127

Formulir IV

SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

:

NIP

:

Jabatan saat ini

:

Unit Kerja

:

Instansi

:

dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan/atau berat dalam kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir, serta tidak sedang menjalani hukuman disiplin dan/atau tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama sebagai .................................................... Provinsi Sumatera Selatan.

Palembang, Mengetahui, Atasan Langsung

Maret 2019

Yang membuat pernyataan, Materai Rp 6.000

.............................................

.............................................