126206554-snnt-docx.docx

LAPORAN KASUS

STRUMA NODOSA NON TOKSIK Disusun untuk Memenuhi Sebagian Sebagian Syarat Dalam Mengikuti Ujian Profesi Kedokteran Bagian Ilmu Bedah RSU Kardinah Tegal

Pembimbing : dr. Irawan, Sp.B Disusun oleh : Rahmawati Febrianingsih 06711118

SMF ILMU BEDAH RSU KARDINAH TEGAL FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA YOGYAKARTA 2010

Lembar Pengesahan LAPORAN KASUS STRUMA NODOSA NON TOKSIK

Oleh :

Rahmawati Febrianingsih

06711118

Telah dipresentasikan tanggal : 07 oktober 2010

Dokter Pembimbing

Koordinator Kepaniteraan Klinik RSU Kardinah-Tegal

dr. Irawan, Sp.B

dr. Erna Khaeriyah

2

UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA FAKULTAS KEDOKTERAN

DEPARTEMEN ILMU BEDAH STATUS PASIEN

Nama Dokter Muda NIM Tanggal Presentasi Rumah Sakit Gelombang Periode

Rahmawati Febrianingsih 06711118 07 Oktober 2010 RSU Kardinah Tegal 20 Des 2011-12 Feb 2010

Tanda Tangan

I. IDENTITAS PASIEN Nama

:

Ny. M

Umur

:

53 tahun

Jenis Kelamin

:

Perempuan

Alamat

:

Randu Gunting,Tegal

Pekerjaan

:

Pengangguran

Agama

:

Islam

Masuk RS

:

02 Januari 2010

No.RM

:

544207

Tanggal Diperiksa

:

03 Januari 2010

Bangsal

:

Lavender / D6

II. ANAMNESIS (AUTOANAMNESIS) 1. Keluhan utama

: Benjolan pada leher

2. Keluhan tambahan

:-

3. Riwayat Penyakit Sekarang

:

Benjolan pada leher sejak sejak 3 bulan yang lalu. Awalnya benjolan kecil sebesar kelereng kemudian semakin lama membesar seukuran telur ayam kampung. Benjolan tidak terasa nyeri, tidak berwarna kemerahan, tidak mengganggu saat bernapas, atau menelan. Saat ini selama keluhan muncul, 3

tidak ada gangguan pada suara, tidak menjadi serak atau volume suara menjadi lebih kecil. Warna benjolan sama dengan warna kulit di sekitarnya. OS tidak merasa ada benjolan lain di sekitar lehernya. Saat ini selama keluhan muncul, tidak ada riwayat sering demam di malam hari, batuk lama, jantung sering berdebar-debar, mata melotot, sulit tidur, sensitif terhadap suhu dingin, berkeringat banyak, nafsu makan menurun dan penurunan berat badan yang drastis. OS tidak pernah mengalami nyeri leher bagian depan bawah disertai demam. OS datang karena merasa tidak nyaman dan pasien tidak ingin benjolan di lehernya menjadi semakin besar.

4. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) Penderita tidak pernah menggunaan obat “tirotoksin” Penderita tidak pernah menderita tekanan darah tenggi dan kencing manis Penderita tidak pernah menderita batuk lama Penderita tidak pernah mengalami benturan/trauma pada bagian leher

5. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) Tidak ada anggota keluarga penderita yang mengalami keluhan yang sama. Tidak ada anggota keluarga penderita yang mengalami batuk lama maupun sedang menjalani pengobatan rutin yang lama. Tidak ada anggota keluarga penderita meninggal akibat penyakit yang memiliki keluhan sama.

6. Lingkungan dan kebiasaan Tidak ada masyarakat sekitar tempat tinggal penderita mengalami keluhan yang sama. 4

penderia mengaku tidak memiliki tetangga yang mengalami batuk lama maupun sedang menjalani pengobatan paru-paru. penderita tidak tinggal di daerah pegunungan. penderita mengaku jarang mengkonsumsi kubis Sehari-hari untuk memasak, penderia menggunakan garam berbentuk kotak yang kurang diketahui berapa besar kandungan yodiumnya. Nafsu makan penderita baik BB penderita tidak turun secara drastis

III. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 03 Januari 2011 pada pukul 07.00 WIB Keadaan Umum : Baik Kesadaran

: Compos mentis

Vital Sign

: Tekanan Darah

: 110/80 mmHg

Nadi

: 80 kali/menit

Respirasi

: 20 kali/menit

Suhu

: 36 2 C (aksial)

BB : 72 kg, TB: 160 cm, IMT

: 28,13 BB lebih

Keadaan gizi : lebih A. STATUS GENERALIS -

Kulit

: warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis, turgor cukup

-

Kepala : simetris, mesochepal, distribusi rambut merata

-

Wajah

: simetris, tidak ada jejas dan bekas luka.

-

Mata

: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor 3 mm, refleks cahaya (+/+) normal, eksoftalmus (-). Morbus Sign (-), Stellwag Sign (-), Von Graefe Sign (-), Joffroy Sign (-), Rossenbach Sign (-)

-

Hidung : deviasi septum (-), discharge (-) 5

-

Mulut

: bibir tidak kering, lidah tidak kotor,mukosa pucat (-)

-

Telinga : simetris, serumen kanan kiri (+), tidak ada kelainan bentuk Pemeriksaan Leher ( Status Lokalis)

Thorax Jantung  Inspeksi

: Simetris, ictus cordis tidak tampak

 Palpasi

: Ictus cordis tidak kuat angkat

 Perkusi

: Batas kiri atas

: SIC II LPS sinistra

Batas kanan atas

: SIC II LPS dextra

Batas kiri bawah

: SIC V LMC sinistra

Batas kanan bawah : SIC IV LPS dextra  Auskultasi : S1 S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-) Paru  Inspeksi

: Dinding dada simetris, statis, dinamis Retraksi (-), ketinggalan gerak (-)

 Palpasi

: simetris, vokal fremitus kanan=kiri, ketinggalan gerak (-)

 Perkusi

: Sonor kedua lapang paru

 Auskultasi : suara dasar : vesikuler +/+ suara tambahan : rh (-/-)/, wh ( -/-) Abdomen 

Inspeksi

: Perut tidak membuncit, venektasi (-), sikatrik (-)

 Auskultasi : Bising usus (+) normal  Palpasi

: Nyeri tekan (-), hepar dan lien 6

tidak teraba, tidak teraba massa, ballotement tidak ada, buli-buli tidak teraba .  Perkusi Urogenitale

: Timpani diseluruh lapangan abdomen

:

Massa (-) Extremitas

:

Tidak ada gangguan gerak, kekuatan otot normal, tidak ada deformitas.

B. STATUS LOKALIS Regio Colli Anterior

-

Inspeksi : Tampak satu benjolan di colli anterior sebesar telur ayam kampung, bentuk bulat, diameter ± 4 cm, benjolan ikut bergerak saat menelan. Warna benjolan sama dengan warna kulit sekitarnya.

-

Palpasi

: Teraba satu benjolan di colli anterior sebesar telur ayam kampung, bentuk bulat (nodul), nodul soliter, batas jelas, melekat pada dasarnya dan tidak melekat pada kulit superior, konsistensi

kenyal,

permukaan rata tidak

berbenjol-benjol, tidak keras, nyeri tekan (-), benjolan ikut bergerak saat menelan, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening disekitar benjolan, leher dan ketiak, suhu area benjolan sama dengan suhu kulit di sekitar. -

Auskultasi : Bising tyroid (-)

7

RESUME Anamnesa Wanita usia 52 tahun datang ke RS dengan keluhan benjolan pada leher depan yang muncul sejak 3 bulan yang lalu. Awalnya benjolan berukuran seperti kelereng namun kini membesar seperti ayam kampung. Merasa tidak nyaman dengan adanya benjolan di lehernya dan tidak ingin benjolan di lehernya semakin membesar. Kebiasaan makan tidak menggunakan garam beriodium Dari hasil pemeriksaan fisik, status generalis dalam batas normal kecuali pada status lokalis. Pada Regio Colli Anterior terdapat benjolan dengan diameter ± 4 cm, berbentuk nodul soliter, berbatas tegas, melekat pada dasarnya, ikut bergerak ketika menelan. Memiliki konsistensi kenyal, permukaan rata. Dan tidak terdengar adanya bising tiroid, tidak nyeri.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Darah lengkap (Tanggal 03/01-2011) AL : 5870 /ul, Hb: 10,1 g/dl,MCV 69,2 fl. MCH 19,9 pg ↓. MCHC 28,8g/dl ↓. Ht: 35,1 %, At: 275.000/ul. LED 1: 27mm/jam, LED 2: 60mm/jam. CT: 5’00. BT: 2’30”. 2. Gula Darah Sewaktu (Tanggal 03/01-2011) 114 mg/dl 3. Imunologis (Tanggal 03/01-2011) HBsAg -/negative 4. EKG/Elektrokardiograf (Tanggal 03/01-2011) Kesan: HVT 5. Rontgen (Tanggal 03/01-2011) Corakan paru (-), CTR > 0,5. Kesan : Kardiomegali

8

V. DAFTAR ABNORMALITAS 1. Benjolan di leher 3 bulan semakin membesar 2. Kebiasaan makan tidak menggunakan garam beriodium 3. Regio Colli Anterior terdapat benjolan dengan diameter ± 4 cm, 4. Bentuk nodul soliter, Berbatas tegas, Melekat pada dasarnya, 5. Ikut bergerak ketika menelan. 6. konsistensi kenyal, permukaan rata. 7. Anemia normositik hipokromik 8. Kardiomegali

VI. DAFTAR MASALAH AKTIF 1. Struma 2. Anemia normositik hipokromik

VII. DAFTAR MASALAH PASIF Kardiomegali, HVT

9

VIII. DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING a. Diagnosis : Struma nodusa non toksik b. Diagnosis Banding: -

Struma Nodosa Non Toksik,

-

Suspek Struma Nodosa Toksik ,

-

Karsinoma Thyroid,

-

Tiroiditis

IX. RENCANA 1. Problem I : benjolan di leher / struma Assesment: -

Struma Nodosa Non Toksik,

-

Suspek Struma Nodosa Toksik ,

-

Karsinoma Thyroid,

-

Tiroiditis

Innitial planning Diagnosis: Lab darah rutin, Tes Fungsi Tyroid (T3-T4, TSH), Tumor Marker (Tiroglobulin), Lab PA-biopsi (tunggu hasil PA) Treatment: Operatif: Tiroidektomi Medikamentosa Post Operasi 

Antibiotik



Analgetik: Asam Mefenamat

Monitoring: Keadaan umum, vital sign, persiapan operasi, post operasi (KU, Vital sign, Hb post operasi, st.lokalis) Edukasi: -

Penjelasan tindakan yang akan dilakukan, tujuan, manfaat, kemungkinan yang terjadi. 10

-

Penjelasan persiapan sebelum operasi (puasa, ganti baju operasi, )

-

Bekas luka operasi jangan terkena air dulu, jangan di buka sebelum 3 hari

-

Mobilisasi gerakan leher perlahan

Diet: -

Tidak ada pantangan makanan, banyak makan telur, susu

2. Problem II : anemia mikrositik hipokromik Assesment: Defiseinsi zat besi Et causa problem I Innitial planning Diagnosis: Treatment: penambah zat besi Monitoring:Hb pre dan post operasi Edukasi: -

Penjelasan pentingnya kadar zat besi dalam darah kaitannya dengan Hb.

-

Penjelasan makanan yang banyak mengandung zat besi

Diet: Tidak ada pantangan makanan, makan sayuran yang berwarna hijau mengandung zat besi.

X. PROGNOSIS Ad Vitam

: Bonam

Ad Sanam

: Bonam

Ad Functionam

: Bonam

Ad Cosmeticam

: Bonam

11

PEMBAHASAN

Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan informasi: -

OS perempuan, umur 52 tahun, dengan pekerjaan sebagai guru.

-

Tumor di colli anterior dextra muncul sejak setengah bulan yang lalu pada awalnya seukuran kelereng.

-

Benjolan tidak dirasa sakit, tidak mengganggu pernafasan, warna benjolan sama dengan warna kulit sekitar.

-

Ukuran tumor di leher dirasakan pasien semakin membesar. -

OS tidak merasa cepat lelah.

-

OS tidak merasa berdebar-debar tanpa sebab pasti.

-

OS tidak merasa ukuran mata menjadi lebih besar dan badan terasa lebih panas dibandingkan suhu lingkungan sekitar.

-

OS tidak merasa mudah lelah saat bekerja

-

OS tidak merasa mengeluarkan keringat yang berlebihan dalam melakukan aktivitas ringan.

-

OS tidak merasa tangannya gemetar dan basah tanpa sebab pasti.

-

Tidak ada anggota keluarga dan masyarakat sekitar yang mengalami keluhan yang sama.

-

OS jarang makan kubis dan untuk memasak sehari-hari pasien menggunakan garam berbentuk kotak yang kurang diketahui berapa besar kandungan yodiumnya.

-

Pada Regio Colli Anterior terdapat satu benjolan dengan diameter ± 4 cm, berbentuk bulat (nodul), nodul soliter, berbatas tegas, melekat pada dasarnya, ikut bergerak ketika menelan, memiliki konsistensi kenyal, permukaan rata dan tidak terdengar adanya bising tiroid. Sebelum didapatkan hasil pemeriksaan penunjang, diagnosis banding tumor leher pada pasien adalah et causa struma nodusa non toksik, suspect struma nodosa toksik, suspect carcinoma thyroid atau suspect tiroiditis. Diagnosis kerja 12

pada pasien ini adalah tumor leher et causa suspect struma nodosa non toksik. Diagnosis kerja tersebut didapatkan berdasarkan gejala dan tanda yang ditemukan dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik pada pasien. Penatalaksanaan pada pasien ini adalah dapat dengan tindakan operatif yaitu tiroidektomi .Prognosis pada pasien ini dubia ad bonam.

(Atlas of human anatomi, Netter. 2006

Kelenjar tyroid terletak dibagian bawah leher, antara fascia koli media dan fascia prevertebralis. Di dalam ruang yang sama terletak trakhea, esofagus, pembuluh darah besar dan syaraf. Kelenjar tyroid melekat pada trakhea sambil melingkarinya dua pertiga sampai tiga perempat lingkaran. Keempat kelenjar paratyroid umumnya terletak pada permukaan belakang kelenjar tyroid (De Jong & Syamsuhidayat, 1998).

13

Tyroid terdiri atas dua lobus yang dihubungkan oleh istmus dan menutup cincin trakhea 2 dan 3. Kapsul fibrosa menggantungkan kelenjar ini pada fasia pretrakhea sehingga pada setiap gerakan menelan selalu diikuti dengan terangkatnya kelenjar kearah kranial. Sifat ini digunakan dalam klinik untuk menentukan apakah suatu bentukan di leher berhubungan dengan kelenjar tyroid atau tidak. Vaskularisasi kelenjar tyroid berasal dari a. Tiroidea Superior (cabang dari a. Karotis Eksterna) dan a. Tyroidea Inferior (cabang a. Subklavia). Setiap folikel lymfoid diselubungi oleh jala-jala kapiler, dan jala-jala limfatik, sedangkan sistem venanya berasal dari pleksus perifolikular. Nodus Lymfatikus tyroid berhubungan secara bebas dengan pleksus trakhealis yang kemudian ke arah nodus prelaring yang tepat di atas istmus, dan ke nl. Pretrakhealis dan nl. Paratrakhealis, sebagian lagi bermuara ke nl. Brakhiosefalika dan ada yang langsung ke duktus thoraksikus. Hubungan ini penting untuk menduga penyebaran keganasan. Struma adalah kelainan glandula tyroid dapat berupa gangguan fungsi seperti tiritosikosis atau perubahan susunan kelenjar dan morfologinya, seperti penyakit tyroid noduler. Berdasarkan patologinya, pembesaran tyroid umumnya disebut struma.American society for Study of Goiter membagi pembesaran kelenjar tiroid (kecuali keganasan) menjadi: Struma Non Toxic Diffusa, Struma Non Toxic Nodusa, Stuma Toxic Diffusa, Struma Toxic Nodusa. Istilah toksik dan non toksik dipakai karena adanya perubahan dari segi fungsi fisiologis kelenjar tiroid seperti hipertiroid dan hipotyroid, sedangkan istilah nodusa dan diffusa lebih kepada perubahan bentuk anatomi. Struma non toxic nodusa adalah pembesaran dari kelenjar tiroid yang berbatas jelas tanpa gejala-gejala hipertiroid. Penyebab paling banyak dari struma non toxic adalah kekurangan iodium. Akan tetapi pasien dengan pembentukan struma yang sporadis, penyebabnya belum diketahui. Struma non toxic disebabkan oleh beberapa hal, yaitu : 1. Kekurangan iodium: Pembentukan struma terjadi pada difesiensi sedang yodium yang kurang dari 50 mcg/d. Sedangkan defisiensi berat iodium adalah kurang dari 25 mcg/d dihubungkan dengan hypothyroidism dan cretinism. 14

2. Kelebihan yodium: jarang dan pada umumnya terjadi pada preexisting penyakit tiroid autoimun 3. Goitrogen : 

Obat : propylthiouracil, litium, phenylbutazone, aminoglutethimide, expectorants yang mengandung yodium



Agen lingkungan : phenolic dan phthalate ester derivative dan resorcinol berasal dari tambang batu dan batubara.



Makanan, sayur-mayur jenis Brassica (misalnya, kubis, lobak cina, brussels kecambah), padi-padian millet, singkong, dan goitrin dalam rumput liar.

4. Dishormonogenesis: Kerusakan dalam jalur biosynthetic hormon kelejar tiroid 5. Riwayat radiasi kepala dan leher : Riwayat radiasi selama masa kanak-kanak mengakibatkan nodul benigna dan maligna.

15

DAFTAR PUSTAKA  Lynn, S. Bickley, 2007. Buku Saku Pemeriksaan Fisik & Riwayat Kesehatan Bates. Jakarta: EGC.  De Jong, W. Syamsuhidajat. R, 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. Ed.2nd , Jakarta: EGC. 682-695  Frank, H. Netter, 2006. Atlas of Human Anatomi. Ed 4th. 121-126  Masjoer, A. (2000). Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Penerbit Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

16