12 Linfoma Non Hodgk

Linfomi non-Hodgkin • Sono neoplasie delle cellule del sistema immunitario e dei loro precursori. • Hanno caratteristiche genetiche, immunitaria, morfologiche e cliniche diverse, in rapporto con il tipo cellulare coinvolto dalla trasformazione neoplastica. • Presentano numerosi caratteri clinici comuni che li distinguono dal linfoma di Hodgkin. 1

Linfomi non-Hodgkin: epidemiologia (1) • Rappresentano il 2% di tutte le neoplasie. • L’incidenza aumenta negli ultimi decenni. • Mortalità: M.: 7100.000 – F.: 4.6100.000 • Fattori di rischio: 1100.000 <10 aa.; 77.9100.000 a 80 aa. • Sesso: 1.4 volte più frequente nei maschi. • Razza: 1.7 volte più bianchi che neri. 2

Linfomi non-Hodgkin: epidemiologia (2) • Fattori genetici: familiarità, Kinefelter, trisomia 11, traslocazioni cromosomiche. • Radiazioni (dosi oltre 100 cGy). • Patologie immunitarie: immunodeficienze primarie, congenite, acquisite (AIDS), secondarie a trattamenti immunosoppressori. • Infezioni: HBV, HIV, schistosoma, lebbra. • Farmaci, pesticidi, tinture per capelli, urbanizzazione. 3

Linfomi non-Hodgkin: sintomatologia • Adenopatie cervicali indolenti, elastiche (80%), ascellari ed inguinali (più rare). • Anello del Waldeyer: 15-30% spesso con tratto gastro-enterico. Linfonodi epitrocleari. • Sintomi generali 20% all’esordio. • Massa mediastinica 20% (< in linfomi T) • Massa addominale (linfonodi o intestino). • Splenomegalia. • Cute (linfomi a cellule T): micosi fungoide. • Testicolo, tiroide, SNC, ecc. 4

Linfomi non-Hodgkin: classificazione • Classificazione in stadi, come AnnArbor, che tiene conto del numero di sedi interessate, estensione rispetto al diaframma ed invasione extralinfonodale, presenza di segni sistemici. • Classificazione anatomo-patologica (Rappaport, Working formulation, Kiel), in funzione del grado di malignità e dell’aspetto istologico. 5

Linfomi non-Hodgkin: W. F. •

Basso grado: A. L.M. (linfomi maligni) a piccoli linfociti, compatibile con LLC linfoplasmocitoide). B. L.M. follicolare, a piccole cellule clivate: aree diffuse – sclerosi. C. L.M. follicolare misto, a piccole cellule clivate e grandi cellule: aree diffuse – sclerosi. 6

Linfomi non-Hodgkin: W. F. •

Grado intermedio: A. L.M. follicolare prevalentemente a grandi cellule: aree diffuse – sclerosi. B. L.M. diffuso a piccole e cellule clivate. C. L.M. diffuso misto, a piccole e grandi cellule: sclerosi – componente epitelioide. D. L.M. diffuso: – grandi cellule – cellule clivate – cellule non clivate – sclerosi. 7

Linfomi non-Hodgkin: W. F.

•

Alto grado: A. L.M. a grandi cellule, immunoblastico: –

L.M. a piccole cellule non clivate: tipo Burkitt – aree follicolari.

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Linfomi non-Hodgkin: esami di inquadramento clinico (1) • • • •

Anamnesi (sintomi generali). Biopsia con adeguata valutazione istologica. Esame clinico (linfonodi, faringe, addome sup.) Esami di laboratorio: emocromo, VES, fosfatasi alcalina, LDH, funzionalità epatica e renale. • Esami radiologici: torace, TC addome, ecografia addome superiore. • Biopsie midollari. 9

Linfomi non-Hodgkin: esami di inquadramento clinico (2) • • • • • • • •

T.C. del torace Scintigrafia ossea Linfografia Esame radiologico del tratto digerente Scintigrafia con Gallio 67 Biopsia epatica Puntura lombare ed esame del liquor Laparotomia di stadiazione. 10

Linfomi non-Hodgkin: terapia

• Dipende principalmente da: – Tipo istologico – Stadio di malattia – Condizioni cliniche del paziente

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Terapia dei linfomi non-Hodgkin: stadi I – II con istologia favorevole • 20% dei pazienti con stadiazione clinica e 10% con stadiazione patologica. • Radioterapia esclusiva su volumi interessati e regioni contigue. • Guarigione nell’80% dei casi. • Fattori favorevoli: età < 60 anni e tumefazioni < 2.5 cm. 12

Terapia dei linfomi non-Hodgkin: stadi III – IV con istologia favorevole • Si tratta della gran maggioranza dei pazienti con istologia favorevole • Alta probabilità di recidiva dopo R.C. • Atteggiamenti terapeutici contrastanti: vigile attesa, chemioterapia, radioterapia estesa, interferone • Irradiazione nodale totale (TLI) in stadi IIIA: 60% - 40% - 40%vivi a 5 – 10 – 15 anni (se meno di 5 sedi interessate e linfonodi < 10 cm) • Chemioterapia aggressiva + TLI (24 Gy) 13

Terapia dei linfomi non-Hodgkin: istologia aggressiva • Stadio I: – Radioterapia esclusiva (TLI)

• Stadio II: – Associazione chemioterapia e radioterapia con TLI – Chemioterapia esclusiva con radioterapia sulle sole sedi “bulky”

• Stadio III-IV: – Chemioterapia aggressiva – Radioterapia palliativa in casi particolari. 14

Terapia dei NHL: aspetti particolari • Anello del Waldeyer: trattamento come per i linfomi di Hodgkin • Tratto gastro-enterico: chirurgia • Cute: radioterapia radicale (ed eventuale chemioterapia), radioterapia cutanea totale. • Sistema nervoso centrale: radioterapia dell’intero encefalo (WBI) • Linfomi pediatrici: chemioterapia esclusiva. Radioterapia per emergenze • Recidive: trapianto di midollo osseo. 15

Terapia dei NHL: aspetti particolari della radioterapia • Dose: – 40 – 50 Gy per linfomi a grandi cellule – 40 Gy per linfomi nodulari

• Frazionamento: – 1.8 – 2 Gy per 5 gg.settimana (fr. convenzionale)

• Volume: – Campi limitati, TLI, TBI

• Sequele (acute e tardive) 16

Linfoma non-Hodgkin che interessa soltanto il mediastino posteriore (frecce)

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Tumore polmonare, che metastatizza i linfonodi della regione del dotto arterioso (frecce)

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Linfoma a basso grado di malignità, che si presenta come una massa nel mediastino anteriore. La formazione presenta un enhancement periferico, ma la porzione centrale non mostra alcun enhancement.

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Linfoma a grandi cellule che interessa il mediastino anteriore, medio, posteriore e la parete toracica. L’ehancement è disomogeneo. Dislocamento spiccato delle strutture vascolari.

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Linfoma non-Hodgkin. Massa ipodensa, disomogenea, con scarso enhancement, che circonda l’aorta, la vena cava inferiore e la vena renale sinistra (freccia) e causa dislocazione anteriore e laterale della vena cava. É coinvolto anche il muscolo psoas sinistro. Non si riscontra idronefrosi. La linfoadenopatia tende a dislocare gli organi lateralmente, mentre la fibrosi retroperitoneale medialmente. Quest’ultima presenta anche un enhancement più pronunciato e tende a determinare più frequentemente idronefrosi.

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Tricoleucemia. Pacchetto linfonodale ingrandito in sede para-aortica, con intenso ma disomogeneo enhancement.

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Metastasi da seminoma del testicolo. Un linfonodo ingrandito ed ipodenso (freccia) è visibile in sede inter-aorto-cavale, a livello dell’ilo renale.

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