1130_petunjuk Pengisian Format Komunitas.docx

PETUNJUK PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS

Petunjuk Pengisian Form 1 a No Variabel dan Sub Variabel 1 Fasilitas Yankes 2 Nama Perawat 3 Nama Komunitas A. Data Inti I Data Umum a. Sejarah Komunitas

b. Luas Wilayah c. Batas Wilayah

II

Data Demografi a. No b. Inisial Anggota Klg c. No KK d. JK (jenis Kelamin)

e. Umur dalam tahun f.

Hubungan dlm KK

g. Status Kawin

h. Agama i.

Suku

j.

Pendidikan

Definisi dan Petunjuk Pengisian dituliskan nama Puskesmas / Pustu Dituliskan nama Perawat yang melaksanakan penkajian dituliskan nama kelurahan/Desa/RW/RT

diisikan sejarah terbentuknya komunitas, data diperoleh berdasarkan hasil wawancara kepada tokoh masyarakat atau perangkat kelurahan/Desa/RW/RT diisikan luas wilayah komunitas dalam Ha/M2 disikan batas wilayah dari : 1) Sebelah Utara berbatasan dengan :… 2) Sebelak Selatan berbatasan dengan :… 3) Sebelah Timur berbatasan dengan : ... 4) Sebelah Barat berbatasan dengan : ... (dikaji seluruh anggota keluarga) diisikan berurutan dari kepala keluarga (sesuai yang tercantum pada kartu keluarga bila ada) diisikan inisial nama anggota klg. Saran : min 2 huruf Diisikan no Kartu Keluarga bila memiliki apabila tidak ada dikosongkan Berilah tanda centang pada kolom sesuai jenis kelamin setiap anggota keluarga L : Laki-laki P : Perempuan Cantumkan usia sebenarnya dalam tahun/bln sesuai kolom usia, hal ini diperlukan untuk mengidentifikasi gizi balita bagi yang tidak memiliki KMS Hubungan dalam Kartu Keluarga, berilah tanda centang pada kolom : KK : Kepala Keluarga AK : Anggota Keluarga Pada kolom AK sebaiknya dituliskan hub dgn KK dengan inisial : I : Istri A : Anak C : Cucu M : menantu K : Keponakan IM : Ibu Mertua AM : Ayah Mertua IK : Ibu Kandung AK : Ayah Kandung SK : Saudara Kandung SI : Saudara Ipar P : Pembantu berilah tanda centang pada kolom yang sesuai untuk setiap anggota keluarga : K : Kawin TK : Tidak Kawin J/D : Janda/Duda Berikan tanda centang pada kolom yang sesuai dengan agama masing-masing anggota keluarga. (catatan : katolik dan protestan Kristen Berikan tanda centang pada kolom yang sesuai dengan suku masing-masing anggota keluarga (suku selain jawa dan Madura masuk lain-lain) Berikan tanda centang pada kolom yang sesuai dengan pendidikan masing-masing anggota keluarga

k. Pekerjaan l.

Berikan tanda centang pada kolom yang sesuai dengan pekerjaan masing-masing anggota keluarga Catatan : Buruh ( Buruh Tani maupun buruh pabrik) yang dicantumkan adalah akumulasi pendapatan semua anggota keluarga yang bekerja kemudian berikan tanda centang pada baris KK yang dicantumkan adalah akumulasi pengeluaran semua anggota keluarga yang bekerja kemudian berikan tanda centang pada baris KK

Pendapatan

m. Pengeluaran III

Status Kesehatan n. Penyakit 6 bulan terakhir (tiap anggota keluarga)

Berilah tanda centang pada penyakit yang pernah diderita pada kurun waktu 6 (enam) bulan yang lalu sd saat pengkajian pada tiap-tipa baris anggota keluarga. Catatan : pada kolom lain-lain disebutkan penyakit yang belum tercantum pada kolom sebelumnya

Petunjuk Pengisian Form 1 b N o I 1

Variabeldan sub variabel PasanganUsiaSubur KB

2

Keluhan

3

Alasantidakber KB

4

Penyakitkelamin

II 1

IbuHamil ANC

2

Imunisasi TT

3 4 5

Buku KIA Pil FE Keluhan

6

Gizi

7

Rencanalahir

8

Penolong

III

Butas (IbuNifas) danButeki ASI

1 2

Keluhan

IV 1

Balita BB di KMS

2

ASI Eksklusif

Definisi

Ditanyakanmenggunakanalatkontrasepsi : IUD, Pil, Suntik, Kondom, Implant, MOW, MOP (Jawabandiberitanda √) Keluhan yang dirasakanselamamenggunakanalatkontrasepsi: Ya/Tidak Alasantidakmenggunakanalatkontrasepsi : Takut/Dilarang/Lain-lain (sebutkan) Apakahanggotakeluargaada yang memilikipenyakitkelamin : GO/Siphilis, HIV/AIDS/ Lain-lain (Sebutkan) Bagaimanapemeriksaankehamilannya : Rutin/ Tidakrutin/ tidakpernah Imunisasi TT yang dilakukan : Lengkap = 3 kali (Padasaatmaumenikah, kehamilan trimester 1 dankehamilan trimester 3) Tidaklengkap = apabila , 3 kali Tidakpernah = Tidakpernahimunisasi TT Apakahmemilikibuku KIA : Punya/tidakpunya Apakahminumpil FE : Rutin/tidakrutin/ tidakpernah Keluhan yang dirasakan : Anemi = HB <normal PE (Pre Eklampsia) = adatandatandatriaseklampsiayaituhipertensi, oedem, proteinuria Lain-lain = sebutkan Penilain status gizi, denganpengukuranantropometri BB/TB Baik/cukup/kurang Rencanamelahirkan : Spontan (spt)= Normal (Pervagina) SC =operasi section caesaria Rencanabersalinketenaga : Dokter (Dok)/Bidan (Bdn)/Dukun (Duk)

Pengeluaran ASI : Lancar/Tidak lancer Apakahadakeluhan yang dirasakansaatmenyusui : Ya/Tidak Beratbadan di KMS H (Hijau)= beradadigarishijau K (Kuning)= beradadigariskuning M (Merah) = berada di garismerah Memberikan ASI eksklusif : Ya/Tidak

3

ImunisasiDasar

Imunisasidasar (Hepatitis B 2x, BCG 1x, Polio 4 x, DPT 3x, Campak 1 x) Lengkap (L)= Bilasemuasudahdiberikan BelumLengkap (BL)= Bilaumurbalitabelummencapaisemuaimunisasidasar Tidaklengkap (TL)= Bilaumurbalitasudahlebihdari 9 bulantetapibelumdiberikansemuaimunisasidasar

4

Posyandu

5

Vit A

6

MP-ASI

KunjungankePosyandu : Rutin/TidakRutin/TidakPernah PemberianVit A. Rutin/TidakRutin/TidakPernah Pemberianmakananpendamping ASI: <6 bulan/ >6 bulan

V 1

Anaksekolah Gizi

2

Imunisasi

3

Gosokgigi

4 5

Sakitgigi TidakNaikKelas (P/TP) Remaja Kenakalanremaja

VI 1

Status gizianaksekolahdenganpengukuranantropometri BB/TB Baik/cukup/kurang Imunisasidasardananaksekolah yang sudahdiberikan : Lengkap/tidaklengkap Gosokgigi yang dilakukan : Ruti/tidakrutin/tidakpernah Sakitgigi : Ya/Tidak Tidaknaikkelas : Pernah/Tidakpernah

- Rokok : Apakahremajamerokok Ditulis : ya/tidak (tdk) - NAPZA : Apakahremaja NAPZA Ditulis : ya/tidak (tdk) - Miras : Apakahremajamiras Ditulis : ya/tidak (tdk) - Seksbebas : Apakahremajamelakukan seksbebas Ditulis : ya/tidak (tdk) - Geng Motor : Apakahremajamasukgeng motor Ditulis : ya/tidak (tdk) - Tidakadamasalah

2

VII 1 2 3

IkutOrganisasi

Lansia Posyandu PemeriksaanMasala h Kegitansosial

Remajamengikutiorganisasiremajadisekolahatauditempattinggalny a: Aktif/TidakAktif

LanjutusiamengikutiPosyandu : Rutin/Tidakrutin/Tidakpernah Lanjutusiamelakukanpemeriksaanfisik : Rutin/Tidakrutin/Tidakpernah Lanjutusiamengikutikegiatansosial : Rutin/Tidakrutin/Tidakpernah

Petunjukpengisian form 2 No I 1 2 3

4

Variabeldan sub variabel Lingkunganfisik Nomor KK Status rumah Jenisrumah

Lantai

Definisi Keadaan di dalamdandiluarrumahtempattinggalkeluarga NomorurutKartukeluargapadasaatpengkajian Kepemilikanrumah yang ditempatiolehkeluarga Kondisibangunanrumah yang ditempatiolehkeluargaapakahpermanen ( seluruhbangunanrumahtembok) semi permanen (bangunanrumahtembokdanpapan) , tidakpermanen (bengunanrumahdaripapan)

5

Ventilasi

6

Luasrumah

7

Sumber air bersih

8 9 10 11

Sumber air minum Jenisjamban Tempat BAB Jentik

12 13 14

Tempatsampah Saluranlimbah Binatang

15 II

2 3

Kandangternak Perilakuterhadapkesehat an Pemanfaatanpelayanank esehatan Jaminankesehatan Kebiasaan CPTS

4

Konsumsilauk/hari

5

Makansayurdanbuah/har i Tidakmerokokdalamrum ah Olah raga/hari

1

6 7

Ventilasidiukurdariluasrumahkurangdari 10% ataulebihdari 10% Diukurdaripanjang x lebarrumah yang dibagidenganseluruhpenghunirumah, denganukuran ideal 8m2/org Asal air bersih yang digunakanuntukkeperluansehariharisepertimandi, mencucidanmemasak Asal air yang digunakanuntukkeperluanminum Sudahjelas Sudahjelas Pemeriksaanbakalnyamuk yang ada di kamarmandiatautempatpenyimpanan air Sudahjelas Sarana yang digunakanuntukpembuanganlimbahrumahtangga Jenishewan yang seringada di rumah (hewanpiaraan: kucing, burung, anjing, ayam), tikus yang berkeliaran di rumahatauserangga lain (kecoa) Tempathewanpiaraan

Penggunaanfasilitaskesehatan yang seringdigunakanketikaanggotakeluargamenderitasakit Jenisasuransi yang digunakanolehkeluarga Perilakuseluruhanggotakeluargadalammelakukantindakancucit anganpakaisabun Yang termasuklaukadalah yang mengandung protein nabatiatauhewani Sudahjelas Sudahjelas Olah raga minimal 3 kali seminggu