1-12 Laberinto Posterior Y Sistema Vestibular

LABERINTO POSTERIOR

Este tema es algo difícil de comprender, así que os invito a que tengáis la mente abierta, y yo intentare explicarlo de la mejor manera posible. Voy a consultar el libro de MIR de otorrino, el Jiménez López, la comisión del año pasado, el Cobeta, los apuntes de Neuroanatomía de segundo, y un atlas del SNC que nos recomendaron también en segundo. También mirare cosas por la red. Todo aquello que ponga que se salga del temario de la clase, como siempre hago, os lo iré avisando!! El laberinto posterior se llama así debido a criterios anatómicos. Forma parte del oído interno, que tiene dos laberintos:

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Anterior: que es el sistema auditivo, formado por la coclea. Se localiza en la parte anterior lógicamente. (Lo explico Rocio en la clase anterior del 24 de noviembre)

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Posterior: es de lo que trata la clase de hoy y se localiza posterior a la coclea.

Embriología Forma parte de la embriología del oído interno, lo que hace que tanto el laberinto anterior como posterior tengan análoga composición anatómica. Viene explicado en la página 6-9 de la clase de Rocio. Se origina sobre el día 22 a partir de unos engrosamientos de ectodermo, que son las placodas óticas. Estas placodas se invaginan y en el interior del mesenquima terminan formando las vesículas óticas. Estas vesículas formaran el laberinto membranoso, que a su vez tiene una porción ventral (coclea y sáculo) y una dorsal (utrículo, conductos semicirculares y el conducto endolinfático). El mesenquima que rodea a estas vesículas actuara como molde formando alrededor el laberinto óseo. Por otra parte, dentro del laberinto membranoso circulara un líquido, que es la endolinfa. Y en el espacio que esta entre este laberinto y el molde óseo circulara la perilinfa.

Anatomía Tras este recordatorio, decir que el laberinto posterior esta dividido en dos partes: el vestíbulo y los conductos semicirculares. Vestíbulo

Se sitúa anterior dentro del laberinto posterior y consta de dos dilataciones o sacos que son el sáculo (mas anterior) y el utrículo (mas posterior), unidos entre si. La comunicación entre el sáculo y el laberinto anterior se lleva a cabo a través del conducto de Hensen. Además, como hemos dicho, por dentro de este compartimento discurre la endolinfa (también por el laberinto anterior y los conductos semicirculares). Va a ser en esta porción del laberinto membranoso donde se encuentra el desagüe de la endolinfa. Esta se excreta a través del conducto endolinfático, que termina en el saco endolinfático, el cual tiene una comunicación con la aracnoides, lo que permite que la endolinfa salga hacia el LCR. * Por otra parte, y aunque se encuentre en la coclea, el profesor comento que la endolinfa se segrega en la pared lateral del laberinto anterior, en la estría vascular, que es una zona muy rica en vasos. Pero como ya digo, esto no forma parte del vestíbulo. Conductos semicirculares Es la parte posterior del laberinto posterior, y consta de tres conductos situados cada uno en un plano del espacio, a 90º de relación entre ellos:

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Superior: que se situaría en un plano frontal

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Lateral: en un plano horizontal

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Posterior: que corresponde con un corte sagital

Desembocan en el utrículo, tanto por un extremo como por el otro, con la particularidad de que el superior y el posterior desembocan juntos en uno de sus dos extremos (desembocadura común). También, cada conducto presenta una dilatación en uno de sus dos extremos que recibe el nombre de ampolla.

Histología Receptores vestibulares Los receptores vestibulares son un conjunto de células ciliadas que se encargan de recibir información sobre nuestra orientación y movimiento. Hay dos tipos que son las maculas y las crestas ampulares.

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Maculas: recibe este nombre las células ciliadas que se localizan en el utrículo (con disposición horizontal), y en el sáculo (con disposición vertical). Estas células ciliadas, que son células sensoriales, tienen en su parte superior la membrana otolítica. Esta es una estructura en forma de argamasa formada por tejido conjuntivo denso y que presenta en su seno unos cristales de carbonato cálcico que reciben el nombre de otoconias. Quedaros con que seria como un cepillo de dientes y la pasta. El cepillo serian las células ciliadas y el dentífrico puesto encima seria la membrana otolítica. Estos cristales, a tener más densidad que la endolinfa, caen por gravedad, es decir, que no flotan, y es importante por lo que luego explicaremos.

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Crestas ampulares : se sitúan como su nombre indica en la ampolla de los conductos semicirculares, y tienen una forma convexa. Tienen un eje de epitelio sobre el que se asientan las células sensoriales, cubiertas todas ellas por la cúpula (como una manta) que esta formada por mucopolisacaridos y tejido conjuntivo. Estos mucopolisacaridos, presentan la misma densidad que la endolinfa y por consiguiente, flotan, al contrario que las otoconias, que caían como una piedra en el agua.

Células sensoriales (células ciliadas) Forman los receptores vestibulares y existen dos tipos, aunque realizan la misma acción:

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Tipo 1: con forma de ánfora

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Tipo 2: con forma de cilindro.

Estas células sensoriales presentan cilios. Cada célula presenta entre todos los cilios, uno que es más largo que el resto y recibe el nombre de quinocilio (kinetocilio). Este quinocilio se sitúa en un extremo celular y el resto de los cilios mas pequeños se sitúan adyacentes, que los llamaremos estereocilios. Estos cilios, todos en general, son móviles, y estimularan la célula en razón a su movimiento. De esta manera tenemos:

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Si los cilios se desplazan hacia el extremo celular donde se encuentra el quinocilio: la célula se despolarizara gracias a canales de potasio (el profesor no los nombro, así que no entraremos en el mecanismo), y esta se estimulara.

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Si se desplazan hacia el lado contrario del extremo del quinocilio: se hiperpolarízara, y por tanto se inhibirá.

Lo oscuro es el lugar de donde están las maculas

Aclaración de importancia: la macula es algo más complicada de lo que nos contó el profesor. Todo esto lo digo en relación a la posición del quinocilio. Voy a intentar sacar algunas cosas en claro:

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El profesor resalto que el kinocilio (también puede ser con k) de los conductos semicirculares se encuentra siempre en el lado utricular( es decir, hacia anterior)

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Sin embargo no he encontrado en donde se encuentra el kinocilio en el sáculo y en el utrículo. Por ello, vamos a “simular” que se encuentra hacia el laberinto anterior, ya que en lo siguiente que os voy a explicar lo utilizaremos

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Realmente según los apuntes del profesor Puelles, la macula presenta como una línea en medio que se llama estriola y hacia la cual se encuentran situados los quinocilios, y mas cosas, que seria complicar demasiado el tema, y ya que el profesor lo ha facilitado no voy a empezar

a liaros, así que quedaos con que el kinocilio siempre se sitúa en el extremo anterior de la célula.

Aquí vemos un dibujo de los estereocilios. El más largo, que seria el del lado derecho en el dibujo, es el kinocilio. Las células de por si, tienen una estimulación constante, por eso vemos que en el registro va a 20. Cuando se tuercen los cilios para la derecha, aumenta a 30, y para la izquierda inhibe, y se queda solo en 3 imp/sec.

Procesos fisiológicos El sistema vestibular tiene un importante papel en el control de la orientación y movimiento. Se encarga de lo siguiente: Aclaración: no ganamos para aclaraciones. Yo creo que esto que os voy a explicar no se va a entender si no me extiendo un poco más. Yo lo entiendo porque he mirao cosas y tal, pero no se si así a palo seco lo entenderéis, así que os pongo un pequeño resumen con mis palabras en esta letra, tras lo que ha dicho el profe en clase (esto lo he sacado de los apuntes de Puelles y de Internet). Siento de veras meter el rollo pero creo que es mejor para todos…….

Aceleración gravitatoria: como he dicho antes, las maculas están estimuladas de manera constante. Esto es gracias a la macula vertical del sáculo, ya que las otoconias tienden a caer por la acción de la gravedad, y por tanto estarán continuamente trabajando. Esto permite que por una señal vestíbuloespinal (luego lo veremos) mantengamos el tono muscular y no nos caigamos, conservando la posición del cuerpo a pesar de la fuerza de la gravedad. Es una

función muy importante, que explica la pérdida de tono muscular durante el sueño, pues estamos en decúbito. * Como he dicho la disposición de la macula es vertical, esto significa que esta situada en la cara medial del sáculo verticalmente, es decir, como si una gelatina estuviese pegada a una pared. Las otoconias pesan, ya lo hemos dicho que no flotan, por consiguiente, tiraran para abajo de la gelatina por gravedad, y esto arrastra a los cilios hacia abajo, lo que hace que no estén en reposo, sino, siempre inclinados hacia abajo mas o menos según la posición de nuestro cuerpo (menos gravedad si estamos de pie, mas si agachados), luego estarán estimulados de manera constante, por esta inclinación gracias a las otoconias. Y esta estimulación mantiene el tono muscular. Estos cilios solo cambian de posición y de postura cuando cambiamos la posición erecta.

Aceleración lineal: se da en la macula del utrículo, siempre y cuando nos movamos sobre un plano horizontal. Las otoconias se desplazan tangencialmente sobre los cilios. No responde cuando llevamos una velocidad constante, es decir, que solo detecta cambios de velocidad, incrementos o deceleraciones. Si la velocidad es constante será como si estuviésemos parados. Ejemplo: cuando un autobús en perfectas condiciones esta en marcha, no notamos que avanza si cerramos los ojos. Solo notamos cuando este acelera, arranca o frena. * La macula se sitúa en el suelo, es decir en disposición horizontal, luego si nos estamos quietos, las otoconias también. Es como un mar en calma, si la endolinfa no se mueve, las piedras que son las otoconias no se mueven. Pero si hay oleaje, las otoconias se moverán arrastradas por la marea de la endolinfa, lo que arrastrara de manera tangencial a los cilios, y estimulara a la célula. Pero si la marea es todo el rato la misma, una vez que las otoconias se muevan por arrastre de la endolinfa y sigamos con el movimiento, están se quedaran quietas. Por eso no se estimulan cuando la velocidad es constante.

Aceleración angular: Se encargan las crestas ampulares de los conductos semicirculares. Es para el movimiento de rotación, ya que uno de ellos siempre se vería afectado, ya que están en los tres planos. Además tienen sincronía bilateral. Cuando ocurre esto, siempre aparece un reflejo ocular buscando un punto de referencia para la orientación espacial, que es lo que llamamos nistagmus. * Seria complejo explicar el movimiento de cada uno, así que como lo anterior más o menos.

Nistagmus: suele ser el primer signo clínico que veamos. Se define como una sacudida correctora rápida en el sentido del giro. Sin embargo, el reflejo ocular para la orientación espacial en un giro tiene dos fases. Veámoslo con un ejemplo: Giro la cabeza a la derecha en un plano horizontal, luego se encargarán de percibirlo las células sensoriales del conducto semicircular lateral que tiene esa disposición (plano horizontal). Como el kinocilio esta en la parte de mas cercana al utrículo ocurrirá lo siguiente. Si muevo la cabeza a la derecha en el sentido de las agujas del reloj, la endolinfa del compartimento derecho se moverá en sentido

contrario a las agujas (y por tanto hacia anterior), es decir, hacia el quinocilio, lo que provoca un desplazamiento de los cilios hacia él y por tanto se estimulara la célula sensorial derecha, mientras que el liquido del compartimento de la izquierda se alejará hacia la zona posterior y la célula sensorial se inhibirá. Giramos a la derecha

Endolinfa izq Hacia atrás

Endolinfa derecha

Cabeza

hacia delante

Al estimularse el lado derecho, actúa a nivel del ojo ejerciendo un movimiento lento en dirección contraria. ¿Por qué se hace este movimiento? Pues resulta que al inicio nosotros teníamos un punto de fijación en la vista. Al mover la cabeza el cerebro quiere mantener este punto de fijación, para evitar el mareo y la sensación de desorientación. Luego si movemos la cabeza a la derecha, moveremos lentamente los ojos a la izquierda para seguir mirando al punto donde estábamos mirando. Pero llega un momento en que si seguimos girando la cabeza, el campo de visión no alcanza el punto en el que nos estábamos fijando. Luego el cerebro ordena buscar otro punto de fijación rápidamente para así evitar el mareo, produciéndose un movimiento ocular rápido en la dirección del giro. Así la primera fase en que movemos los ojos lentamente es la fase lenta, y esta última es la rápida o nistagmus. El nistagmus normalmente es algo fisiológico. Se le llama nistagmus derecho o izquierdo en razón a donde se dirija la fase rápida. Si la fase rápida es hacia la derecha, será nistagmus derecho. Luego ante un movimiento de cabeza hacia la derecha, se producirá un nistagmus derecho. El nistagmus será patológico si ocurre nistagmus a pesar de no mover la cabeza, lo que indicara un problema vestibular. El profesor insistió mucho en esto para el examen por tanto os voy a poner un dibujo de Rocio para que veáis la vía. Si se estimula el sistema vestibular derecho, va al núcleo vestibular derecho y de ahí cruza al núcleo ocular contralateral que mandara señales a ambos ojos para que

hagan

un

movimiento de nistagmus lento

hacia izquierda.

la

Vértigo: es una sensación ilusoria de giro al perder la fijación foveal, lo que lleva a una desorientación espacial. Si no tengo un punto de información de donde estoy, el cerebro interpreta que estoy girando, el techo se te pone en el suelo, etc... Esto se denomina crisis vestibular periférica. Los mareos y angustias son más bien síntomas asociados, pero en ningún momento se llama vértigo a eso. Vértigo es giro, y normalmente el paciente es capaz de describirlo muy bien.

Para ver mas fotos sobre las células ciliadas y el laberinto posterior, ir a la pagina uno del anexo

SISTEMA VESTIBULAR CENTRAL Generalidades Esta formado por los núcleos vestibulares y sus aferencias y eferencias. Destacar primero que el profesor hablo que existen dos tipos de neuronas:

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Tipo 1: que se despolarizan, es decir, que se estimulan.

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Tipo 2: que se hiperpolariza, es decir, que inhibe.

A nivel vestibular, la conexión entre estos núcleos es de forma contralateral, es decir, que se conectan los del lado derecho con los del izquierdo y viceversa. Veamos un ejemplo:

I

II

Si giro la cabeza hacia el lado izquierdo, se estimulará el canal semicircular posterior de ese lado. Ese canal enviará una señal que estimule las células tipo I del lado izquierdo. Estas células, a su vez, mandarán una señal estimuladora a las células tipo II del lado derecho, que inhibirán a las tipo I de ese lado, puesto que son células inhibitorias. Es un mecanismo de feedback doble. 2 aclaraciones de la diapositiva:

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La fijación foveal de manera voluntaria inhibe el nistagmus. Si estamos mirando fijamente y de manera consciente un punto, esto va a hacer que el nistagmus desaparezca.

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Para mantener la postura correcta y realizar un movimiento, la contracción de un músculo exige la relajación de su antagonista, de ahí que se necesite comunicación contralateral entre el lado derecho y el izquierdo (la activación de las neuronas tipo I del lado activado produce contracción de los agonistas, y la inhibición de las neuronas tipo I del núcleo contralateral, la relajación de los antagonistas).

Núcleos vestibulares Existen 4 núcleos vestibulares, que se encuentran situados en el suelo del IV ventrículo. Así, del laberinto posterior salen axones que terminan formando el nervio vestibular, que va al tronco cerebral y de ahí al IV ventrículo. Los núcleos vestibulares son:

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Superior: que se encarga del reflejo vestibulocular, es decir, del movimiento lento del ojo en el sentido contrario al giro.

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Lateral: reflejo vestibuloespinal. De todos es el único haz que no se decusa, luego en caso de estar afectado el sistema vestibular, la hipotonía será homolateral. Mantiene la posición del cuerpo homolateral gracias al sistema vestibular, conservando el tono muscular.

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Medial: se encarga de la coordinación cervicocular, es decir, girar el cuello para contraponer el movimiento, para ayudar al sistema ocular a mantener la orientación mediante un punto fijo.

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Descendente: coordinación de los núcleos contralaterales gracias a las células I y II que hacen multisinapsis entre ellas. Por consiguiente, será este núcleo el que se encargue de coordinar de manera fina los músculos de un lado y del otro para así realizar movimientos y mantener la postura. Por tanto, tener en cuenta que el control es subcortical, y por tanto inconsciente.

Eferencias del sistema vestibular periférico

(ojo!!! En las diapositivas pone

aferencias pero los 3 comisionistas copiamos eferencias, y el profesor lo explico como tal)

El sistema vestibular periférico (laberinto) manda señales a distintas partes del cerebro, entre ellas tenemos:

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Núcleos vestibulares: manda señales al núcleo vestibular homolateral, y de aquí se comunica con el del lado contrario. Permite el reflejo vestibuloespinal y vestibulocular. Recordemos que el vestibuloespinal era solo homolateral.

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Cerebelo: es un sistema de integración que elabora una representación tridimensional del movimiento. Sirve para que el sistema vestibular tenga conciencia de la situación posicional en la que estamos, que es de lo que se encarga el cerebelo

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Formación reticular: con la función de mantener la vigilia y el nivel de conciencia en razón a la posición del cuerpo. Ej.: tumbado duermes mejor, si estas de pie, no te duermes. De eso informa el sistema vestibular a la formación reticular. Es como decir: oye que estoy de pie, que no me puedo dormir que voy andando!!!

Aferencias del sistema vestibular central Las vías que llegan a los núcleos vestibulares son las siguientes:

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Aferencia vestibular periférica: del laberinto posterior, ya lo hemos comentado

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Aferencias cerebelosas: son señales inhibitorias que manda el cerebelo al núcleo vestibular central como señal de freno. Es un sistema gabaergico, para impedir que los núcleos vestibulares cambien de postura rápidamente o sea una postura rígida. Es como si el cerebelo atemperara a los núcleos para que no se pasaran de fuerza.

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Aferencia espinal: el núcleo vestibular central necesita saber en que situación se encuentra cada músculo para mandar una orden de contracción en razón a esa posición. Por ello, tenemos el huso muscular que mediante fibras propioceptivas sube e informa de la situación. También hay receptores a nivel de las articulaciones vertebrales informando de la posición de la espalda.

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Aferencia contralateral nuclear: se encarga de la coordinación fina. “Si yo trabajo, tu no trabajas nada”. Es la ley del todo o nada del sistema nervioso. Si se contrae el agonista se relaja el antagonista para mantener la postura, por eso lo de las células tipo I y II.

¡¡¡¡Hay que tener en cuenta que no hay aferencia cortical, luego los núcleos vestibulares actúan de forma autónoma y cerrada, es decir, que no podemos dominarlos a través de la conciencia, ni mantener la postura conscientemente en caso de daño vestibular.!!!!

Eferencias del sistema vestibular central -

Eferencias oculomotoras: se encarga del reflejo vestibulocular. Se decusa.

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Eferencias espinales: vía vestibuloespinal. No se decusa, solo homolateral. Es la que se encarga de dar el tono al hemicuerpo correspondiente.

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Eferencias a los núcleos vagales: por esta eferencia si los núcleos vestibulares provocan una descarga importante, ésta vía parasimpático se encarga de provocar síntomas vegetativos como mareo, nauseas, sudor frío, vómitos, malestar, etc.

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Eferencias talámicas / radiaciones corticales: sirven para que tengamos conciencia de nuestra posición y orientación. La zona de la corteza es la temporoparietal, la cual esta ligada a la zona hipocampal. Esto explica por qué algunas crisis epilépticas (afectación del hipocampo) se manifiestan muchas veces al inicio como desorientaciones temporoespaciales. Podéis ver más imágenes en el anexo que he puesto

EXPLORACION VESTIBULAR La exploración vestibuloespinal es muy variada, y se puede utilizar desde material muy sotisficados hasta técnicas sorprendentemente sencillas con la que se da un diagnostico.

Exploración del reflejo vestibuloespinal Técnica de Romberg Consta de una serie de pasos para que esta técnica salga correctamente:

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Se le pide al paciente que se sitúe frente al médico, de pie y con las puntas juntas.

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Tras eso se le invita a que agarre sus brazos (el uno al otro) para que se libere de la sensación de miedo y elimine la voluntariedad (tono muscular voluntario).

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Una vez hecho esto tiene que cerrar los ojos

Si tras esto el paciente sigue en pie no presentara alteración. Pero si se cae hacia la derecha presentara afectación del sistema vestibular derecho (homolateral), y lo mismo si se cae a la izquierda. *Puede ocurrir que en vez de afectación homolateral, haya una hiperfunción del lado contrario, pero esto es rarísimo según el profesor.

Fig. No. 12 Prueba de Romberg

Técnica de Unterberger Le pedimos que ande con los ojos cerrados y en línea recta. Si se desvía hacia un lado, tendrá afectación del sistema vestibular de ese mismo lado; por tanto, si se desvía hacia la derecha, la derecha es el lado enfermo. Puede ocurrir hiperfunción como hemos dicho antes en el asterisco. Así, una hiperfunción derecha, provocaría hipertonía derecha y por tanto desviación a la izquierda.

Exploración del reflejo vestibulocular Se realiza gracias a la videonistagmografia. El globo ocular presenta una diferencia de potencial entre la córnea (carga positiva) y la retina (carga negativa), lo que da un vector electrónico, el cual se puede registrar. De esta manera, el movimiento del ojo alrededor de su eje es registrable. Antiguamente se utilizaban electrodos, pero ahora se utiliza esta técnica, más útil y fácil de realizar. De esta manera se hacen provocaciones vestibulares para ver que respuesta tienen en el ojo. En razón a esto distinguimos dos tipos de pruebas:

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Calóricas: Se basa en cambios de temperatura. La endolinfa huye de las temperaturas bajas y, sin embargo, se acerca a las calientes. Es por esto que utilizamos agua caliente y fría. Actuamos sobre el conducto horizontal ya que es el mas sensible al estimulo externo por proximidad. Pegamos agua fría al oído, lo que hará que el líquido vaya para atrás y por consiguiente se aleje del kinetocilio, que provocara hiperpolarización. Lo mismo a la inversa. Esto provocara un cambio de potencial entre cornea y retina que se registra..

Aparato que transmite frio y calor al conducto horizontal

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Rotatorias: lo mismo pero moviendo la cabeza.

El video tras procesar la información, nos dará la velocidad angular y otra serie de datos que nos permite registrar el potencial de los dos lados y con ambas rotaciones, para así comparar y obtener resultados satisfactorios.

Exploraciones posicionales Existen muchas exploraciones para valorar la posición del cuerpo humano. Hay dos grandes grupos en razón si queremos explorar una alteración postural de tipo central (un grupo) o periférica (otro grupo). Sin embargo, el profesor hizo hincapié en dos exploraciones:

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Craneocorporografia: era el que se utilizaba antes. Consistía en un aparato que consta de un casco que se pone en la cabeza y otros dos dispositivos que van a los hombros. De esta manera se trasmite la posición de la cabeza y de los hombros y se interpreta en razón a un eje hombros/cabeza. Se ve si el cuerpo coordina con la cabeza y viceversa. No entro en datos.

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Posturografia. Es lo que se utiliza hoy en día. El paciente esta situado sobre una bascula que mide la presión que están ejerciendo los pies, y se le colocan unas gomas que tiran de el hacia un lado y hacia otro, y vemos cual es la posición de los pies para mantener el equilibrio. En razón a eso se elabora una grafica. Es un aparato muy caro, pero muy rentable. Con 5 informes diarios, ya estaría bien amortizado.

Posturografia

Estas dos pruebas son objetivas, porque se están registrando datos de nuestro equilibrio y control de la posición, y recordemos que esto lo lleva a cabo los núcleos vestibulares que no reciben aferencias corticales, y por tanto son ajenos a la voluntad y conciencia.

Aquí termina el tema. Sin embargo, el profesor comento que como íbamos a empezar a ver el termino hipoacusia, creyó conveniente explicar una serie de exploraciones acerca de la audiologia y audiometría. así tenemos….. En audiologia tenemos dos tipo de exploraciones:

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Subjetivas: acumetria y audiometría

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Objetivas: potenciales evocados y otoemisiones acústicas.

El profesor se dejo sin explicar las otoemisiones acústicas y dijo que lo dejaría para la siguiente clase. Vamos a ver por tanto las otras 3.

Acumetria Consiste en una comparación de la conducción ósea del sonido frente a la aérea. Por una ley física, el sonido se transmite mejor a través del hierro que a través del aire en condiciones normales. Según esta ley el sonido se trasmite mejor por los medios de más densidad, y como el hierro tiene más densidad que el aire, esto explica su mejor conducción del sonido. El oído, por sus características anatómicas se comporta como una estructura de hierro, ya que traduce la transmisión aérea a presiones hidrostáticas a través de la endolinfa, lo que hace que en condiciones de normalidad la conducción sea mejor vía aérea que por la ósea (a pesar de que el hueso tiene mas densidad que aire). Esta explicación es algo compleja, pero espero que la entendáis. 1) Prueba de Rinne

Se utiliza para ver una alteración en la conducción del oído medio/externo (hipoacusia de transmisión). Cogemos un diapasón, que al hacerlo vibrar produce una frecuencia de sonido determinada y comparamos:

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Hacemos sonar el diapasón en el aire por delante del oído

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Lo hacemos sonar pegado a la mastoides, que está justo detrás del pabellón auricular

Si oye mejor vía aérea que ósea, no habrá patología, pero si ocurre al revés es indicativo de lesión en el oído medio/externo. Por tanto, según esto:

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Rinne positivo: oigo mejor vía aérea (lo normal)

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Rinne negativo: oigo mejor vía ósea, que seria lo patológico e indicaría una lesión o alteración de la conducción a nivel del oído medio o externo.

* Libro MIR: Puede haber un Rinne positivo falso en caso de que oiga mejor por vía ósea que por vía aérea derecha, pero diga que oye mejor vía aérea, ya que utiliza el oído contralateral, luego hay que taparlo.

2) Prueba de Weber Tras cambiar la redacción veinte veces intentando separar lo que dijo el profesor, de lo que he sacado del Jimenez López y el Cobeta, he llegado a la conclusión de que por un párrafo mas, es mejor que lo explique todo a la vez, así que aquí lo tenéis.

En la prueba anterior sirve para ver si hay una alteración en la vía de transmisión, pero no si hay una alteración de los receptores del oído interno (hipoacusia neurosensorial). Esta prueba compara la audición por vía ósea de un oído con el otro, luego si la patología es en ambos, la prueba no sirve. Los fundamentos son iguales solo que en vez de vibrar el diapasón a nivel de la mastoides, lo hacemos vibrar a nivel del vertex (parte posterior del vértice del cráneo, en

línea media). El sonido se extiende por la calota y de ahí llega al oído. Tenemos varios resultados:

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Oímos igual por los dos oídos: oído normal, aunque normalmente la hacemos tras obtener un Rinne negativo.

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El sonido se lateraliza hacia el oído enfermo: hipoacusia de transmisión, es decir, alteración del oído medio/externo. Se oye mejor por vía ósea en el oído afectado, son los mismos fundamentos que antes.

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Se lateraliza hacia el oído sano: hipoacusia neurosenrorial. Se oye más por el sano, porque por el enfermo no se oye ni por vía aérea ni ósea.

Audiometría Es una técnica que tiene más ventajas que la anterior, porque además de comparar una vía de conducción con la otra (estudio cualitativo) permite cuantificarlas y compararlas, y dejar constancia de ello gracias a una grafica que registramos. 1. Cascos: para la conducción vía aérea. Los cascos suministran un sonido y los comparo. Se dan una serie de tonos de una determinada frecuencia e intensidad y marco un punto en la grafica cuando se deja de oír. Tras hacerlo con distintas intensidades y frecuencias, y tener varios puntos los unimos y nos da una curva: Decibelios Intensidad

Herzios Frecuencia 2. Vibrador: se hace lo mismo pero vía ósea, con un vibrador. La curva que obtendremos en condiciones normales será parecida pero siempre de menor intensidad. Podemos definir hipoacusia de dos tipos en razón a los resultados: a) Hipoacusia de conducción: hay una alteración en la conducción del sonido por vía aérea y la curva de la transmisión ósea es de más intensidad. Decibelios Intensidad

ósea

aérea

Herzios Frecuencia b) Hipoacusia neurosensorial: las dos curvas están bajas porque el paciente tiene alterados los receptores sensoriales. Decibelios Intensidad

aérea/ ósea Estas exploraciones son subjetivas, es decir, que nos tenemos que fiar de lo que nos diga el paciente, el cual me puede engañar, bien porque este loco o sea tonto, o bien porque sea un niño de 4 años que no sabe lo que hace, o bien porque quiera que le demos la baja...:P

Potenciales evocados Es una prueba que sirve para medir el umbral auditivo. Mediante dos electrodos, situados uno en mastoides y otro en el vértex, emitimos potenciales de sonido de microsegundo orientados unos hacia la mastoides y otro hacia el pabellón auditivo (vía aérea). Tras emitirlos, mido el paso del sonido gracias al registro de la corriente de despolarización de las células sensoriales. Cuando deja de despolarizar, dejamos de oír, y esto es una cosa objetiva, no depende de lo que diga el paciente. Es una técnica muy compleja que el profesor no explico mas. Domingo Giménez Castejón Gracias a todos los que han hecho posible esta clase: Rocio, Paula y Rosa. También agradecer la colaboración a Pilar y a Chemari vía Messenger. Ahora os pongo un anexo de tres folios con fotos sacadas del libro de Puelles y del SNC, que espero que os sirvan para ver los núcleos vestibulares y tal….

No hay nada como la noche y ponerte un poco “contentillo” para que aflore tus sentimientos, tus cosas, tus miedos… Son momentos buenos, esas conversaciones hasta las tantas de la mañana sobre el mundo, sobre tu persona… Desgraciadamente, conforme uno se hace mayor, todo este tipo de cosas se pierden, o cuesta mucho mas que salgan para afuera. Hablando sobre una canción………….

“Que sepas, que si mueres por dentro, lo de fuera da igual. Yo, siempre quise vivir una historia que no fuera la mía, ser un rey de reyes o un príncipe azul con perfecto final (me decía). Y es que es cierto: ¿Quién no desea de lo bueno lo mejor? Todo el mundo desea todo aquello que no tiene, todo el mundo desea tener una vida en color, conquistar siete mares desde el norte hasta el sur. Y ante este tipo de cosas que te pide tu corazón, es tan difícil sentirse bien, es tan difícil estar en equilibrio consigo mismo. Y como dice la palabra en si, no hay nada más frágil, no hay nada más inestable que el equilibrio. Y lamentablemente, este mundo te zarandea como a un velero, todo se mueve tanto, que es muy fácil caerte” Esta comisión va para todas aquellas personas que por su propia experiencia, se han dado cuenta de que en este mundo existen muchas barreras infranqueables, muchas cosas que no están al alcance de la mano, amores que le han sido prohibidos y sueños maltrechos que nunca se podrán llevar a cabo. Para que no mueran por dentro, porque es justo en el momento en que te das cuenta de todo aquello que no puedes lograr, de que las cosas te desbordan y no puedes conseguirlas, es en ese momento, cuando empiezas a valorar tu historia y tu persona, y empiezas a apreciar todo aquello que tienes, sacándole tanto brillo, que puedas alumbrar al resto.

Los números 5, 6 ,7 y 9 corresponden a los núcleos vestibulares. 5. superior 6. medial 7. inferior 9. lateral

Esto es todo amigos……………….