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02SR02688201957517

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIAL DE TRABAJO INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES DIRECCIÓN GENERAL DE AFILIACIÓN Y PRESTACIONES DE DINERO

FECHA DE ELABORACIÓN

CERTIFICADO DE INCAPACIDAD TEMPORAL

22/03/19

N°:

1850119002688

CENTRO ASISTENCIAL:

CONSULTA O SERVICIO:

CÓDIGO:

JOSE GREGORIO HERNANDEZ-ACARIGUA (PORTUGUESA)

MEDICINA INTERNA

13

NÚMERO DEL EMPLEADOR(A):

APELLIDOS Y NOMBRES DEL (DE LA) ASEGURADO(A):

C.I. N°:

D14130021

YDUIWN RAMON RIERA GARCIA

V

NACIMIENTO:

GÉNERO:

15/01/81

MASCULINO

501 15.868.736

E

NÚMERO TELEFÓNICO DEL ASEGURADO(A): HABITACIÓN

OFICINA

MÓVIL

() -1

CORREO EMPLEADO:

CORREO JEFE INMEDIATO:

CORREO DEL EMPLEADOR:

[email protected]

[email protected]

[email protected]

(426) 635-4555

INCAPACIDAD POR:

CONCEPTO:

AMBULATORIA

1

3

7

HOSPITALIZACIÓN

2

4

8

E

M

PERIODO DE: INCAPACIDAD

A

POST-NATAL

PRE-NATAL

DESDE

HASTA

NUMERO DE DÍAS

21/03/19

30/03/19

10

DEBE VOLVER:

DEBE REINTEGRARSE AL TRABAJO:

NO

31/03/19

SI

DIAGNOSTICO EN LETRAS:

ATENCIÓN: PRIMERA

FEMENINO

COMIENZO REPOSO

21/03/19

SUCESIVA

2DA

3RA

CÓDIGO DIAGNÓSTICO:

BRONQUITIS AGUDA

O MÁS

J20

CONVALIDADO

VER ARTICULOS 9,10,12,35,44 (LEY DEL SEGURO SOCIAL)

OBSERVACIONES:

MÉDICO RESPONSABLE:

DIRECTOR(A) DEL CENTRO ASISTENCIAL: (EN CASO DE INCAPACIDAD MAYOR A 21 DÍAS POR ENFERMEDAD O ACCIDENTE):

GUTIERREZ PADILLA OCTALYS

viernes, 22 de marzo de 2019

CÉDULA DE IDENTIDAD N°

N° REGISTRO MPPS

10.136.565

51352

CÉDULA DE IDENTIDAD N°

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