguin (produce pseudoaglutinare), este necesară determinarea acestuia înainte de începerea administrării dextranului. 10 Soluţia Ringer este “adevăratul ser fiziologic”, având o compoziţie mai apropiată de cea a plasmei: Na=145, Cl=105, Ca=6, K=4 (mEq/l) 11 145 este valoarea ideală a sodemiei, Na actual = valoarea relă a sodemiei, G = greutatea corporală (kg); 0,6 este proporţia apei intravasculare şi interstiţiale (60% din greutatea corporală).

4

Cele mai frecvente tulburări electrolitice sunt hiposodemia, hipopotasemia, hiperpotasemia. Hiposodemia poate fi: -prin deficit de sodiu (apare odată cu deshidratarea prin pierdere renală, digestivă etc.) Se perfuzează soluţii bogate în sodiu (vezi mai sus deshidratarea hipotonă) -prin diluţie (sodiul e “sechestrat” în spaţiul lichidian interstiţial – de exemplu în edeme) Se corectează prin reducerea apei administrate. -prin maldistribuţia ionilor de sodiu în spaţiile lichidiene (ionii de sodiu trec în celulă transmineralizare – se cundar ieşirii ionilor de potasiu – hipercatabolism). Pentru corectare e necesară combaterea cauzei generatoare a stării hipercatabolice. Hipopotasemia apare prin scăderea aportului de potasiu, creşterea eliminărilor (poliurii de diferite cauze, pierderi digestive – vărsături, diaree, hiperaldosteronism) sau ambele mecanisme. În sindromul Darrow (vărsăturile din stenoza pilorică) se pierde K+, H+, şi Cl-, apărând hipopotasemia cu alcaloză metabolică şi hipocloremie. Terapia hipopotasemiei se face prin adaos de KCl la tratamentul perfuzabil pornind de la valorile ionogramei şi monitorizând electrocardiograma; de obicei este necesară corectarea prealabilă sau în paralel a sodemiei. Hiperpotasemia apare în 3 situaţii: -stări hipercatabolice (arsuri, febră, şoc septic) -scăderea eliminării renale de potasiu (insuficienţă renală acută) -transfuzii masive cu sânge conservat Terapia hiperpotasemiei este mai dificilă decât a hipopotasemiei: sistarea aportului de potasiu, frenarea catabolismului, administrarea de soluţii glucozate cu adaos de insulină, calciu şi bicarbonat12 (insulina favorizează intrarea ionilor de potasiu în spaţiul intracelular), stimularea eliminării urinare de potasiu (manitol, furosemid). Cele mai importante tulburări ale echilibrului acido-bazic sunt acidoza metabolică, acidoza respiratorie, alcaloza metabolică, alcaloza respiratorie. Acidoza metabolică se produce prin supraproducţia de acizi (diabet zaharat, şoc), retenţia de acizi (insuficienţă renală acută), pieredrea de baze (ocluzie intestinală, fistulă intestinală) sau prin diluţie (administrarea de ser fiziologic în exces aduce un supraaport de clor). În afara combaterii cauzei, se folosesc pentru compensare soluţii alcaline: -bicarbonat de sodiu 8,4 g% (soluţia molară) -soluţia THAM (trihidroximetilaminometan) -soluţia Ringer Dozele se calculează în funcţie de valorile parametrilor acido-bazici. Alcaloza metabolică este un sindrom biochimic mai rar, dar mai grav şi mai dificil de corectat decât acidoza metabolică. Se produce prin pierderi digestive (vărsături abundente), diureză abundentă acidă. În toate alcalozele metabolice există şi grave tulburări ale metabolismului potasiului şi sodiului. Tratamentul cuprinde combaterea cauzei alcalozei şi şi administrarea de substanţe acidifiante; acestea din urmă sunt: -clorura de amoniu 1% (izotonă) -clorura de potasiu 7,85% (soluţia molară) -clorura de sodiu şi clorura de calciu -acetazolamida (creşte excreţia de bicarbonat) 12

Adaosul de bicarbonat este necesar pentru alcalinizare (la pH acid K+ iese din celulă)

5

-arginină hidroclorică (Arginină-Sorbitol) -diuretice economisitoare de K+, în cazul excesului de mineralocorticoizi -soluţie de acid clorhidrin 0,1 N Acidoza respiratorie se produce în situaţii diverse care afectează respiraţia (obstrucţii, restricţii, intoxicaţii cauze centrale) şi determină creşterea pCO2. Terapia constă în înlăturarea cauzei insuficienţei respiratorii; la nevoie intubaţie oro-traheală şi asistarea mecanică a ventilaţiei. Alcaloza respiratorie se produce prin hiperventilaţie (care duce la eliminarea excesivă a CO2). Corectarea tulburărilor de coagulare este obligatorie la bolnavii care urmează să fie trataţi chirurgical pentru a limita pierderea de sânge pe durata operaţiei. În pregătirea acestor bolnavi trebuie să se ţină seama de caracterul tulburării respective. Situaţia cea mai frecventă este cea a pacienţilor care urmează tratament anticoagulant cronic (trombostop, sintrom) sau antiagregant plachetar (acid acetilsalicilic, aspenter, clopidogrel etc.). La aceştia se întrerupe tratamentul cu anticoagulante şi antiagregante orale şi se instituie tratament cu heparină (sau heparine fracţionate); intervenţia chirurgicală se poate practica după 2-3 zile de tratament cu heparină – ultima doză de heparină se va administra cu 6 ore înainte de intervenţia chirurgicală (în cazul heparinelor fracţionate ultima doză se administrează cu 2 ore înaintea intervenţiei chirurgicale). Tratamentul anticoagulant se va relua în perioada postopratorie. Pentru diagnosticarea preoperatorie a altor tulburări de coagulare sunt necesare investigaţii de laborator specifice13. Ne putem afla în faţa unor tulburări de coagulare date de modificări plachetare, de o hemofilie, de hipoprotrombinemie, de lipsa formării fibrinogenului sau prin supradozarea unor medicamente cu acţiune anticoagulantă sau antiagregantă. În asemenea situaţii, se impune corectarea specifică a fiecărei cauze enumerate mai sus prin următoarele mijloace : - transfuzie de masă trombocitară în caz de trombopenii - administrarea i.v. a factorului plasmatic deficitar14. Administrarea acestor factori specifici este însă rareori posibilă (mai ales în cazul operaţiilor de urgenţă, neprogramate); ca urmare se va practica transfuzia de plasmă proaspătă congelată - sulfat de protamină în sângerările produse prin supradozaj de heparină Având în vedere pierderea sanguină (inevitabilă) din timpul operaţiei va trebui pregătită o rezervă de sânge izogrup-izoRh. Pregătirea bolnavilor cu afecţiuni pulmonare cuprinde: - cercetarea funcţiei respiratorii (capacitatea vitală şi VEMS) şi stabilirea tipului de insuficienţă respiratorie (restrictivă, obstructivă sau mixtă) - corectarea tuturor constantelor homeostazice şi a echilibrului acido-bazic - tonifierea miocardului (prin digitalizare, aport glucidic şi vitaminic) - oprirea sau diminuarea acceselor de tuse prin administrarea de antitusive sau expectorante - corectarea deficienţelor respiratorii prin administrarea de bronhodilatatoare 13

Timpul de sângerare, timpul de coagulare, timpul Howel, consumul de protrombină, timpul de generare al tromboplastinei, numărarea trombocitelor, fibrinogenemia, factorii de coagulare, trombelastograma etc. 14 protrombină, proconvertină, factor Stuart, convertină, globulină antihemofilică B, fracţiunea I Cohn, factor VIII, fibrinogen

6

Pregătirea pacienţilor cu afecţiuni cardiace vizează compensarea acestora. Dacă operaţia vizează o afecţiune cardiacă (repararea defectelor septale, valvulotomii, implantări de valve artificiale etc.) este necesară o explorare amănunţită a bolnavului şi o pregătire specială care se face în serviciile de chirurgie cardiovasculară. În asemenea situaţii, se are în vedere tonificarea miocardului, corectarea constantelor homeostazice, asanarea focarelor de infecţie şi asigurarea unei bune funcţionalităţi a aparatului respirator. În cazul în care intervenţia chirurgicală se execută pe un alt organ, la bolnavi cu o cardiopatie (cunoscută anterior sau descoperită în cursul internării), afecţiunea cardiacă poate fi compensată sau decompensată. La bolnavii cu afecţiuni cardiace compensate se va urmări menţinerea tonicităţii miocardului şi a ritmului cardiac prin administrarea medicaţiei specifice (cardiotonice, antiaritmice, coronarodilatatoare, hipotensoare) sub supravegherea cardiologului şi a medicului anesteziolog. La bolnavii cu insuficienţă cardiacă decompensată, pregătirea preoperatorie este de durată mai lungă şi urmăreşte aceleaşi obiective ca mai sus. Se va avea în vedere: -asigurarea unui regim de viaţă corespunzător (repaus prelungit, linişte fizică şi psihică) -regim alimentar echilibrat; în cazul hipertensiunii arteriale se va reduce aportul de sare -medicaţie cardiotonică, coronarodilatatoare, antiaritmică, hipotensoare, diuretică -asigurarea unei bune funcţionări a aparatului respirator Alegerea momentului operator este condiţionată de compensarea afecţiunii cardiace. De exemplu la un bolnav care a avut un infarct muiocardic şi se găseşte într-o fază compensată se recomandă efectuarea operaţie la cca 3 luni după accidentul cardiac (dacă nu necesită o intervenţie de urgenţă). Atunci când intervenţia chirurgicală reprezintă singura şansă de supravieţuire a bolnavului (hemoragii masive, peritonite, ocluzii intestinale, embolii arteriale etc) se urmăreşte îmbunătăţirea condiţiilor hemodinamice (transfuzii, reechilibrarea tensiunii arteriale) şi tratamentul cardiotonic şi vasoactiv (dopamină, dobutamină, nitroglicerină, adrenalină). Pregătirea bolnavilor digestivi presupune pe de o parte, reechilibrarea nutritivă şi hidroelectrolitică şi pe de altă parte pregătirea tubului digestiv. Reechilibrarea hidroelectrolitică şi nutritivă se adresează bolnavilor care au prezentat vărsături prelungite, tulburări de tranzit, sau se găsesc într-o stare de denutriţie avansată. Majoritatea acestor bolnavi sunt hipoproteici şi se va proceda ca şi în cazul bolnavilor denutriţi; în plus, se va ţine seama de compensarea tulburărilor electrolitice şi acido-bazice Pregătirea tubului digestiv comportă o serie de manevre preoperatorii în raport de regiunea pe care se operează şi de afecţiunea respectivă. Regulile generale ale pregătirii tubului digestiv sunt: -regim alimentar sărac în reziduuri celulozice (carne, ouă, brânză, unt, lapte, smântână, iaurt, dulciuri ; -clisme evacuatorii şi administrare de purgative cu 24—48 ore înainte de operaţie; aceasta ajută în perioada postoperatorie la reluarea mai uşoară a tranzitului digestiv şi reduce balonarea abdominală La bolnavii cu stenoză pilorică (benignă sau malignă) se practică golirea conţinutului gastric prin spălaturi cu glucoză hipertonă timp de câteva zile înaintea

7

intervenţiei chirurgicale. În acest fel se ating 2 obiective: evacuarea mecanică a conţinutului gastric şi reducerea componentei funcţionale a stenozei (edemul). La bolnavii care urmează să aibă o operaţie adresată colonului e necesară o pregătire specifică care vizează: -reducerea conţinutului colic (pregătirea “mecanică”) şi -reducerea septicităţii conţinutului colic Această pregătire este importantă pentru o evoluţie postoperatorie simplă, fără complicaţii. Operaţiile “pe colon nepregătit” pot impune efectuarea seriată (în mai multe intervenţii chirurgicale) a tratamentului chirurgical15. Evacuarea conţinutului colic se face prin: -clisme evacuatorii -administrarea unor laxative blânde: ulei de parafină, ulei de ricin -administrarea de laxative osmotice: macrogol (Fortrans, Forlax), polietilenglicol (Colyte), manitol, sulfat de magneziu (sare Epsom) Alegerea modalităţii de pregătire “mecanică” trebuie să ţină seama de particularităţile afecţiunii colice şi de starea generală a pacientului. Laxativele osmotice cresc presiunea coloid-osmotică în lumenul digestiv şi atrag aici apa; în acest fel se asigură o pregătire rapidă şi eficientă a colonului. Trebuie să ţinem seama de riscul deshidratării şi să asigurăm un aport suplimentar de apă (oral sau parenteral). Această pregătire nu e indicată la pacienţii cu stenoze colice (de exemplu în cancerele colonului descendent sau sigmoid) întrucât pot precipita (în contextul anatomic al stenozei) apariţia unei ocluzii intestinale; la aceşti pacienţi este de preferat o pregătire mai blândă, cu laxative uleioase. Acestea din urmă cresc volumul scaunului şi prin aceasta stimulează peristaltica şi evacuarea conţinutului colic. Pregătirea cu laxative uleioase are o eficienţă redusă şi necesită o perioadă mai lungă de timp (de la 4-5 la 7-8 zile) Pentru reducerea florei bacteriene naturale a colonului se folosesc antibiotice cu absorbţie redusă (cu acţiune locală) active împotriva germenilor Gram-pozitivi, Gramnegativi şi anaerobi. Astfel de antibiotice sunt rifaximina (Normix), neomicina sau asocierea metronidazol – eritromicină; cu rezultate mai slabe se pot folosi unele sulfamide neresorbabile (de ex. ftalisulfatiazol). Pregătirea bolnavilor cu afecţiuni hepatice este de mare importanţă înaintea actului operator. Ficatul este un organ esenţial în menţinerea homeostaziei organismului. Alterarea funcţiei sale produce diferite grade de insuficienţă hepatică care impun luarea unor măsuri de protecţie şi prevenire a deficitului hepatic ce poate să se manifeste postoperator. Pregătirea preoperatorie a bolnavului cu deficit al funcţiei hepatice va urmări : -creşterea rezervei necesare de glicogen a ficatului prin perfuzii glucoza tamponată cu insulină (o unitate de insulină la 2 g glucoza) -stimularea activităţii hepatocitelor cu “inductori enzimatici” (de ex. fenobarbital) -tratamentul hepatotrofic: aminoacizi esenţiali, vitamine -completarea necesarului de proteine (albumină umană, transfuzii de sînge sau plasmă, perfuzia unor hidrolizate proteice sau a unor acizi aminaţi esenţiali)

15

de exemplu la un bolnav operat de urgenţă pentru o ocluzie intestinală printr-un cancer sigmoidian colonul “nepregătit” (plin cu materii fecale hiperseptice) se va face într-un prim timp operator o derivaţie externă (colostomie) şi abia într-un al doilea timp rezecţia colică şi refacerea continuităţii digestive.

8

-asigurarea unei raţii calorice de 2 500—3 000 calorii/zi printr-un regim alimentar bogat în hidraţi de carbon şi proteine şi sărac în lipide, care să nu conţină substanţe toxice pentru celula hepatică; în cazul existenţei ascitei trebuie redusă ingestia de sare Pregătirea bolnavilor renali obligă la cunoaşterea capacităţii funcţionale renale. În acest scop se va cerceta funcţia renală prin probe funcţionale renale (clearance la uree şi creatinină, urografie, nefrogramă izotopică etc.) şi prin dozarea constantelor biologice ale organismului care sunt sub dependenţa rinichiului (uree, acid uric, creatinină, ionogramă, rezerva alcalină). Ne putem afla în faţa unui bolnav cu insuficienţă renală acută sau insuficienţă renală cronică care va trebui să suporte o intervenţie pe un alt organ sau la nivelul aparatului urinar. În cazul bolnvilor cu insuficienţă renală cronică pregătirea va consta în: -hidratare cu perfuzii de glucoză şi soluţii electrolitice până la obţinerea unei diureze de 1 000—1 500 ml/zi -tratament diuretic -hemodializă, dacă este cazul -nefrostomie percutană (dacă insuficienţa renală se datorează unei nefropatii obstructive) Dacă e necesară antibioticoterapia, se vor evita antibioticele nefrotoxice şi se va reduce doza acestora (în cazul antibioticelor cu eliminare urinară). La bolnavii cu insuficienţă renală acută pregătirea preoperatorie cuprinde: -reechilibrarea hidroeleotrolitică -“forţarea diurezei” (prin administrarea de diuretice) -hemodializa Pregătirea bolnavilor obezi trebuie să ţină seama de tulburările metabolice, cardiovasculare şi respiratorii asociate. În plus aceşti pacienţi au un risc mai mare de a dezvolta unele complicaţii postoperatorii (de exemplu tromboza venosă profundă a membrelor inferioare). Pregătirea pentru operaţie este lungă şi se bazează pe respectarea unui regim alimentar hipocaloric şi exerciţii fizice (inclusv “gimnastică” respiratorie). În pregătirea preoperatorie a bolnavilor diabetici ne putem afla în una din următoarele situaţii: diabet compensat sau diabet decompensat. Bolnavii cu diabet zaharat compensat vor fi supuşi unui regim alimentar echilibrat calitativ şi cantitativ (150-180 g hidraţi decarbon/zi), la care se va asocia insulina sau sulfamide hipoglicemiante. În cazul diabeticilor decompensaţi, cu denutriţie avansată sau ceto-acidoză, pregătirea lor va fi mai intensă şi de durată mai lungă. Se va administra insulină şi se vor corecta dezechilibrele hidroelectrolitice. În cazul în care e necesară o intervenţie de urgenţă se va institui o perfuzie cu glucoză şi insulină, se va face o intervenţie minimă (cât mai puţin şocantă) şi se va reechilibra bolnavul postoperator. În cazul bolnavilor cu neoplasme (mamar, uterin, rectal) tratamentul chirurgical poate fi precedat de diferite tratamente preoperatorii (neoadjuvante), cum sunt radioterapia sau chimioterapia. Acestea sunt stabilite în colaborare cu medicul oncolog în funcţie de tipul şi stadiul tumorii. Fiind tratamente cu reacţii adverse importante este obligatoriu ca înainte de începerea lor să fie confirmată malignitatea (de aici decurge necesitatea biopsiei şi a examenului histo-patologic prealabile).

9

Pregătirea chirurgicală Pregătirea chirurgicală a bolnavului constă în câteva măsuri menite să asigure desfăşurarea actului chirurgical în condiţii optime şi vizează igiena bolnavului, pregătirea aparatului sau organului pe care se intervine, precum şi efectuarea unor tratamente preoperatorii. Igiena bolnavului trebuie avută în vedere încă de la venirea în spital. în acest scop, bolnavul va trebui să facă o baie obligatorie, la internare, sau dacă urgenţa cazului nu permite, va trebui spălat cel puţin pe porţiunea care va fi operată. Înainte de operaţie bolnavul va fi ras pe regiunea pe care se va interveni şi în zonele învecinate; raderea părului cu o seară înainte nu e recomandabilă deoarece se pot produce leziuni cutanate (care se pot infecta până a doua zi). Clisma preoperatorie a intrat în tradiţia pregătirii preoperatorii. Se obişnuieşte ca în seara dinaintea operaţiei bolnavul să fie clismat. În cazul operaţiilor extraabdominale de mică amploare se poate renunţa la clisma evacuatorie; ea este însă obligatorie în intervenţiile pe tubul digestiv. Pregătirea aparatului sau organului pe care se intervine se face specific pentru fiecare în parte. Ea vizează mai ales organele cavitare şi mai puţin pe cele parenchimatoase: -în cazul intervenţiilor pe aparatul respirator bolnavul va fi aspirat de secreţiile bronşice şi se va urmări diminuarea lor medicamentoasă. Intubaţia bolnavului se va face cu o sondă specială (Carlins) prevăzută cu 2 braţe (cîte unul pentru fiecare bronhie), care permite ventilarea selectivă a unui singur plămân. -bolnavul cu o afecţiune digestivă va fi pregătit în raport de segmentul pe care se intervine. Astfel, în intervenţiile pe esofag, pentru faptul că ele deschid toracele, se va avea în vedere o bună aseptizare preoperatorie a arborelui respirator şi asigurarea unei ventilaţii eficiente. În cazul intervenţiilor pe stomac, dacă acesta îşi goleşte conţinutul este suficient ca bolnavul să nu mănînce în seara dinaintea operaţiei şi în dimineaţa respectivă. Dacă golirea spontană a stomacului se face greu sau deloc, aşa cum se întîmplă în stenozele pilorice, se va face o spălătură gastrică cu soluţie de bicarbonat de sodiu în seara dinaintea intervenţiei, iar bolnavul nu va mai ingera nimic. În caz de perforaţii digestive sau ocluzii intestinale se va proceda la aspiraţia conţinutului gastric pe o sondă Einhorn înainte şi în timpul intervenţiei. Pregătirea colonului şi rectului va urmări evacuarea conţinutului lor şi aseptizarea acestor segmente. Golirea se va începe cu 4-5 zile înainte prin administrarea de purgative uşoare care să nu producă desidratare (ulei de parafină, ulei de ricin) şi prin clisme evacuatorii. Alternativa mai rapidă şi mai eficientă este administrarea unor laxative osmotice. În tot acest timp bolnavul va primi un regim alimentar sărac în reziduuri celulozice, dar care să-i asigure necesarul de proteine şi calorii (carne, ouă, lapte, brînză, unt etc). Aseptizarea regiunii se va face prin administrarea de antibiotice sau sulfamide, cu acţiune asupra florei intestinale aşa cum s-a arătat mai sus. -în intervenţii ginecologice se va urmări aseptizarea cavităţii vaginale prin lavaj cu soluţii antiseptice (betadină) sau prin utilizarea ovulelor cu betadină; tratamentul medicamentos

10

al colpitelor micotice sau trichomoniazice (atunci când ele există) este de asemenea necesar. Efectuarea unor tratamente preoperatorii are în vedere o serie de obiective care să prevină complicaţiile postoperatorii şi să permită ca actul chirurgical să fie făcut în condiţii cât mai bune. Astfel, trebuie asanate focarele infecţioase cu diferite localizări care ar putea deveni sursa de răspândire a infecţiei în tot organismul. Nu se va interveni pentru o altă afecţiune la bolnavii care prezintă flegmoane, abcese, limfangite etc. până când acestea nu sunt complet vindecate. Pielea regiunii pe care se operează va trebui să nu prezinte nici o urmă de infecţie. Micile zone iritate, punctele de foliculită, acneele, eczema, intertrigo etc. din apropierea plăgii operatorii sunt surse de infecţie postoperatorie; operaţia va fi amânată pînă la completa vindecare a tegumentelor.

11