06-pleureziile Serofibrinoase.pdf

C apitolul 3 4

PLEUREZIILE SEROFIBRINOASE ANCA MACRI, IOAN PAUL S TOICESCU

Vascularizaţia pleurei parietale provine din circulaţia

ANATOMIA PLEUREI Pleura este alcătuită din 2 foiţe: pleura viscerală, care

acoperă întreaga suprafaţă a plămânilor, cu excepţia

hilului pulmonar, pătrunzând şi între lobi, şi yleura parietală, care acoperă peretele toracic, mediastinul şi diafragmul. C ele 2 foiţe se continuă una cu alta, în "fund de sac", la nivelul hilului pulmonar. Infrahilar, repliurile

pleurale de la nivelul s uprafeţelor ventrale şi dorsale ale

plămânilor se întind către diafragm ca un dublu strat de ţesut mezotelial , formând Între cele

2

ligamentul pulmonar.

foiţe pleurale, se delimitează

spaţiul

pleura!, de circa 1 8-20 mm (mai larg în zonele declive), în care se găseşte o cantitate infimă (cea O, 1 ml/kg) de lichid pleura!, la presiune negativă. La om, cele 2 cavităţi pleurale dreaptă şi stângă sunt complet separate.

Foiţele pleurale normale sunt membrane semitrans­

sistemică de vecinătate prin ramurile arterelor intercostale.

Vascularizaţia pleurei viscerale provine din arterele

bronşice care drenează în venele pulmonare.

Drenajul limfatic diferă pentru cele 2 foiţe pleurale :

sistemul limfatic parietal este calea majoră prin care limfa părăseşte spaţiul pleural, prin pori f lacune f reţea limfatică

diferite

submezotelialăf

staţii

limfatice,

în

funcţie de zonă (gg. parastemali, gg. paravertebrali, gg. paraaotici, gg. traheobronşici , duetul toracic etc). Pleura viscerală este lipsită de lacune şi pori, iar vasele limfatice subiacente par s ă dreneze mai degrabă 1imfa provenită din

parenchimul pulmonar,

decât din spaţiul pleura!.

Se

admite că drenajul limfatic a l spaţiului pleura! s e face

numai către pleura parietală.

Jnervaţia senzitivă a pleurei este prezentă doar l a

alunecoase, constituite dintr-un singur

nivelul pleurei parietale ; aceste terminaţii senzitive pentru

derabil ca form ă şi dimensiune (de la plate la columnare),

pleura costală ş i periferia pleurei diafragmatice sunt

matrice

respectiv (durerea se reflectă deci la nivelul peretelui

parente netede,

strat de celule mezoteliale. Aceste celule variază consi­

în funcţie de activitatea metabolică în care sunt implicate. Ele

prezintă

microvili,

care

într-o

plutesc

glicoproteică, mărind astfel s uprafaţa pleurală disponibilă

pentru transportul de fluide.

Deşi aspectul macroscopic al celor

2 foiţe pleurale

este identic, ele prezintă diferenţe anatomice importante

în straturile s ub iacente. As tfel, stratul de ţesut conjunctiv de s ub pleura parietală este dispus simplu, neted, în timp

ce ţesutul c onj unctiv de sub pleura viscerală dă naştere la ,

septuri care pătrund în plămân, fiind practic în conti­

guitate cu ţesutul conjunctiv din interstiţiu! pulmonar.

Funcţiile spaţiului pleura! pot fi rezumate după cum

urmează:

1 ) permite mişcarea liberă a plămânului în contact cu

peretele toracic; tot

2) permite dis tribuţia egală a presiunilor de inflaţie în parenchimul

pulmonar,

prevenind

alveolelor de la suprafaţa plămânului;

3) lichid

supradistensia

reprezintă o zonă "tampon", care preia excesul de alveolar,

realizând

împotriva edemului alveolar.

un

mecanism

de protecţie

stimulii dureroşi au origini diferite, în funcţi e de zonă:

inervate de nervii intercostali corespunzători somatomului

toracic adiacent) ; partea centrală a pleurei diafragmatice

este inervată de nervul

frenic,

iritarea acestei

generând durere în umărul homolateral.

zone

FIZIOLOGIA SPAŢIULUI PLEURAL Formarea Iichidului p leural.

Până d e curând, s e

credea c ă lichidul pleura! s e formează dinspre pleura

parietală (regim de presiuni înalte) şi este resorbit l a nivelul pleurei viscerale (regim d e presiuni j oase). În ultimii 5-1 0 ani, s-a dezvoltat teoria, unanim accep­

lichidul pleura! ia naştere din circulaţia sistemică prin ambele foiţe pleurale, trece în spaţiul pleura!, d e tată, că

unde este apoi resorbit pe calea limfaticelor parietale. Compoziţia lichidului pleura! este cea a unui

ultrafiltrat plasmatic. Cele

2 foiţe pleurale acţionează ca

membrane sem ipenneabile, a stfel încât concentraţia unor molecule mici (de ex . , glucoza) este egală cu cea din

sânge, în timp ce concentraţia unor macromolecule (de ex., albumina) este considerabil mai mică în lichidul

pleura! decât în plasmă.

335

·

Cu toate că volumul de lichid pleura! este mic (5- 1 5 ml), turnover-ul lui este rapid, de circa 1 -2 litri/zi; volumul de lichid pleura! rămâne constant, întrucât rata de formare este egală cu rata de resorbţie. P resiunea i ntrapleurală. Presiunea din cavitatea pleurală este negativă şi are valoarea de aproximativ -5 cm H20 la j umătatea toraceluî şi la capacitatea reziduală funcţională (CRF). Ea aj unge la -30 cm H20 la capaci­ tatea p ulmonară totală (CPT). Cu cât plămânul este mai hipocompliant, cu atât aceste presiuni sunt mai negative. Presiunea intrapleurală nu este aceeaşi în . tot, spaţiul pleural; ea se modifică cu 1 cm H20 pentru fiecai·e cm înălţime şi este egală, dar de sens opus, cu reculul elastic pulmonar. Deşi presiunea din. cavitatea pleurală este negativă, gazele nu se acumulează aici; explicaţia acestui fenomen o constituie faptul că suma presiunilor parţiale ale ,gazelor din sângele capilar este subatmosferică (700 mmHg), ceea ce facilitează absorbţia oricărui gaz din cavitatea pleurală.

FIZIOPATOLOGIA ACUMULĂRII DE . LICHID ÎN SPAŢIUL PLEURAL , Acumularea în exces de lichid în spaţiul pleura! este produsă fie pdn producţie crescută de lichid (rata de > 3 0 d e ori m ai mare decât nonnal, c u depăşirea capacităţii d e preluare a excesului d e lichid d e către limfatice), fi e prin resorbţie scăzută de lichid din spaţiul pleural, fie prin ambele m ecanisme (cel mai frecvent). Resorbţia scăzută a lichidului pleura! pe calea limfatice/ar poate fi întâlnită în numeroase situaţii : obstrucţia orificiilor (stomelor) limfatice d e la nivelul pleurei parietale, inhibarea contractilităţii normale a limfaticelor, infiltrarea staţiilor ganglionare de drenaj al l imfei din spaţiul pleura!, creşterea presiunii în venele în care drenează limfa. Excesul de lichid pleura! poate fi determinat fi e de modificări presionale (creşterea presiunii hidrostatice de filtrare, scăderea presiunii coloidosmotice) - situaţia transsudatelor, fie de o permeabilizare excesivă a stratudlor vascular sau/şi mezotelial pe care le traversează lichidul - cazul exsudatelor, fie - mai rar - de pătrunderea lichidului din cavitatea peritoneală, pe căi aberante (defecte congenitale diafragmatice), în spaţiul pleural. Efectul acumulării de lichid pleura! asupra funcţiei pulmonare nu este direct proporţional cu cantitatea de lichid existentă; volumele pulmonare sunt reduse cu doar 1 /3 din volumu l de lichid acumulat, restul de 2/3 de lichid influenţând mai degrabă poziţia cuştii toracice, decât a plămânului subiacent. Pe de altă parte, în zonele neventilate este redusă şi perfuzia. Aceştia sunt factorii care explică de ce, chiar la pacienţi cu revărsate pleurale importante, nu se remarcă o hipoxemie severă.

DIAGNOSTICUL REVĂRSATELOR PLEURALE DIAGNOSTICUL CLINIC

Pacienţii cu revărsat lichidian pleura! prezintă în general următoarea simptomatologie: - Durere de tip pleuritic; explicaţia acesteia rezidă în inflamaţia pleure i parietale, precum şi în fricţiunea 336

existentă între cele 2 foiţe pleurale (expresia auscultatorie şi palpatorie - frecătura pleurală). Durerea diminuă pe masură ce se acumulează lichidul. Ea este, de asemenea, calmată de poziţia culcat pe partea afectată, ca şi de flexia toracelui către partea bolnavă. Este exacerbată de tuse şi de inspirul profund. - Tuse seacă; mecanismul acesteia este distorsiunea plămânului, cu iritarea receptorîlor tusigeni de la nivelul pleurei viscerale. - Dispnee; producerea acesteia este mai degrabă atribuită ineficienţei contractile a muşchilor respiratori (torace destins de lichid, diafragm coborât), decât inega­ lităţilor ventilaţie/perfuzie. Dispneea este redusă iri poziţia culcat pe partea afectată, ca şi de evacuarea lichidului prin puncţie. Alte elemente cu posibilă relevanţă asupra e tiologiei revărsatulu i pleura! sunt: febra (care orientează diagnosti­ cul către cauze infecţioase) şi modalitatea de debut a manifestărilor clinice: debutul acut - etiologie mai probabil infecţioasă� benignă; debutul insidios - etiologie posibil neoplazică. Aceste elemente nu trebuie însă absolutizate, existând numeroase pleurezii, care se abat de la aceste tipare. Examenul clinic obiectiv decelează colecţii pleurale de m inimum 3 00-400 ml. Se poate constata bombarea hemitoracelui afectat (în cazul revărsatelor masive), c u abolirea transmiterii vibraţiilor vocale de partea respectivă şi cu matitate "lemnoasă" la percuţie în aceeaşi zonă, deplasabilă cu poziţia şi cu limita superioară ascendentă către axilă (curba lui Damoiseau), cu diminuarea sau abolirea transmiterii vibraţiilor vocale, uneori însoţită de suflu pleuretic şi frecătură pleurală la limita superioară a matităţii. Toate aceste modificări pot fi foarte discrete (chiar absente), în cazul revărsatelor pleurale mici. DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC

În revărsatele libere în marea cavitate pleurală, opacitatea lichidiană se situează decliv, ocupând sinusul costodiafragmatic posterior (pe Rx de profil) şi p e cel lateral (pe Rx în incidenţă frontală), este omogenă şi cu limita superioară concavă şi ascendentă către lateral. Pe radiografia de profil, nu este vizibilă decât o cupolă diafragmatică, cea de partea lichidului făcând semnul siluetei cu opacitatea lichidiană. O modalitate de a pune în evidenţă revărsatele mici ( < 50 mi) este examinarea radiologică în decubit lateral pe partea afectată; când se constată o distantă ' > 1 O mm între limita internă a grilaj ului costal şi limita externă a plămânului, este un semn indirect care atestă prezenţa de lichid pleura} în exces. Revărsatele pleurale masive se însoţesc de modificări ale structurilor învecinate: lărgirea spaţiilor intercostale pe partea opacităţii şi împingerea mediastinului controlateraL În revărsatele lichidiene închistate, situaţie frecvent legată de procese inflamatorii importante pleurale, cu formarea unui lichid foarte bogat în proteine (pleurezii parapneumonice, hemotorax, pleurezia tuberculoasă), aspectul radiologic diferă de cel descris anterior şi variază mult, în funcţie de sediul închistării lichidului (oriunde între foiţa parietală şi viscerală, sau interlobar). Colecţia lichidiană dă o opacitate omogenă, b ine delimitată şi

con vexă către parenchim, placată pe peretele toracic . (anterior, posterior, apical, lateral, ş.a.m.d.), cu care fonnează unghiuri obtuze (forma literei "D"). Revărsatele interlobare dau opacităţi fusiforme, de menisc biconvex, efilate la extremităţi şi situate pe traseul unei scizuri . O metodă superioară radiografiei toracice standard de diagnosticare ş i descriere a acestor revărsate închistate (de multe ori multilocu1ate) este ecogrqfia toracică. Ea este şi o metodă utilă pentru alegerea locului de practicare a toracentezei în asemenea situaţii. Tomogrcifia computerizată reprezintă o metodă radiologică rezervată numai unei minorităţi de situaţii în revărsatele pleurale. Informaţiile suplimentare oferite de CT sunt: - vizualizarea parenchimului pulmonar mascat de lichid pe Rx standard; - deosebirea colecţiilor 'inchistate laterotoracic de procesele parenchimatoase în contact cu pleura; - oferă infom1aţii privind atributele lichidului pleura! (puroi?), precum şi despre caracterul multiloculat al unor colecţii închistate; recunoaşterea unor revărsate foarte modeste cantitativ, sub limita de decelare a Rx; - vizualizarea modificărilor pleurale sugestive din mezoteliome maligne cu pleurezie secundară; - CT este o metodă indicată în explorarea tuturor revărsatelor pleurale cu etiologie rămasă incertă, în unna investigaţiilor uzuale efectuate.

EXAMENUL LICHIDULUI PLEURAL Toracenteza (puncţia pleurală) reprezintă metoda curent utilizată şi cea mai bogată în informaţii privind etiologia revărsatelor pleurale. În afară de scopul diagnostic, ea are şi vocaţie terapeutică, ameliorând dispneea şi prevenind închistarea ulterioară a exsudatelor bogate în proteine, precum şi constituirea pahipleuritei. Procedura este simplă şi lipsită de riscuri majore, atunci când este efectuată de un medic cu experienţă; mai ales la pacienţii cu tulburări de coagulare, trebuie respectate atent rigorile tehnice, pentru a preveni lezarea pachetului vasculonervos intercostal. Clasic, se spune că trebuie evitată evacuarea intempes-tivă a unei cantităţi importante de lichid pleura! (> 1 L), din cauza pericolului apariţiei edemului pulmonar "ex vacuo". Semnele clinice care indică necesitatea opririi evacuării lichidului s unt: tusea iritativă, durerea în umărul ipsilateral, care se accentuează progresiv, senzaţia de constricţie toracică sau dispneea instalate în cursul tora­ centezei. În general, aceste s imptome apar când presiunea pleurală scade s ub 20 cm apă; de fapt, nu volumul de lichid evacuat contează, atunci când urmează să prevenim apariţia edemului pulmonar "ex vacuo", ci evitarea depă­ şirii acestei valori a presiunii pleurale. Când pleurezia este masivă, atingerea valorii de 20 cm apă în cavitatea pleu­ rală se realizează după evacuarea a câţiva litri de lichid . Complicaţiile manevrei s unt rare: pneumotorax, he­ motorax, edem pulmonar ex vacuo unilateral şi sincopa va gală. Lichidul pleura!, extras prin toracenteză, este supus unor examinări, enumerate în continuare.

l .Examinarea aspectului macroscopic al lichidului oferă informaţii despre etiologia posibilă a acestuia, ast­ fel : - transsudatele a u î n general lichid limpede ş i galben pal; exsudatele au un lichid pleural galben mai intens şi dau de multe ori senzaţia tactilă de lichid lipicios, vâscos. Când lichidul conţine o mare cantitate de proteine, celule ş.a. el poate deveni chiar tulbure (aspect care dispare în supernatant, după centrifugare); - lichidul din empieme este opac şi vâscos (aspect de puroi), de multe ori fetid, indicând implicarea ge1meni lor anaerobi în etiologia procesului; - chilotoraxul are un lichid alb-lăptos, inodor (lim fă); după centrifugare, supernatantul rămâne tot turbid; - urinotoraxul este galben, limpede, cu miros de urină; - din lichidele pleurale hemoragice, trebuie determinat hematocritul lor: dacă este >50% din cel al s ân gelui peri­ feric , este vorba de un hemotorax; dacă este < 50%, revăr­ satul pleural este foarte probabil malign sau legat de o embolie pulmonară (dacă se exclude un accident de puncţie); - lichidul din mezoteliomul malign are uneori un aspect macroscopic caracteristic, gelatinos-filant, de cele mai multe ori hemoragie; -- l ichidul poate fi hemoragie, din cauza sângerării provocate prin puncţie. O picătură de sânge poate colora· ! litru de lichid, pentru ca acesta să pară hemoragie. · 2. Determinări biochimice din lichid: a) Dozarea proteinelor pleurale este metoda clasic utilizată pentru deosebirea exsudatelor (lichide c u > 3 g % proteine, cu raport prot. pl./prot. plasm. .::: 0,5) de transsudate (lichide cu < 3 g% pro teine şi raport prot. pl./prot. plasm. < 0,5). Exista însă situaţii în care nivelul proteinelor pleurale se situează într-o zonă de "incer­ titudine": 2,5-3 ,5 g%, când nu se poate afirma cu precizie, dacă este vorba de un exsudat sau de un transsudat. Din acest motiv, trebuie efectuate şi alte detem1inări din lichid (dozare LDH, densitate), pentru a tranşa între cele 2 posibilităţi. Dacă lichidul este un transsudat, de obicei nu mai sunt n ecesare alte proceduri diagnostice specifice. b) Dozarea LDH şi raportarea la valorile contempo­ rane din ser reprezintă un alt criteriu de diferenţiere dintre exsudate şi transsudate: exsudatele au valori ale LDH pleura! 2: 200 UI sau mai mare decât 2/3 din limita superioară nonnală a LDH serie, iar raportul LDH pl./LDH serie 2: 0,6. Transsudatele au valori mici ale LDH pleural şi raportul LDH p l./LDH serie < 0,6. Nivelul LDH în lichidul pleural este crescut în toate procesele inflamatorii pleurale, deci determinarea nu serveşte în prea mare măsură la diferenţierea diferitelor cauze de exsudate. c) Dozarea glucozei în lichidul pleura! şi compararea cu valorile contemporane sanguine poate orienta diagnos­ ticul în unele situaţii. În mod n onnal, nivelul glucozei în lichidul pleura} este egal cu cel sanguin. Infonnaţiile ob­ ţinute prin dozarea glucozei pleurale sunt relative, deoa­ rece majoritatea revărsatelor pleurale au valori s ituate în intervalul 0,6 - 0,9 g/L. În cazurile cu glicopleurie > 1 g/L, tot ce se poate afirma este că probabil NU s unt de etiologie tuberculoasă. În cazurile cu valori scăzute ale glicopleuriei (S: 0,6 g/L sau raport glucoză pl./glucoză ser S: 0,5), trebuie luate în considerare următoarele posibilităţi 337

etiologice: pleurezia parapneumomca, pleurezia din cadrul poliartritei reumatoide, pleurezia tuberculoasă. Va­ lori extrem de reduse (< 0,3 · g/L) se întâlnesc în poliartrita reumatoi dă sau semn ifică evoluţia către purulenţă a unui lichid aparent neinfectat. Atunci când se întâlnesc valori scăzute ale glucozei în pleurezi ile maligne (care de obicei evoluează cu valori > 1 g/L), probabilitatea citologiei tumorale pozitive din lichidul pleura! este maximă. d) Dozarea amilazei pleurale. Amilaza pleurală este semnifi cativ crescută în unnătoarele situaţii: 1) boală p ancreatică (neoplasm pancreas, pse,ydochis­ turi de pancreas, pancreatită acută sau cronică) . ·Nivelul ami Jazei pleurale este de 5- 1 O ori mai mari decât cele din ser în aceste s ituaţii; 2) p er.foraţie de esofag situaţie în care creşte amilaza salivară în lichidul pleural; 3) pleurezii neoplazice ...,. 1 0% din ele au amilaza crescută, dar la niveluri moderate, iar creşterea• are ca substrat tot amilaza salivară, şi nu cea pancreatică. e) A lte examene biochimice din lichidul pleura!: - A denozin-dezaminaza pleurală (ADA ) . Valorile c rescute (pe s te 65 unităţi/L) se întâlnes� în pleureziile tubercu loase . Dozarea ADA serveşte diagnosticului dife­ renţia! dintre pleureziile neoplazice şi cele tuberculoase. A cidul hialuronic. Valorile crescute (peste 200 mg/dl) se întâlnesc în pleurezia din mezoteliomul malign sau în cea metastatică de la un adenocarcinom. - pH-ul lichi dului pleura!. Scăderea lui s ub 7,2 0 se întâlneşte în următoarele condiţii: revărsat parapneumonic complicat, ruptură de esofag, pleurezia reumatoidă, pleu­ rezia tubercul oasă, revărsate pleurale maligne, hemotorax, acidoză sistemică, pleurezia lupică, urinoto-raxul. Deter­ minarea pH- ului lichidului pleura! impune anumite rigori de recoltare ş i conservare a lichidului: recoltare în anaero­ bioză, în seringă heparinată şi conservare în gheaţă pe parcursul transportului la laborator. - Colesterolul. Niveluri crescute se constată în "pleurezia cu colesterol" (revărsat chiliform), de cele mai multe ori pleu rezii tuberculose vechi. Macroscopic, este greu de deosebit de pleureziile chiloase, însă biochimie, nivelul de trig liceride din lichid este normal. - Trigliceridele. Valori peste 11 0 mg/dl, asociate unei cantităţi mari de chilomicroni şi unor valori mici de c olesterol pleu ral, se întâlnesc în revărsatele chiloase din obstrucţii sau rupturi ale canal'ului toracic. - Teste pentru revărsatele pleurale din colagenoze: dozarea antico rpilor antinucleari (ANA) - titrul înalt se întâlneşte în pleurezia din LES ; dozarea complementului; identţficarea celulelor lupice; dozarea factorului reumatoid etc. 3 . Examenul citologie al lichidului pleural. Numărul de celule pe mm3 în lichidul pleura! poate pleda pentru un exsudat sau transsudat. Astfel, în transsudat numărul de celule pe mm3 este situat sub 600. În lichidul pleural se pot întâlni: - Celule autohtone (mezoteliale) . Acestea se descua­ mează şi pot fi găsite în lichidul pleura! în toate procesele pleurale. Prezenţa lor este totuşi excepţională în pleu­ reziile tuberculoase. Adesea, caracterele lor morfotinc­ toriale se modifică, devenind asemănătoare cu celulele n eoplazice, fapt care impune atenţie şi multă respon­ sabilitate în interpretarea acestor rezultate, pentru a nu n e lăsa conduşi spre diagnostice eronate.

338

- Celule sanguine: a) Numărul total de leucocite este peste 1 OOO/mm3 în exsudate; peste 1 O OOO/mm3 în empieme şi revărsate para­ pneumonice, pleurezii de cauză pancreatică, din embolia pulmonară, colagenoze, tuberculoză sau neoplazice . b) Polimorj(;nuclearele neutro,(ile în număr crescut se întâlnesc în empieme, pleureziile parapneumonice, din embolia pulmonară, din pancreatite, abcese intra­ abdominale, pleurezia tuberculoasă în faza precoce. c) Eozinojllele peste 1 0% în lichidul pleural semnifică de regulă prezenţa de aer sau de sânge (embolie pulmo­ nară, pleurezie hemoragică malignă) în spaţiul pleura!. Dacă este ex clusă această posibili tate, atunci trebuie avute în vedere unnătoarele posibilităţi etiologice: revărsatele pleurale azbestozice benigne, revărsate pleurale prin hi­ persensibilitate la droguri (nitrofurantoin, dantroleh), re­ vărsatele din paragonimiază sau din sindromu l Churg­ Strauss, pleurezia tuberculoasă în faza reparatorie, boala Hodgkin. d) Lim.focitele peste 5 0% semnifică fie p leurezie tuberculoasă, fie malignă; credinţa confonn căreia p leu­ rezia l imfocitară este sigur de natură bacilară este falsă, deoarece studiile clinice au demonstrat că, într-adevăr, 78% din pleureziile iuberculoase au p este 80% limfocite în lichidul pleural, dar şi 65% din cele neoplazice au aceeaşi predominanţă limfocitară în lichid. Alte s ituaţii cu număr crescut de limfocite în lichidul p leural s un t pleurezii le virale şi cele d e cauză cardiacă. e) Hematiile din lichidul pleural au v aloare diagnos­ tică, atunci când sunt în număr mare (peste 1 00 OOO/mm3 ) , caz î n care lichidul este franc hemoragie, situaţie întâlnită în: pleurezia neoplazică, postembolică s au traumatică. Deşi eri troeitele peste 1 O OOO/mm3 sunt apanajul exsu­ datelor, totuşi, peste 1 5% din transsudate au aspect macroscopic hemoragie. - Celule maligne. Celulele "atipice" pot fi considerate ca ţinând de o transformare neoplazică, doar atunci când se încadrează într-o patologie de grup (placarde de celule modificate, muguri celulari sau forme celulare morulare ); altfel, există riscul să interpretăm o transformare b enignă a celulelor mezoteliale (explicată mai sus) drept o trans­ formare neoplazică. Peste 60% din pleureziile neoplazice au citologie tumorală; procentul creşte până la 90%, dacă se repetă examenul citologie de minimum 3 ori, cel mai b ine din lichid proaspăt refăcut. Randamentul examenului citologie variază, în funcţie de tipul neoplaziei care a generat pleurezia (este de doar 25% pentru pleureziile din cadrul limfoamelor Hodgkin şi poate fi de 1 00% în cazul adenocarcinoamelor), precum şi de experienţa şi calităţile citologului. Identificarea celulelor neoplazice în lichidul pleura} are atât valoare diagnostică, cât şi prognostică: speranţa de viaţă a pacienţilor cu neoplasm bronhopul­ monar şi celule neoplazice în lichidul pleura! este de s ub 1 an. Cele mai frecvente neoplazii care generează pleurezii metastatice sunt: cancerul bronhopulmonar, canc erul de sân, limfoamele maligne. Lipsa celulelor neoplazice într-o pleurezie asociată unui cancer poate semnifica i mplicarea unui alt mecanism patogenic al pleureziei, şi nu invazia pleurei ; pentru a demonstra acest fapt, este obligatorie efectuarea biopsiei pleurale. Studii din ultimii ani au demonstrat eficacitatea utili­ zării anticorpilor monoclonali în diferenţierea adenocar­ cinoamelor de mezotelioame maligne, precum şi a celule-

Revărsat p l eu ra !

...---

Suspect tran ssuda t

Toraccntcză (20 ml )

P ro te i n e şi L D H

(con c o m i ten t ş i val .

/

Tra n s sudat

�

S top

serică)

\

----..

S u spect : cxsudat

•

Torac c n t cză şi b i op s i e p l eu ra l ă

E x . b i oc h i m i e Ex . ci t o l og i e

E x . bacteri ologie

Exsudat

�

Repetarea

toraccntczei cu b i o p s i e p l eu ra l ă

Exarncn hi sto l o gi c c u l turi în fragment

Algoritm de abordare a revărsatelor pleurale (după Harrison)

lor neoplazice din mezotelioame de celulele mezoteliale reactive. Fluxcitometria şi analiza cromozomială reprezin­ tă alte tehnici m oderne (dar costisitoare) în diagnosticul pleureziilor maligne, în special al celor din leucemii, l imfoame sau m ezotelioame. 4. Examen u l bacteriologie al Iichidului pleura!.

Indicaţiile speciale ale biopsiei pleurale sunt pleu­ reziile suspectate a fi tuberculoase sau neoplazice; metoda nu aduce informaţii suplimentare şi specifice în. pleu­ reziile parapneumonice, postembolice, pancreatice sau din bolile de colagen, însă este de rutină practicată în cazul exsudatelor, tocmai pentru excluderea celor două diag­ nostice majore (tuberculoză şi cancer). Pleureziile neo­ plazice sunt confirmate bioptic în 40-60% din cazuri, însă randamentul poate fi crescut prin repetarea biopsiei în spaţii intercostale diferite. Uneori, biopsia este pozitivă la cazuri cu citologie tumorală negativă ( descuamare redusă a celulelor neoplazice în lichid). Combinarea examenului citologie al lichidului pleura! cu examenul histologic al fragmentului obţinut prin biopsie pleurală creşte proba­ bilitatea de diagnostic pozitiv al pleureziilor maligne Ia aproape 90%. Randamentul metodei este mai mare în pleurezia tuberculoasă, fiind de aproape 80% (distribuţia mai omogenă a leziunilor pe pleura parietală). Chiar cu biopsie pleurală cu acul repetată, cea 7% din pleurezii rămân fără diagnostic etiologie. Acestea au

Acest examen s e face cu scopul de a identifica germenul cauza!, atunci când este suspectată etiologia infecţioasă. Investigaţia constă în efectuarea unor frotiuri (Gram, Ziehl-Neelsen) şi însămânţarea pe medii de cultură adec­ vate, pentru bacterii (aerobe sau anaerobe), micobacterii şi fungi. Recoltarea, transportul şi prelucrarea lichidultii pleura! pentru flora anaerobă sunt proceduri complexe, dar mai ales costisitoare. Diagnosticul poate fi sugerat de frotiul Gram cu floră bogată, polimorfă, coroborat cu culturile în aerobioză sterile; interpretarea unui asemenea context trebuie făcută cu prudenţă, deoarece aspecte similare (frotiu pozitiv + culturi sterile) pot fi întâlnite şi în cazul în care însămânţarea s-a făcut pe medii de cultură improprii sau când s-au administrat deja antibiotice. 5. Biopsia pleurală transtoracică. Reprezintă un examen complementar cu investigaţiile amintite mai sus . indicaţie de efectuare a biopsiei pleurale prin toracos­ E a s e efectuează după o tehnică similară c u a toracen­ copie (pleuroscopie), atunci când lichidul se reface după tezei, folosind însă ace speciale, care permit recoltarea de evacuare, iar starea generală a pacientului sugerează mici fragmente din pleura parietală pentru examen etiologia neoplazică. 6. Pleuroscopia; Aceasta permite vizualizarea directă histopatologic. Pentru efectuarea biopsiei pleurale este nevoie ca parenchimul pulmonar să fie parţial colabat de a celor două suprafeţe pleurale şi recoltarea de lichid sau/şi aer, altfel fiind posibilă lezarea plămânului şi fragmente din zonele cele mai modificate. Ea presupune însă o tehnică mai laborioasă (efectuată cu instrumentar apariţia unui pneumotorax. special, de către chirurgul toracic, sub anestezie generală) Complicaţiile biopsiei pleurale sunt puţine, dar frec­ venţa lor este strâns legată de experienţa celui care o face şi necesită drenaj pleura! pe tub timp de câteva zile (pneumotorax, lezarea pachetului vasculo-nervos inter­ postoperator. În plus, acceptabilitatea bolnavilor este mai mică pentru pleuroscopie, comparativ cu puncţia bioptică. costal, sincopa vagală). Randamentul diagnostic al metodeieste mai mare decât al Contraindicaţiile biopsiei: tulburările maj ore de coa­ gulare, pensarea marcată a spaţiilor intercostale (contra­ biopsiei -cu acul, iar indicaţia principală rămân pleureziile indicaţie relativă, legată de pericolul de lezare a arterei suspect maligne neconfinnate prin investigaţiile clasice (din lichid şi biopsie cu acul); un avantaj suplimentar îl intercostale). constituie faptul că, la sfârşitul manevrei, se poate insufla 339

talc pentru realizarea unei pleurodeze ş i prevenirea în acest fel a acumulării lichidului pleural.

7. Toracotomia cu b iopsie ''deschisă" pleurală.

Această metodă este rezervată cazurilor suspect maligne, la care şi pleuroscopia a eşuat în stabilirea etiologiei; nici măcar această tehnică nu are un randament de confirmare de 1 00%. 8. Alte investigaţii complementare în pleurezii: - Bronhoscopia este indicată în diagnosticul etiologie al revărsatelor pleurale, care se însoţesc de modificări parenchimatoase pulmonare sau care au în tablot,}! clinic hemoptizii. Ea aduce uneori informaţii di�gnostice şi în revărsatele masive, care se refac foarte rapid după eva­ cuare şi nu permit vizualizarea plămânului. Modificările endoscopice trebuie însă interpretate cu atenţie, deoarece orice revărsat pleural de peste 1 litru atrage după sine modificări de statică bronşică, adesea chiar de co,mpresie extrinsecă, dar fără modificări de mu coasă (esenţial); dacă există dubii l egate de aceste aspecte, bronhoscopia trebuie repetată după evacuarea Iichidului pleura!. - Scintigrafia pulmonarâ de pe1juzie şj scintigrafia de , ventilaţie-peifuzie sunt utile în elucidarea etiologiei unor revărsate nediagnosticate prin metodele descrise anterior, suspectate a fi în cadrul unei tromboembolii pulmonare. Pentru creşterea calităţii examenului, acesta trebuie efec­ tuat după evacuarea cât mai completă a lichidului pleural.

ETIOLOGIA REVĂRSATELOR PLEURALE Revărsatele pleurale pot fi împărţite în transsudate şi exsudate, după criteriile definite anterior. Transsudatele sunt consecinţa unui dezechilibru al

presiunilor hidrostatice sau/şi coloidosmotice în capilarele de la nivelul pleurei şi/sau în spaţiul pleura!. Ele nu se însoţesc de modificarea permeabilităţii mezoteliului pleu­ ra! s au a endoteliului capilar. Exsudatele (pleureziile) sunt urmarea unei afectări con­ comitente puhnonare şi pleurale, a unui proces localizat strict · pleura} sau a unor boli generale, multisistemice. Întotdeauna exsudatul traduce creşterea permeabilităţii pleurei, prin inflamaţie, infecţie, infarctizare, neoplazie sau obstrucţie limfatică. Etiologia exsudatelor este extrem de variată; cele mai frecvente Slmt pleureziile neoplazice, parapnewnonice şi cele din tromboembolismul pulmonar (TEP).

Transsudate :

- insuficienţă cardiacă congestivă; - pericardită constrictivă, tamponadă cardiacă; - obstrucţia venei cave superioare; - ciroză hepatică; - sindrom nefrotic; - dializă p eritoneală; - mixedern; - embolia pulmonară; - sarcoidoză; - sindrom Meigs; - procedeul Fontan.

Exsu date : - Neoplazii: pleurezii metastatice (neo toracic sau

extratoracic), pleurezii din mezoteliomul malign (neo primitiv pleural).

340

- Boli infecţioase: pneumonii bacteriene, tuberculoză, actinomicoză şi nocardioză, infecţii fungice, infecţii virale, infecţii parazitare - Tromboembolismul pulmonar. - Boli gastrointestinale: ruptură de esofag, boli pan-

creatice, abces intraabdominal (subfrenic, intrahepatic, splenic), hernie transdiafragmatică, boala Whipple

- După chirurgie abdominală. - După scleroterapia endoscopică a varicelor esofagiene - Post partum - Boli de colagen şi alte anomalii imunologice: poliar-

trită reumatoidă, lupus eritematos sistemic, lupus postme­ dicamentos, limfadenopatie angioimunoblastică, sindrom Sjogren

- Sindrom Churg-Strauss - Granulomatoză Wegener - Sarcoidoză. - Postmedicamentoase (nitrofurantoină, dantrolen, me-

tisergide, bromocriptină, procarbazină, amiodaronă). - Sindrom postcardiotomie sau postinfarct de miocard

(Dressler) - Dupâ chirurgia de by-pass coronarian - A lte cauze de exsudat pleura!: expunere la azbest,

uremie, sindrom Meigs, mixedem, sindromul unghiilor galbene, febra mediteraneană familială, postiradiere, pneumotorax spontan, arsuri electrice, obstrucţie de tract urinar, cauze iatrogene, hemotorax, chilotorax. Notă: revărsatele pleurale determinate de TEP , sarcoi­ doză, sindrom Meigs şi mixedem pot fi atât transsudate, cât şi exsudate.

PLEUREZIILE NEOPLAZICE (MEZOTELIOMUL MALIGN PLEURAL) PLEUREZIILE NEOPLAZICE PRIMITIVE

Etiologie. Mezoteliomul malign reprezintă unul din cancerele pentru care s-a dovedit în mod clar relaţia dintre expunerea la un agent extern, de regulă profesional azbest şi producerea bolii. Expunerea la azbest este evidenţiată anamnestic la peste 60% din pacienţii cu mezoteliom malign. Se ştie însă că o multitudine de materiale utilizate în construirea locuinţelor conţin azbest, aşa că de multe ori poate fi vorba de o expunere prelungită, dar ignorată de pacient, deci nerecunoscută anamnestic. Nu toate tipurile de fibre de azbest prezintă acelaşi risc de boală: cel mai ridicat risc este legat de expunerea la crocidolit şi amosit. lncidenţa bolii este legată de intensitatea şi durata expunerii. Perioada de latenţă între momentul iniţial al expunerii şi producerea mezoteliomului malign este mare, de cea 20-40 de ani. Au fost identificaţi şi alţi agenţi în afară de azbest, care par a fi incriminaţi în producerea bolii, dar mult mai rar ( erionita, iradierea terapeutică). Incidenţă. Mezoteliomul malign reprezintă încă o neoplazie rară, dar în creştere în ultimele decenii (circa 2 000 cazuri/an în S UA), cu o predominanţă netă a afectării sexului masculin (raport M/F de 4/ 1 ). Reprezintă circa 1 0% din totalul pleureziilor maligne. Vârsta medie de apariţie a bolii este în jur de 60 de ani.

-

M orfopatologie. Macroscopic, ambele foiţe pleurale sunt îngroşate, cu aspect nodular, alb-cenuşiu. În timp, plămânul devine "încorsetat" în masa tumorală, cu retrac­ ţia marcată a hemitoracelui respectiv. Tumora invadează diafragmul, p ericardul, cordul, alte structuri mediastinale, pl eura controlaterală; metastazele la distanţă sunt com une, deşi arareori evidente clinic. Microscop ic, se remarcă o mare varietate structurală, care a condus la clasificarea mezotelioamelor in epitelia­ le, mezenchimale sau mixte. De multe ori, pot fi întâlnite în aceeaşi tumoră toate cele 3 aspecte. Clinic, 75% din mezotelioame se traduc prin pleurezie cu refacere rapidă după evacuare. Cele mai comune manifestări sunt durerea toracica şi dispneea, urmate de tuse, astenie, scădere ponderală, fe­ bră, transpiraţii, uneori şi de h ipocratism digital, osteo­ artropatie, ginecomastie. Durerea este non-pleuritică, de m ulte ori resimţită în etaj ul superior abdominal sau în umărul homolateral (datorită atingerii diafragmatice). Tabloul clinic depinde de tipul histologic de mezo­ teliom: în cel epitelial şi mixt există frecvent pleurezii masive, extensie pericardică, peritoneală, ganglionară, în timp ce tipul mezenchimal are revărsat pleura! minim sau absent. Acest din urmă tip poate da însă mai frecvent metastaze osoase. Radiografia toracică arată revărsat pleural de obicei masiv, iar după evacuare poate evidenţia îngroşarea pleu­ rei cu aspect mamelonat (pleura pe bigudiuri"); în 1 13 " din cazuri se pot observa plăci pleurale azbestozice contro-lateral. În stadii avansate, se adaugă lărgirea um­ brei mediastinale, retracţia hemitoracelui afectat, extensie controlaterală, liză costală tumorală, şamd. Tomografia computerizată este extrem de sugestivă, arătând pleura îngroşată neregulat, nodular, şi servind astfel diagnosticului diferenţia! cu alte tipuri de îngroşare pleurală. De multe ori, ea demonstrează şi afectarea scizu­ rilor sau metastaze intrapulmonare, invizibile pe radiografia standard. Examenul lichidului pleura] arată un exsudat serocitrin sau serosanguinolent, frecvent cu aspect gela­ tinos, filant (datorită cantităţii crescute de acid hialuro­ nic ), cu citologie mixtă, asociind mezotelii normale, celu­ le mezoteliale maligne, limfocite şi polimorfonucleare. Este greu de stabilit diagnosticul de mezoteliom malign doar pe baza examenului citologie, care evidenţiază celule tumorale; mai mult, adeseori citologia este negativă. Biopsia pleurală cu acul este frecvent pozitivă, evidenţiind aspecte tipice. Trebuie ştiut însă faptul că diferenţierea histologică dintre mezoteliom şi adeno­ carcinom este dificilă, uneori chiar imposibil de făcut chiar de către anatomopatologi cu experienţă. De multe ori, se impune efectuarea biopsiei pleurale prin pleuros.. copie. Tehnici moderne de prelucrare şi analizare a frag­ mentelor recoltate bioptic ( coloraţia periodic-acid Schiff, tehnica anticorpilor monoclonali şi flux-citometria, microscopia electronică) permit deosebirea mezotelioa­ melor de adenocarcinoame. Este discutabil însă dacă acest obiectiv trebuie atins în toate cazurile, întrucât atât mezoteliomul, cât şi pleurezia din adenocarcinom, indiferent de tratament, au un prognostic şi o speranţă de viaţă extrem de nefavorabile (cea 1 2- 1 8 luni). Tratamentul m ezoteliomului m align este, ca de altfel în multe alte tipuri de cancer, lipsit de rezultate

spectaculare. Este discutabil chiar dacă vreunul din mij loacele terapeutice utilizate în practică prelungeşte supravieţuirea pacienţilor. Mţjloacele paliative includ toracenteza repetată, pleurodeza, realizarea unei derivaţii pleuroperitoneale; terapia durerii este adeseori dificilă şi impune utilizarea opioidelor şi a radioterapiei în scop antalgic. Tratamentul chirurgical: se pot practica intervenţii "curative" ( extirparea pleurei şi a plamânului, a gangli­ onilor mediastinali, a porţiunilor de pericard şi de dia­ fragm afectate), dar sunt gesturi considerate eroice, cu o mare mortalitate perioperatorie şi rară o creştere semni­ ficativă a duratei de supravieţuire. Din acest motiv, acest tip de intervenţii nu sunt recomandate decât în mezotelio­ mul malign localizat pe arii limitate. Un alt tip de inter­ venţie este pleurectomia, care are efect benefic . doar prin împiedicarea refacerii lichidului (spaţiul pleural fiind des­ fiinţat) şi prin ameliorarea durerii; această intervenţie este recomandată pacienţilor cu revărsate voluminoase, Ia care nu s-a reuşit pleurodeza chimică, precum şi la cei la care diagnosticul s-a precizat prin toracotomie exploratorie. Chimioterapia nu are încă un rol bine definit în mezotelioame; doxorubicina pare cel mai activ agent în acest tip de neoplazie. Chimioterapia trebuie continuată, atâta timp cât nu apar semne de progresie a bolii, · demonstrate CT. Radioterapia în scop curativ nu este recomandată, deoarece rezultatele obţinute sunt slabe; cea în scop paliativ, antalgic, poate fi utilă în cazuri selecţionate. PLEUREZIILE NEOPLAZICE SECUNDARE (METASTATICE)

In ci denţă. Pleureziile maligne secundare reprezintă a " 2-a cauză de exsudat pleura! , după cauzele infecţioase . In SUA se estimează o incidenţă a acestora de circa 200.000 cazuri noi anual. Peste vârsta de 40 ani, pleurezia neopla­ zică secundară depăşeşte ca frecvenţă pe cea infecţioasă. Etiologie. Există 3 neoplasme, care dau peste 75% din pleureziile maligne secundare; acestea sunt cancerul bronhopulmonar (30%), cancerul de sân (25 %), limfoamele maligne (20%) . Alte localizări care dau frecvent metastaze pleurale sunt cancerul ovarian (6%), sarcoamele (3%), cancerele din sfera digestivă, genitală, tiroidă, oase. în cea 6% din cazuri, tumora primară nu este descoperită. Cancerele extratoracice dau frec vent disemi­ nări pleurale bilaterale, care reprezintă de fapt - metastaze terţiare ale metastazelor hepatice. Patogenie. Afectarea pleurei se poate realiza fie prin invazia tumorală directă (de la un cancer bronhopulmo­ nar, mediastinal sau parieto-toracic ), fie prin diseminare hematogenă sau limfatică de la un neoplasm intra- sau extratoracic. Există situaţii în care apar revărsate pleurale asociate unui cancer, nelegate de invazia directă a pleurei ( citologia şi biopsia pleurală vor fi negative). Mecanismele prin care o neoplazie poate conduce la constituirea unui revărsat pleura!: Metastaze pleurale - creşterea permebilităţii mezoteliului pleural Metastaze pleurale - obstrucţia limfaticelor pleurale Metastaze ganglionare mediastinale scăderea drenajului limfatic -

34 1

Obstrucţie bronşică cu atelectazie realizarea concomitentă a pleurodezei chimice sau prin - accentua rea presiunii negative pleurale abraziune pleurală). Pneumonie retrostenotică - revărsat parapneumonic CT toracică, mamografia, examenul clinic pelvin se Întreruperea canalului toracic - chilotorax impun în cazurile de pleurezie malignă, în care tumora Metastaze pericardice cu pericarditâ lichidianâ şi primară nu este identificată. Dacă nu este identificată pleurezie de Însoţire - transsudat tumora primară prin aceste explorări, este indicată Hipoproteinemie abandonarea căutărilor, întrucât şi aşa prognosticul şi - transsudat durata de supravieţuire a acestor pacienţi sunt foarte Embolie pulmonarâ rezervate (cea 3 luni). - revărsat pleura! secundar acesteia Tratamentul depinde de localizarea tumorii primare, Postiradiere deoarece numai unele neoplazii sunt chimiosensibile M anifestă ri clinice. Debutul pleureziei este cel mai (cancerul de sân, carcinomul bronho-pulmonar micro­ adesea insidios, manifestat prin dureri toraCice (25% din celular) ; în asemenea situaţii, chimioterapia controlează şi bolnavi) ; acestea sunt surde, tenace, dar se pot intensifica revărsatul pleural meiastatic în aproape 40% din c azuri. pe parcurs, putând lua aspectul unor dureri insuportabile, Pleurodeza chimicâ are sens la pacienţii fără indicaţie care cedează greu la tra:tamentele antialgice uzuale. Peste de chimioterapie sau la care aceasta a eşuat, oferind o 5 0% din pacienţi acuză dispnee, legată de volum�l mare de lichi d, care se acumulează intrapleural. Mai 1.pot fi . speranţă de viaţă mai bună. Se recomandă şi la pacienţii simptomatici, din cauza volumului p leureziei, la care prezente manifestări legate de neoplazie în sine: scâdere În greutate, astenie, anorexie etc. Circa 20% din pacienţi simptomatologia este ameliorată de evacuarea lichidului sunt asimptomatici în momentul diagnosticării revărsa­ prin toracenteză. S unt excluşi de la această manevră cei tului pleura! malign. Pleurezia are ritm ra'ţ> id de refacere muribunzi sau cei asimptomatici; de asemenea, p acienţii după evacuare (pleurezii "de nesecat"). la care silueta mediastinului este deplasată către Aspectul radiologic diferă, în funcţie de localizarea opacitatea lichidiană (şi nu invers, cum ar fi normal) nu neoplasmului primitiv: în cazul cancerul bronho­ au indicaţie de pleurodeză, fiind vorba de pleurezie cu _ pulmonar, radiografia evidenţiază atât pleurezia, cât şi atelectazie. Pentru reuşita manevrei de pleurodeză, este tumora primară (uneori vizibilă doar după evacuarea esenţial ca lichidul să fie evacuat în totalitate, iar foiţele lichidului). Circa 5 0% din pacienţii cu cancer pulmonar pleurale să vină în contact (lucru cel mai bine realizat prin dezvoltă pleurezie în cursul bolii, mai frecvent în cazul drenajul pe tub). De-a lungul timpului, au fost utilizaţi adenocarcinomului; cel mai frecvent, acesta apare la scurt numeroşi agenţi sclerozanţi în scopul simfizării pleurei; timp de la d ebutul . bolii şi este unilateral, de partea dintre aceştia, s-au impus tetraciclina sau derivaţii ei: tumorii; mai rar este bilateral. Când se constată un revăr­ minociclina şi doxiciclina, şi talcul (cel mai bine insuflat sat masiv, dar fără împingerea mediastinului controlateral, cu ocazia pleuroscopiei). Suspensia de talc introdus este de presupus asocierea pleureziei cu o atelectazie de intrapleural poate genera pneumonite severe. aceeaşi parte. Circa 5 0% din p acientele cu cancer de sân Recomandările actuale sunt următoarele: dacă dezvoltă p leurezie (60% ipsilaterală, 25% controlaterală, pacientului i se practică toracoscopie, atunci pleurodeza 1 5% bilaterală), în medie în 2-4 ani de la debutul bolii. S e trebuie făcută prin insuflare de talc; dacă nu se impune cunosc situaţii d e 2 0 ani interval liber ti e l a ablaţia unui toracoscopia diagnostică, atunci pleurodeza trebuie făcută cancer de sân până la dezvoltarea unei pleurezii neo­ plazice s ecundare homo- sau mai frecvent controlaterală cu minociclină, doxiciclină sau bleomicină. În acest mod, tumorii rezecate. Uneori, sunt vizibile metastaze pulmo­ pleurodeza controlează refacerea pleureziilor maligne la nare concomit ente. În limfoame, se observă de regulă 80-90% din pacienţii selecţionaţi corect. lărgirea mediastinului, asociată pleureziei. Toracenteza repetată nu este indicată, deoarece Examenul lichidului pleural arată un exsudat, depleţionează organismul de proteine; ea trebuie rezervată adeseori cu amilaza (de tip salivar) crescută; cazurile cu doar pacienţilor muribunzi, pentru ameliorarea dispneei, glicopleurie şi pH scăzute au o supravieţuire mai redusă sau celor la care pleurodeza a eşuat. ( 1 -2 luni) ; lichidul poate fi serohemoragic (deşi 5 0% din Pleurectomia este indicată, atunci când diagnosticul cazuri au sub 1 0.000 eritrocite/mm3), de obi cei, . cu de pleurezie malignă s-a făcut intraoperator, prin predominenţa limfocitelor mici; eozinofilele se întâlnesc toracotomie, sau în cazul revărsatelor maligne închistate, rar în pleureziile maligne (cu excepţia celor din care nu mai permit expansionarea plămânului ipsilateral. limfoame). 60% din cazuri au citologie tumorală pozitivă Cu toate acestea, indicaţiile ei sunt limitate la pacienţii cu (procentul creşte prin repetarea examenului). În cazurile stare generală bună şi la care tumora primară poate fi cu citologie repetat negativă, este vorba de o descuamare controlată terapeutic. redusă a celulelor atipice în lichid, fie este implicat un alt Prognosticul pacienţilor cu pleurezii maligne este mecanism în producerea revărsatului pleural, şi nu invazia extrem de rezervat (supravieţuire medie de 3-4 luni din tumorală a pleurei. . momentul diagnosticului), încă şi mai nefavorabil, în Puncţia-biopsie pleurală tranşează între cele 2 cazul revărsatelor cu glicopleurie ş i pH scăzute ( 1 -2 luni). eventualităţi. Randamentul acesteia este mai redus decât Trebuie reţinut faptul că prezenţa unui revărsat pleura! în pleurezia tuberculoasă, dar creşte prin repetarea la un bolnav cu neoplasm bronhopulmonar rezecabil biopsiei . . Dacă citologia şi biopsia cu acul sunt negative, chirurgical nu exclude întotdeauna posibilitatea inter­ dar suspiciunea de revărsat malign este mare, se impune venţiei pentru rezecţia tumorii primare. D acă revărsatul repetarea biopsiei prin pleuroscopie sau toracotomie (cu pleura! nu este rezultatul afectării neoplazice a pleurei , ci

342

recunoaşte un alt mecanism, intervenţia poate fi efectuată. Acest lucru trebuie însă confirmat prin examen citologie repetat din li chidul pleura] şi biopsie pleurală. Dacă acestea sunt negati ve, se poate încerca o toracotomie exploratorie, urmată de rezecţia tumorii .

PLEUREZII LE DE CAUZĂ INFECTIOASĂ ' PLE UREZIILE PARAPNEUMONICE

Definiţie. Pleurezia parapneumonică defineşte revărsatul pleura! cu aspect serocitrin sau opalescent, abacterian, asociat unei pneumopatii acute (pneumonie, abces pulmonar, bronşiectazii) . Este posibilă trecerea de la un revărsat parapneumonic , abacterian, la un empiem pleuraJ ( 60% din empieme s unt iniţial revărsate serocitrine sterile). Procentul în care exsudatele sterile parapneumonic e evoluează către empiem pleura! variază mult, în funcţie de germenii implicaţi în etiologia pneumopatiei respective (de ex., 3 5 % din pneumoniile cu anaerobi şi doar 5% din pneumoniile cu Str. pneumoniae se vor complica cu empiem). Etiologie. Germenii implicaţi în etiologia pneumopatiei s ubiacente pot fi: pneumococul şi alte tipuri de streptococi piogeni, stajilococul auriu, Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, germeni anaerobi, dar şi diferite virusuri, Mycoplasma, Chlamydia, Rickettsia, paraziţi şi .fungi. Patogenie. Revărsatele parapneumonice parcurg 2 sta­ dii succesive: s tadiul exsudativ, caracterizat de acumu­ larea unei cantităţi reduse de lichid serocitrin pleura! ste­ ril, pe partea procesului pneumonie, ca urmare a trecerii exsudatului acumulat în interstiţiu! pulmonar prin pleura viscerală; sub un tratament corect, atât procesul pneumonie, cât şi pleurezia de vecinătate se resorb, fără trecere în stadiul fibrinopurulent. Această trecere la em­ piem pleura! este apanajul exclusiv al infecţiilor bacte­ riene şi are loc atunci când tratamentul este tardiv sau ina­ decvat, când germenul implicat are o virulenţă deosebită sau când apărarea organismului-gazdă este foarte slabă. Capitolul de faţă tratează problema revărsatelor aflate în primul stadiu, cel exsudativ, abacterian. Problematica empiemelor pleurale face obiectul altui capitol.

evacuarea lichidului prin puncţie. Nu se pot estima caracteristicile lichidului (sero-citrin sau purulent) doar pe baza examenului clinic sau/şi radiologic, ceea ce impune efectuarea toracentezei la orice pacient cu pneumonie şi revărsat pleural. Examenul lichidului pleural evidenţiază, de regulă, un lichid serocitrin, limpede sau uşor turbid (datorită cantităţii mari de proteine şi celule inflamatorii), cu carac­ tere de exsudat, cu predominanţa netă a polimorfon u­ clearelor neutrofile; frotiul Gram şi culturile nu eviden­ ţiază genneni în revărsatele parapneumonic e necom.: plicate. indicatorii unei evoluţii nefavorabile, către trans­ formarea în empiem pleura!, sunt: un număr mare de polimorfonucleare neutrofile, maj oritatea degradate, pH­ ul lichidului sub 7,00 şi glicopleuria sub 5 0 mg%; de multe ori, în asemenea stadii, examenul bacteriologie (frotiu şi culturi) din lichid permite identificarea germenilor incriminaţi. Evoluţia pleureziei parapneumonice necomplicate este de regulă favorabilă, benignă, cu resorbţia spontană a lichidului, odată cu vindecarea pneumoniei. Nu sunt totuşi rare situaţiile în care lichidul, bogat în fibrină, se închi­ stează, uneori chiar interlobar. Dacă se remarcă o evoluţie trenantă a pleureziei, se impune repetarea toracentezei, pentru a surprinde la timp o eventuală evolu ţi e nefavorabilă către empiem a acestuia. Tratamentul pleureziilor parapneumonice necompli­ cate este de fapt tratamentul corect al procesului pneu­ monie s ubiacent; se vor administra deci antibiotice active asupra germenilor implicaţi în producerea pneumoniei, la care se adaugă antitusive, antiinflamatoare nesteroidiene, analgezice şi antip iretice, după caz. Trebuie sublinat însă faptul că atitudinea corectă este cea de evacuare completă a lichidului prin toracenteză (pentru a preveni sechelele pleurale) şi repetarea toracentezei în cazul evoluţiei trenante sau a închistării lichidului, pentru a surprinde constituirea unui eventual empiem. Odată pus acest diagnostic, tratamentul local (puncţii spălături repetate, eventual p leurotomie minimă cu drenaj pe tub) se impune, pe lângă tratamentele discutate anterior. ·

PLEUREZIILE PARAPNEUMONICE DIN PNEUMONIILE BACTERIENE

PLEUREZIILE ASOCIATE PNEUMONIILOR VIRALE, RICKETTSIENE, CHLAMIDIENE, MICOPLASMICE

M a nifestări clinice. Pleurezia parapneumonică apare de regulă la câteva zile după constituirea procesului pneumonie. Semnele clinice de apel sunt: persistenţa febrei sau subfebrilitate, durere de tip pleura! şi tuse seacă, iritativă (semne destul de greu de deosebit de cele ale pneumoniei subiacente). La examenul clinic, se decelează concomitent un sindrom de condensare şi un sindrom lichidian pleura/ (de multe ori greu de recunoscut, lichidul fiind în cantitate redusă; alteori, sindromul lichidian trece pe primul plan, manifestările clinice ale pneumopatiei acute fiind mascate de acesta). Examen ul radiologi c evidenţiază imaginea de condensare parenchimatoasă şi revărsatul pleura/ adiacent; uneori, acesta este în cantitate redusă şi este vizibil doar pe radiografia de profil sau cea în decubit lateraL Când pleurezia este voluminoasă, ea maschează procesul pneumonie, care poate fi evidenţiat doar după

Sunt relativ rare (incidenţă de cea 20%) şi însoţesc de obicei o pneumopatie acută cu aceşti agenţi infecţioşi. Ca şi acestea, apar într-un context epidemiologic sugestiv (epidemie, de regulă). Circa 60% din pneumoniile virale se însoţesc de o reacţie lichidiană de vecinătate. Se pare că aceste revărsate s unt în general subdiagnosticate, deoa­ rece testele specifice (izolarea agentului respectiv sau/şi detectarea anticorpilor specifici) nu se practică de rutină. Virusurile cel mai frecvent implicate în etiologia acestor pleurezii sunt: virusul gripa!, rujeolos, urlian, adenovirusuri, virusul Epstein-Barr, virusul sinciţial respirator, virusul herpes simplex etc. Frecvent, semnele pneumopatiei virale - clinice sau radio logice - pot să nu fie evidente (din cauza caracterului interstiţial al modificărilor, dimensiunilor reduse sau mascării de către lichid), situaţie în care etiologia pleureziei este şi mai greu de precizat. 343

Caracterele comune ale acestor pleurezii sunt: cantitate redusă de lichid, care are tendinţă spontană la resorbţie rapidă; durerea toracică este inconstantă, iar semnele fizice sunt în general discrete. Lichidul pleura! este un exsudat în cantitate mică, în care predomină timfocitele s au celulele monon ucleare, abacterian şi care, în general, se resoarbe spontan în 7-1 O zile, fără sechele. Biopsia pleurală nu este pato­ gnomonică. Diagnosticul de certitudine se bazează pe,,)zolarea agentului respectiv din spută sau din lichidul pieurâl şi pe . evidenţierea creşterii în dinamică, de minÎm 4 ori, a anticorpilor specifici - investigaţii costisitoare şi rareori practicate. Evoluţia e ste spontan favorabilă, singuml tratament . recomandat fiind an ti inflamatoare nesteroidiene , care ac­ celerează resorbţia exsudatului pleural. Ocazional, se poate remarca tendinţa la închistare interlobară a lichidului, cu o evoluţie trenantă a pleureziei. PLEUREZIILE PARAZITARE . :

Pleurezia amibiană apare rar, în contextul, unei amibiaze hepatice; din această cauză, sunt de regulă pe dreapta şi se însoţesc de hepatomegalie şi de fenomene digestive. Mecanismele producerii pleureziei sunt: 1 ) iritarea diafragmului în vecinătatea abcesului hepatic, cu producerea unui revărsat de vecinătate (mecanism mai frecvent); 2) ruptura abcesului amibian hepatic în pleură, transdiafragmatic. În prima situaţie, pacientul acuză dure­ re pleuritică, iar radiologic prezintă un revărsat pleural mic-mediu, cu ascensionarea hemidiafragmului drept; lichidul pleura! nu este caracteristiG. Diagnosticul se precizează prin reacţia de difuziune în gel pozitivă şi prin test pozitiv de hemaglutinare indirectă. Tratamentul pleureziei este cel a.l bolii de bază ( antiparazitar). În cazul ruperii abcesului în pleură, pacientul acuză durere violentă toraco-abdominală dreaptă, dispnee, uneo­ ri chiar semne de şoc; revărsatul pleura! este voluminos, iar lichidul este caracteristic, purulent-şocolatiu. Exame­ nul din lichid decelează Entamoeba histolytica. Trata­ mentul impune drenajul cavităţii pleurale pe tub gros de dren, asociat c elui antiparazitar. Pleurezia echinococotică poate apărea în legătură cu un chist hidatic pulmonar, hepatic sau splenic. Chisturile hepatice/spleni ce se pot rupe şi evacua transdiafragmatic în cavitatea pleurală (sub 5 % din chisturile hepatice evoluează astfe l) . . Chistul hidatic pulmonar se poate rupe în pleură - situaţie de asemenea rară, sau poate determina o reacţie pleurală de vecinătate, fără ruptură în pleură. In­ diferent de localizarea chistului, deschiderea lui în cavi­ tatea pleurală se poate însoţi de fenomene acute grave: durere toracică acută, dispnee, şoc anafilactic. Excepţio­ nal, s-au constatat şi chisturi localizate chiar în spaţiul pleura!. Radiologic, se constată un h idropneumotorax, cu sau fără vizualizarea chistului pulmonar.

344

În lichidul pleura!, se evidenţiază eozinofile crescute (dacă nu este infectat), vezicule şi scolecşi. IDR Casoni şi reacţiile serologice sunt pozitive. Ruptura unui chist hidatic în pleură impune inter­ venţia chirurgicală pentru rezolvarea leziunii şi a fistulei bronhopleurale, pe lângă tratamentul antiparazitar. Alte pleurezii parazitare se pot întâlni în infestările cu Paragonimus westermani, Ascaris lumbricoides şi mai rar, asociate pneumoniei cu Pneumocystis carinii. PLEUREZIILE MICOTICE

Se întâlnesc rar, fiind de obicei secundare unor determinări pulmonare micotice. Apar de regulă asociate unor determinări pulmonare micotice rar întâlnite în ţara noastră: blastomicoză, criptococoză, histoplasmoză, dar se pot întâlni şi alţi fungi, ca: Aspergillus fumigatus, Candida albicans. Pleurezia aspergilară este întâlnită la pacienţi care au avut în antecedente pneumotorax terapeutic pentru trata­ rea tuberculozei pulmonare, sau ca o complicaţie după lobectomie sau pneumonectomie, soldată cu fistulă bronhopleurală. Diagnosticul este sugerat de semnele clinice: s ubfebră, scădere ponderală, tuse cronică, astenie, la un pacient cu hidropneumotorax şi semne de fistulă bronhopleurală, iar confirmarea diagnosticului se face prin i dentificarea A. fumigatus din spută şi lichidul pleura! şi teste serologice pozitive. Tratamentul implică obligatoriu intervenţia chirurgi­ cală precoce pentru extirparea pleurei afectate şi a paren­ chimului compromis, asociat tratamentului cu amfoteri­ cină B pre- şi postoperator. În cazul bolnavilor cu stare generală prea gravă, pentru a putea fi supuşi unei inter­ venţii chirurgicale maj ore, se recomandă drenaj ul pleura! pe tub, cu spălături locale cu amfotericină B, pe perioade îndelungate.

PLEUREZIA TUBERCULOASĂ Pleurezia tuberculoasă reprezintă un capitol de patologie pneumologică încă important în condiţiile epidemio logice din ţara noastră. Pleurezia tuberculoasă este definită ca acumularea de lichid în cavitatea pleurală, ca rezultat al localizării de leziuni specifice tuberculoase la acest nivel, fiind cea mai frecventă determinare pe seroase a tuberculozei. Studii epidemiologice subliniază scăderea remarca­ bilă a incidenţei pleureziei tuberculoase în ţara noastră, de la 3 6 , 0 %ooo în 1 960 la 6,80 %ooo în 1 998. Ponderea pleureziei bacilare, ca manifestare a tuberculozei apara­ tului respirator, se situează în jur de 1 1 %. La vârste mai înaintate, etiologia tuberculoasă scade în favoarea c elei neoplazice. Referi tor la repartiţia pe sexe, raportul este de 211 în favoarea sexului masculin. Procentul confirmării etiologiei tuberculoase când se practică de rutină puncţie-biopsie este de peste 8 8%. Nivelul endemiei tuberculoase, diferit de la o regiun e la alta, influenţează frecvenţa pleureziei tuberculoase. Fără această investigaţie, diagnosticul etiologiei tubercu loase a pleureziei este foarte greu de certificat.

ETIOPA TOGENIE S ub aspect etiopatogenetic , pleurezia tuberculoasă tre­

buie considerată în special ca o

manifestare a tuberculozei

adultului.

Este cel mai frecvent întâlnită la adultul tânăr, când

poate constitui revelaţia unei

Frecvenţa

primoin.fecţii.

pleureziei ca manifestare a primoinfecţiei tardive este de

aprox.

mare,

20%.

Cu cât vârsta la care apare pl eurezia este mai

cu atât

suprafaţa pleurală este

Macroscopic,

etiologia

tuberculoasă este mai puţin

probabilă. Coexistenţa cu detenninări pu lmonare active sau inactive impune eticheta de

acoperită de

numeroase gran ulaţii grî-albicioase, repartizate unîfonn

pe toată pleura, cu localizare foarte netă în şanţul : osto­ vertebral. Frecvent, apar bride şi aderenţe pleurale. In sta­

dii mai avansate, modificările îşi pierd din specificitate,

apărând reacţii importante inflamatoriî congestive, cu de­

pozite fibrinoase sau hemoragice. Adeseori, s e fonnează neomembrane cu structură granulomatoasă specifi că, care

ulterior se transfonnă fibros.

Lichidul din cavitatea pleurală este serocitrin, mai rar hemoragie. pleura apare denudată, pe

suprafeţe

pleurezii tube,rculoase "de însoţire ", aparţinând stadiului secundar. Calea de pătrundere a germeni/ar la nivelul pleurei

întinse

vecinătate sau chiar deversare de conţinut cazeos de la un

găseşte ţesut d e granulaţie şi formaţiuni gigantofoliculare,

este fie hematogenă, fie limfatică, fie prin contaminare de

Microscopic, prin

distrugerea

acoperit cu depozite de fibrină.

menea, că singură prezenţa bacililor tuberculoşi în cavi­

leziuni active tuberculoase.

cât dacă la nivelul pleurei s-a instalat hipersensibilitatea.

chiar

Prezenţa la nivelul pleurei în majoritatea cazurilor a

leziunilor cu aspect miliar, j us tifică în parte incriminarea

ca principal m ecanism patogenic diseminarea hemato­

genă.

În

acelaşi

sen s , pledează ş i

paucibacilaritatea

lichidului pleura! , apariţia unor focare nodulare în zonele

apicale pulmonare (în timpul sau imediat după pleurezie),

precum şi frecvenţa cu care,

simultan cu pleurezia,

puncţia hepatică evidenţiază foliculi tuberculoşi.

Diseminarea hematogenă pare a nu constitui s ingurul

mecanism

patogenic

al

constituirii

fibrinoase. Drenaj ul limfatic care se

pleura

parietală

poate

realiza

limfatice cu bacili tuberculoşi şi tuberculoşi cu aspect miliar. Evoluţia în peste

90%

pleureziei

sero­

realizează către

embolizarea

vaselor

crearea de foliculi

din cazuri unilaterală şi în

general favorabilă, fără dezvoltarea simultană, cel puţin clinică, a altor localizări constituie numai o parte din

contra-argumentele adus e mecanismului hematogen.

Studiile anatomopatologice, precum şi tomografia com­

puterizată au demonstrat existenţa unorfocare cazeoase mici,

subpleurale,

în timpul dezvoltării pleureziei tuberculoase,

focare · neevidenţiate prin radiologia convenţională,

dar care

constituie foarte probabil, prin mperea lor, sursa cea mai frecventă de bacili pentru cavita.tea pleurală. Leziunile

miliariforme

de

la nivelul pleurei

s-ar

explica prin capacitatea structurilor pleurale de a fagocita

bacilii, realizând însămânţări multiple, asemănătoare cu

cele determinate de diseminarea hematogenă.

Riscul de a face o tuberculoză pulmonară, după un

interval de

2-5

ani, în cazul în care o pleurezie nu a fost

tratată corect, este cuprins între

25% şi 50%.

Pleurezia care aparţine stadiului secundar a l ftiziei

În

corionul s ubseros, s e

La nivelul plămânului, j uxtapleural, pot fi evidenţiate

Vindecarea se poate realiza prin resorbţia lichidului , şi restitutio ad integrum. Denudarea mezoteliului

pleural, dezvoltarea ţesutului de granulaţie şi depozitele de fibrină sunt cauzele frecvente ale formării pahipleuritei

sau/şi aderenţelor pleurale.

constituite

Pahipleuritele

influenţează

funcţia

respiratorie prin tulburările de distensibilitate pulmonară; ele pot

fi de asemenea cauza dezvoltării unei fibroze

interstiţiale pulmonare ş i a bronşiectaziilor.

TABLOU CLINIC Debutul pleureziei tuberculoase este în general acut (70% din cazuri), dar la aprox. 30% din cazuri debutul poate fi insidios. În această ultimă situaţie, simptomato­ logia se reduce la dureri toracice de intensitate medie,

eventual fatigabilitate, inapetenţă, tuse seacă şi scădere în greutate. Debutul

subacut

sau

insidios

este c u atât mai

frecvent cu cât vârsta la care apare pleurezia este mai

înaintată.

Manifestările

acute

sunt precedate de

o

perioadă de

astenie, subfebrilitate, fatigabilitate, tuse seacă, scădere în

greutate, diminuarea apetitului, paliditate, ceea ce consti­

tue aşa - zisa "fază de impregnare bacilară".

Durerea,

iniţial puternică, are tendinţa la diminuare o

dată cu acumularea lichidului; ea are toate caracterele

durerii pleurale; modificare cu respiraţia, tusea şi poziţia.

Pacienţii pot adopta o poziţie antalgică, spre partea bol­ navă, pentru a reduce mişcările costale.

Febra,

constant întâlnită în cazul debutului acut, s c ade

progresiv după cazul

debutului

2-3

săptămâni sau chiar mai rapid. În

insidios ,

ascensiuni le

constante, valorile fiind în general sub

termice

evoluţia favorab ilă a febrei sub tratamentul tuberculostatic

este uneori unicul sau singurul argument etiologie.

cazeos

modificarea poziţiei bolnavului.

în cavitatea pleurală.

care

în general uscată, se exacerbează adesea cu este

revărsatului pleural.

Elementul morfopatologic- specific este constituit de

foliculul tuberculos,

Tusea,

Dispneea

MORFOPATOLOGIE este

inflamatorie pleurală importantă.

însoţit

de

o

reacţie

s unt

3 8°C. De fapt, ­

recunoaşte în special un mecanism de diseminare din aproape în aproape şi eventual deversare de conţinut

Stratul

·

în general necazeificate.

tatea pleurală nu detennină fonnarea epanşamentului, de­

mezotelial.

conj unctivo-vascular submezotelial apare h iperemiat şi

focar subpleura l .

Studii m a i vechi şi mai recente a u demonstrat, d e ase­

stratului

Semnele fizice

în

relaţie

directă

cu

volumul

- matitatea, abolirea murmurului vezi­

cular şi a vibraţiilor vocale - atestă prezenţa lichidului în

cavitatea pleurală. Când volumu l lichidului este mediu, se

3 45

poate percepe suflu pleuretic, de obicei spre limita supe­ rioară a revărsatului pleural. Frecăturile pleurale pot să apară fie î� faza iniţială preexsudativă, fie în perioada de resorbţie. In faza preexsudativă, frecăturile sunt însotite ' de durere,_ pe când în faza de resorbţie durerile sunt es­ tompate. De obicei, hemitoracele de partea bolnavă are mişcări mai reduse, fie din cauza durerilor, fie a desolidarizării peretelui toracic de parenchimul pulmonar prin interpu­ nerea epanşamentului. B ombarea hemitoracelui de partea bolrtâvă, este �ntâlnită la pacienţii cu revărsat pleural în cantitate 'mare. In această s ituaţie, pot fi prezente deplasarea medias­ tinului şi cordului şi, eventual, matitate în spaţiul Traube.

EXAMENE PARACLINICE ' Examenu l radiologic. Volumul de lichid 'necesar pentru ca o pleurezie să poată detennina o opacitate vizibilă radiologic variază între 200 şi 400 mi. Imaginea radiologică În' pleurezii este, în general, ' evocatoare, atunci când lichidul se află în marea cavitate. Clasic, revărsatul lichidian pleural determină o opacitate omogenă, care ocupă s inusul costodiafragmatic sau baza hemitoracelui, cu limita superioară estompată, descriind o linie oblică s au o curbă cu concavitatea către hil şi cu o prelungire liniară către axilă. Conturul diafragmului de partea respectivă este şters. Din profil, limita superioară a opacităţii apare ca o linie curbă cu con-cavitatea în sus (fig. 1 , vezi CD). Radioclinic, pleurezia tuberculoasă se manifestă în special unilateral. Închistările apar mai frecvent în pleu­ reziile care însoţesc complexul primar (fig. 2, vezi CD). Pentru a avea certitudinea că opacifierea semnalată este rezultatul unui epanşament pleura!, este suficient ca bolnavul să se încline lateral de partea bolnavă în timpul examin�rii ra�ios copice, pentru a se unnări dacă imaginea se modtfică. In caz de pleurezie, în poziţia înclinat sau decubit lateral, se constată dispunerea opacităţii sub formă de bandă netă de-a lungul peretelui costal, de la diafragm către ax� lă. Fenomenul este rezultatul mobilităţii epanşa­ mentulm. Efectuarea examenului în timpul unui expir forţat sensibilizează manevra, putându-se astfel evidentia ' revărsate pleurale puţin abundente. În general, pleureziile determinate de procesele inflamatorii întinse sunt mai puţin mobile, cum este şi cazul pleureziilor tuberculoase.- Error! Bookmark not defined. Revărsatele minimale pot refula către sinusul costa­ frenic posterior, realizând pe imaginea de profil un me­ nisc cu concavitatea în sus, opacitatea urmând mişcările diafragmului în timpul respiraţiei. În caz de pahipleurită, o p acitatea rămâne imobilă, fiind fixată la peretele toracic, dmfragmul mişcându-se numai în porţiunea lui centrală (mişcare "în balama") (fig. 3, vezi CD) . Pleureziile voluminoase apar ca opacităţi întinse, ocupând un hemitorace, păstrând adesea transparenţa vârfului plămânului; hemitoracele în acest caz este mărit de volum, iar mediastinul împins spre partea sănătoasă (fig.4, vezi CD). C oexistenţa unor modificări radiologice ale plă-mâ­ nului simultan cu dezvoltarea pleureziei facilitează diag346

nosticul etiologie al pleureziei şi posibil şi mecanismul ei patogenic. l ntradermoreacţia la tuberculină. În trecut, a fost apr� ci ată în trecut ca fiind intens pozitivă, în caz de pl eu­ rezie tuberculoasă. Actual, majoritatea autorilor raportea­ ză reacţii medii sau slabe, în primele 2 săptămâni, la testarea cu 2 ui PPD. O proporţie cuprinsă între 1 0-30% din pleureziile tuberculoase evoluează initial cu IDR la PPD negativă. Retestarea tuberculinică d �tpă 3 -4 săptă­ mâni de tratament, în cazul în care IDR a fost negativă, P ?�te c �nfinna etiologia tuberculoasă, dacă reacţia se po­ zitlveaza sau, dimpotrivă, o poate infirma dacă IDR rămâne negativă. Examenul lichidului p leural. Aspectul lichidului este cel mai frecvent serocitrin (peste 90% din cazuri) şi rareori hemoragie (6- 1 0%). Foarte rar, pleurezia tubercu­ loasă evoluează cu lichid purulent (empiem pleural tuberculos), presupunându-se că mecanismul patogenic în această situaţie ar fi deversarea de continut c azeos din ' leziuni puhnonare subpleurale. Determinările biochimice din lichidul pleura! nu aduc elemente de certitudine pentru etiologia tuberculoasă. Astfel; proteinele pleurale se situează ca valoare medie în zona exsudatului (peste 30 g/L). Se apreciază că glicopleuria poate cel mult să sugereze că etiologia tuberculoasă este improbabilă în cazurile în care valorile depăşesc 1 g/L, c u col)diti � ca prelevarea lichidului să fie făcută "f jeun", întrucât valorile glicopleuriei sunt influenţate de nivelul sanguin. Valorile glicopleuriei în pleurezia tuberculoasă se înscriu între 0,40 şi 0,90 g/L, limite valab ile ş i pentru pleureziile neoplazice, bacteriene şi cardiovasculare. Recent, se atribuie o valoare diagnostică mai mare pentru raportul glicopleurielglicemie. Valorile enzimei adenozin-desaminază (ADA) cres­ cute în lichidul pleural, sunt apreciate ca având o ;aloare diagnostică (sensibilitate şi specificitate mare), pentru s usţinerea diagnosticu]ui de pleurezie tuberculoasă, chiar dacă nu permit o netă delimitare de pleurezia reumatoidă. Cea din unnă este însă cu mult mai rară. S-au s emnalat, de asemenea, valori crescute ale acestei enzime la bol­ navii cu empiem. Determinările simultane ale ADA şi raportului lizozim pleura!/ lizozim plasmatic cresc remarcabil s ensibilitatea şi specificitatea testelor, în sensul susţinerii etiologiei tuberculoase. Valorile raportului lizozim pleural/lizozim plasmatic peste 2 par să diferenţieze pleurezia neoplazică de cea tuberculoasă. Examenul citologie, în lichidul pleura!, în cazul pleureziei tuberculoase, arată un procent mare de limfocite (peste 80%). Predominanţa limfocitelor nu este specifică etiologiei tuberculoase, ea apare şi în lichidul prov enit de la alte categorii etiologice (cancer, vi roze, . cardwvasculare, colagenoze etc.), ceea ce reduce substanţial din valoarea orientativă diagnostică a acestei determinări. Polinuclearele în număr mare orientează diagnosticul către o pleurezie bacteriană nespecifică. În stadiile initiale ' ale pleureziei tuberculoase, polinuclearele neutrofile pot aj unge însă la procente de până la 5 0%, iar eozinofilele pot creşte în fazele reparatorii. În lichidul pleural tuberculos,procentul şi numărul absolut al limfocitelor T este mai mare ca în sânge, în

timp ce procentul şi numărul absolut al limfocitelor B este mai mic. Analiza subpopulaţiilor limfocitare a demonstrat că acest fenomen este detenninat de creşterea selectivă a celulelor T helper. De asemenea, absenţa sau numărul mic al mezoteiiilor în lichidul pleura! ar constitui un argument pen tru etiologia tuberculoasă. Examenul bacteriologie poate oferi elementul de certitu­ dine etiologică, prin evidenţlerea bacililor tuberculoşi. Examenul bacteriologie de rutină, microscopic şi în culturi, este pozitiv n umai într-un procent de aproximativ 1 1 %. Utilizarea unei metodologii laborioase (centrifugarea întregii cantităţii de lichid), posibilă numai în scop de cercetare, poate duce la confinnări de până la 40-50% din cazuri. Examenul m orfopatologic al p leu rei a devenit elementul esenţial al investigaţiei pleurei, de când s-a introdus puncţia bioptică în practică curentă. Metodă simplă de investigaţie, lipsită practic de inci­ dente şi accidente grave, puncţia-biopsie s-a dovedit a avea cel mai bun randament diagnostic; în cazul pleure­ zi ilor tuberculoase, se pun în evidenţă foliculi tuberculoşi în peste 80% d in cazuri. Dacă nici puncţia-biopsie nu a rezolvat problema diagnosticului, se poate apela la torac�scopie sau chiar toracotomie.

DIAGNOSTIC Diagnosti c ul pozitiv al pleureziei tuberculoase se bazează, în primul rând, pe confirmarea bacteriologică şi histopatologică, capabile împreună să asigure diagnos­ ticul la peste 8 5 % din cazuri. investigaţia bacteriologică, singură, poate confirma cel m ult 20% din pleureziile tuberculoase. În aceste con­ diţii, diagnosticul pozitiv necesită coroborarea datelor clinice, paraclinice, contextului epidemiologic şi nu în ultimul rând evoluţia s ub tratament, Argumentele mai importante pentru etiologia tuberculoasă pot fi astfel rezumate: - vârstă sub 3 5-40 ani; - lichid serocitrin cu predominanţă de limfocite; - proteine în lichidul pleura! peste 3 0 g/L şi glicopleurie sub 0,80 g/L; - IDR pozitivă la tuberculină sau care se pozitivează după 4-6 săptămâni de tratament tuberculostatic; - ADA crescută în lichidul p leural; - raportul lizozim pleuralllizozim plasmatic peste 2 ; - vindecarea c u sechele; - evoluţie favorabilă sub tratament cu medicamente tuberculostatice . Uneori, cu toate insistenţele, nu pot fi obţinute argu­ mentele etiologice de certitudine, dar prezenţa febrei sau a stării subfebrile poate constitui elementul principal de la care se poate porni diagnosticul pozitiv. Administrarea, în asemenea situaţii, de medicamente, care au numai efect tuberculostatic, fără asocierea de antiinflamatorii nesteroi­ diene sau corticoterapie, pot argumenta suficient pentru etiologia tuberculoasă, în cazul în care febra se remite şi revărsatul pleural are evoluţie regresivă evidentă. Diagnosticul diferenţiat. Manifestările clinico-radio­ logice nespecifice, precum şi informaţiile relative pe care le fum izează explorarea paraclinică, în cazul în care nu s-

a obţinut confirmarea bacteriologică sau histo-patologică, reclamă un diagnostic diferenţia! foarte scrupulos. Debutul pleureziei tuberculoase, mai frecvent insidios la vârsta peste 40 ani, obligă la diferenţierea, în primul rând, de pleurezia neoplazică, cu care p oate fi adesea confundată. În afara existenţei tumorii primare, elementele de diferenţiere s unt multiple. Astfel, pleurezia neoplazică evoluează cu o cantitate de lichid mai mare, care se reface rapid după evacuare, nu prezintă febră sau s ubfebrilitate decât excepţional, lichidul este frecvent hemoragie, iar citologia poate pune în evidenţă frecven te mezotelii alterate şi celule neoplazice, tratamentul tuberculostatic este ineficient şi boala merge către agravare treptată, eventual cu dureri progresive. D intre multiplele date de diferenţiere, refacerea rapidă a lichidului este adesea primul semn care sugerează etiologia neoplazică. Practica administrării corticoterapiei înainte de obţinerea certitudinii diagnostice este, de cele mai multe ori, o sursă de eroare, întrucât toate pleureziile, indiferent de etiologie, se resorb în faza iniţială s ub corticosteroizi. Dintre pleureziile infecţioase, cele secundare infec­ ţiilor cu Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia şi Rickettsia se pretează cel mai des la confuzia cu pleurezia . tuberculoasă, întrucât pot evolua insidios, c u lichid nu prea abundent, şi cu predominanţa. limfocitelor în lichid. Debutul iniţial acut într-un context epidemie s ugestiv, serologia pozitivă pentru Mycoplasma, Chlamydia sau Rickettsia, eventual cultivarea gennenilor d in lichidul pleura!, precum şi evoluţia favorabilă s ub eritromicină s au tetraciclină, elucidează diagnosticuL Pleureziile cardiace, prin discreţia manifestărilor şi caracterele macroscopice ale lichidului şi chiar biochimice şi citologice, pot fi confundate cu pleurezia tuberculoasă. Acestea apar însă în contextul unei cardiopatii cunoscute sau avansate (insuficienţă cardiacă), sunt de obicei bilaterale şi dispar sub tratament tonicardiac şi diuretic. Dintre pleureziile de origine subdiafragmatică, pleureziile de origine pancreatică se localizează de obicei de partea stângă, coexistă cu simptomatologie pancrea­ tică, sunt mai frecvent hemoragice, iar amilaza pleurală este crescută, depăşind cu mult valorile sanguine. Determinările pleurale din colagenoze pot crea un tablou clinic confundabil cu cel al pleureziei tuberculoase, dar aspectul clinic este mai zgomotos, revărsatele s unt adesea bilaterale, de obicei cu volum mic, şi s unt prezente semne de afectare şi a altor aparate sau organe (piele, rinichi, articulaţii). În lupusul eritematos sistemic, se pun în evidenţă celule lupice în lichidul pleura!. În poliartrita reumatoidă, glicopleuria este s ub 0,30 g/L. Testele imuno­ logice (celule lupice, anticorpi antinucleari, an ti colagen, complexe imune etc.) tranşează diagnosticul.

EVOLUŢIE Pleurezia tuberculoasă poate evolua spontan favorabil, de obicei, lăsând sechele de tipul simfizelor sau pahi­ pleuritelor fibroase sau fibrocalcare. Uneori, sechelele sunt descoperite c u ocazia unui control radiologic, fără ca pacientul să poată semnala antecedente pleurale.

3 47

-

Sub tratament tuberculostatic, evoluţia este în general favorabilă, cu resorbţia totală a lichidului în 2-3 săptă­

mâni, dar s echelele chiar în aceste condiţii nu sunt deloc neglij abile. Transfo rmarea purulentă a lichidului pleura! era frecventă în epoca preantibiotică. Pleurezia tuberculoasă netratată, sau tratată incorect, chiar dacă evoluează favorabil, prezintă un risc .ftiziogen remarcabil, 25-30% din pacienţi făcând o tuberculoză pulmonară în următorii 2 ani. TRATAMENT

Fiind vorba de o manifestare tuberculoasă, tratamen­ tul tu berculostatic se impune ca element principal. Tratamentul pleurezid tuberculare nu diferă în principiu, ca schemă şi mod de aplicare, faţă de cel al tu�erculozei active pulmonară. La noi în ţară, tratamentul · pleureziilor autonome se efectuează conform unor norme oficiale emise de Ministerul S ănătăţii, care <prevăd ca R.leureziile să fie tratate cu scheme de tubeTculostatice, asocierea triplă: rifampicină (R), hidrazidă (H), pirazinamidă (Z) primele . 2 luni, zilnic, unnată deA luni cu asocierea R + H, în administrare bisăptămânală (regim 2). Asocierea pleureziei tuberculoase cu determinări pulmonare sau în alte organe obligă la apl car�a sc e:U�i cu 4 tuberculostatice RHSZ 6/7 - 2 lum (nfamp1cma,

�

�

hidrazidă, streptomicină, pirazinamidă) urmată de RH 3/7 - 4 luni (rifampicină, hidrazidă). Durata tratamentului de 6 luni este apreciată ca suficientă. Procentul redus de recidive demonstrează inulitatea prelungirii tratamentului peste această durată. . Concepţiile privind terap ia antiinjlamatorie au vartat . în timp, de la indicaţia nediscriminativă până la contram­ dicatia absolută a administrării produşilor cortizonici în pleu�ezia tuberculoasă. Administrarea corticosteroizilor în pleurezia tubercu­ loasă trebuie rezervată numai cazurilor cu diagnostic cert şi refacere rapidă a lichidului în ciuda unui tratament corect tuberculostatic. Kineziterapia. Corect aplicată, aceasta poate avea o eficacitate mai mare în prevenirea sechelelor anatomice şi fLmctionale decât corticoterapia. Mişcarea activează circulaţia, accelerează resorbţia lichidului şi previne fixarea pleurelor prin simfizare. Kineziterapia se începe imediat ce fenomenele acute s­ au remis şi resorbţia lichidului este evidentă. Ea constă în mişcări care au ca obiectiv reeducarea musculaturii respiratorii. Kineziterapia se continuă încă 2-3 săptămâni după resorbţia lichidului şi constă în mişcări profund� d� �

respiraţie, respiraţie abdominală, flectarea trunchzulut spre partea sănătoasă etc. Tratamentul simpto matic. Pe lângă tratament

antiinflamator, mai ales în formele cu debut acut, este nevoie de tratament simptomatic. În faza iniţială, acută, simptomul dominant este durerea, necesitând administrarea de analgezice clasice sau chiar opioide, în cazuri deosebite. Administrarea de antitusive are ca obiectiv principal sedarea durerii.

348

Dispneea, determinată de acumularea unei cantităţi de lichid, nu poate fi combătută decât prin puncţie

evacuatorie. Punctia evacuatorie reprezintă un gest terapeutic şi

trebu i e efectuată cât mai precoce. Când cantitatea de lichid este mai mare, se extrage lichid până când pacientul începe să tuşească sau să prezinte senzaţia de constricţie toracică. Acesta este semnul că în cavitatea pleurală presiunea a scăzut până în jur de 20 cm H20 sub presiunea atinosferică. Evacuarea peste această limită modifică presiunea pleurală putând să provoace creşterea ulterioară a Uchidului. PLEUREZIA DIN TROMBOEMOLISMUL PULMONAR l ncidentă. Pleurezia din tromboembolismul pulmonar (TEP) repr�zintă o cauză relativ frecventă de revărsat pleura!; 30-50% din TEP se însoţesc de reacţie lichidiană pleurală, însă etiologia acestor revărsate este în mod cert subdiagnosticată. P atogenie. Mecanismele, prin care TEP generează acumularea de lichid pleural, nu sunt pe deplin lămurite; lichidul poate fi atât transsudat. cât şi exsudat. Se pare că la originea lichidului pleural stă lichidul acumulat în interstiţiu! pulmonar, care traversează pleura viscerală; dacă acesta este generat de presiunea crescută din circulaţia pulmonară, atunci lichidul este un transsudat; dacă lichidul este dat de permeabilitatea excesivă a capilarelor, secundară ischemiei, lichidul este un exsudat : Posibil ca la baza constituirii exsudatelor să fie ŞI ischemia de la nivelul pleurei viscerale, cu exsudarea de proteine şi apă prin aceasta. · M a nifestările clinice pot fi caracteristice, facând diagnosticul etiologie al revărsatului facil, s au pot fi atipice, caz în care cauza pleureziei rămâne cel mai adesea necunoscută medicului. , Semnele tipice sunt: durere toracică bruscă, uneori foarte intensă, cu expectoraţie hemoptoică, dispnee marcată şi anxietate, la un pacient cu condiţii favorizante (semne de tromboză venoasă profundă, cel mai des la membrele inferioare, sau insuficienţă venoasă profundă, imobilizare prelungită la pat, intervenţii chirurgicale în special în sfera pelvină, neoplazii, fr�cturi �te.), la ca:e �e decelează un revărsat pleura! m1c-medm, cu. lichid serohemoragic sau serocitrin şi evoluţie regresivă, în 1 -2 săptămâni . Dispneea este disproporţionat de mare, faţă de volumul revărsatului pleural. Manifestările pot fi atipice, lipsind semnele de tromboză venoasă profundă sau condiţiile favorizante; în special la cardiaci, se pot întâlni în tabloul clinic elemente ca: accese de dispnee şi/sau tahiaritmii neexplicate, hemoptizii mici cu/fără dispnee, insuficienţă cardiacă congestivă recentă sau agravarea inexplicabilă a unei insuficiente cardiace subfebră - toate aceste elemente constituin d singurel� elemente de apel pentru medic privind posibila cauză a revărsatului pleura! . Radiologic, pot fi vizibile semne de infarct pulmonar asociate pleureziei ( opacităţi triunghiulare, situate sub­ pleura!; în special la baze, uneori multiple; atelectazii liniare bazale ), sau nu. Pleurezia este, de obicei, unila­ terală (rar este bilaterală, în caz de infarcte pulmonare multiple), este de volum mic-mediu. Asocierea cu ascen-

sionarea hemidiafragmului de partea lichidului este suges­ tivă de TEP. Lichidul pleura! nu are tendinţă de creştere 1n cantitate sau de refacere după evacuare. Uneori, revărsatele sunt interlobare, în vecinătatea zonei de infarct pulmonar. Examenu l lichidului pleu ral are valoare limitată, întrucât nu are nimic caracteristic. El este fie exsudat, fie transsudat (25%). Macroscopic, poate fi serohemoragic sau serocitrin . Citologie, prezintă numeroase hematii (variind de la sub 10 000 la peste 1 00 OOO/mm3), iniţial cu multe polimorfonucleare, ulterior şi limfocite sau eozinofile, cu LDH crescut. Biopsia pleurală este non­ diagnostică. Diagnostic u l de certitudine, la pacienţii la care se s uspectează această etiologie, se obţine cu scintigrafia de perfuzie, cel mai bine asociată cu scintigrafia de ventilaţie. Acestea trebuie efectuate însă după evacuarea completă a lichidului pleura!, altfel pot apărea erori de interpretare a rezultatelor. În situaţiile când există dubii de diagnostic, se recomandă angiografia pulmonară. Tomo­ grafia computerizată spiralată, cu injectarea de substanţă de contrast, p oate repera trombusuri de dimensiuni relativ mici, situaţi în vasele segmentare, chiar subsegmentare; un examen CT normal nu exclude însă TEP. Tratamentul pleureziei din TEP este de fapt tratamentul TEP. Prezenţa lichidului pleura! hemoragie nu contraindică administrarea heparinei sau, dacă este indicată, a terapiei trombolitice. Medicaţia anticoagulantă (iniţial heparină, apoi anticoagulante cumarinice) trebuie administrată minimum 3 luni, în raport cu evoluţia bolii tromboembolice şi persistenţa factorilor de risc trombogeni. Evoluţia pleureziei din TEP este în general spontan autolimitată, regresând de regulă spontan în 1 -2 săptă­ mâni (mai repede la pacienţii fără imagine parenchima­ toasă de infarct pulmonar). Pleurezia creşte în cantitate primele 3 -4 zile, după care orice sporire a cantităţii de lichid semnifică fie un TEP recurent, fie o complicaţie a tratamentului (hemotorax pe fondul unei hipocoagulări iatrogene). Din această cauză, în asemenea situaţii, trebuie practicată o nouă t0racenteză cu determinarea hema­ tocritului lichidului extras; dacă acesta este peste 5 0% din cel al sângelui, trebuie considerat un hemotorax, trebuie evacuat complet (pe tub de dren) şi reevaluat tratamentul anticoagulant.

PLEUREZIILE DIN BOLI GASTROINTESTINALE (DE ORIGINE SUBDIAFRAGMATICĂ) O mare varietate de boli gastrointestinale, de regulă extratoracice, se pot însoţi în cursul evoluţiei lor de revărsate pleurale exsudative. Conexiunile limfatice transdiafragmatice şi defectele anatomice ale diafragmu­ lui explică majoritatea acestor reacţii pleurale. Prezentăm mai în detaliu caracteristicile pleureziilor din câteva entităţi patologice mai frecvent întâlnite; pe altele, doar le enumerăm aici, fără a le detalia: pleureziile din chirurgia abdominală s uperioară, după scleroterapia varicelor eso­ fagiene, pleurezia asociată herniei diafragmatice, picure­ zia post partum ş.a.

PLEUREZIA DIN RUPTURA DE ESOFAG

Ruptura de esofag este o condiţie extrem de gravă,· nediagnosticată rapid, mortalitatea ei se apropie de 1 00%. C auzele pot fi : manevre medicale ( esofagoscopie, ex­ tragere de corpi străini din esofag, dila:taţii ale unor stric­ turi esofagiene, inserţia tubului Blakemore pentru varice esofagiene, intubaţia în esofag, ş.a.), neoplasmul esofa­ gian, traumatisme toraci ce, complicaţii ale chirurgiei toracice. Radiologic, ruptura de esofag se însoţeşte în cea 60% din cazuri de pleurezie, mai frecvent pe stânga (poate fi însă şi pe dreapta sau bilateral); 25% din cazuri prezintă şi pneumotorax. Se mai observă lărgirea mediastinului şi pneumomediastin, consecinţă a mediastinitei concomiten­ te. M anifestările clinice sunt expresia mediastinitei care se produce, ca urmare a deversării conţinutului oro-farin­ gian infectat în mediastin, prin soluţia de continuitate creată la nivelul esofagului. Tabloul clinic este acut, caracterizat de durere toracică inferioară sau epigastrică de intensitate mare, uneori necalmată nici cu opoide, dispnee, mică hematemeză, emfizem subcutanat la nivelul regiunii cervicale inferioare şi al foselor supraclaviculare . . Diagnosticul trebuie pus cât mai precoce posibil, deoarece mortalitatea creşte considerabil dacă trec peste 24 ore de la debut. Trebuie să ne gândim la această eventualitate · diagnostică în faţa oricărui caz cu tablou acut sever şi exsudat pleural. Certitudinea se obţine dozând amilaza din lichidul pleura!, care este întotdeauna crescută (din cauza amilazei salivare). pH-ul pleural este sub 7,00 (datorită inflamaţiei şi ·a regurgitării sucului gastric în spaţiul pleura!). Uneori, pot fi identificate resturi alimentare în lichidul pleura! (semn pato­ gnomonic). Confirmarea definitivă a rupturii de esofag se face prin esofagografie cu substanţă de contrast. Tratamentul se adresează rupturii de esofag şi constă în explorarea mediastinului (maxim în 48 ore de la debut) cu încercarea suturării soluţiei de continuitate de la nivelul esofagului, unnată de drenaj ul cavităţii pleurale şi al mediastinului. Trebuie administrate de asemenea doze mari de antibiotice cu spectru larg, parenteral, deoarece există întotdeauna o componentă infecţioasă importantă a procesului. Chiar cu un tratament precoce şi corect, ruptura de esofag are o mortalitate ridicată. PLEUREZIA DIN AFECŢIUNILE PANCREA TICE

Etiologie. Afecţiunile pancreatice, care se pot însoţi de pleurezie secundară, sunt: pancreatita acută ( 1 5-20% din pacienţii cu pancreatită acută fac pleurezie), pancreatita cronică, pseudochistul de pancreas. Patogenie. Mecanismul acumulării lichidului pleura! este agresiunea directă a enzimelor (amilaza, tripsina, colagenaza, elastaza) asupra pleurei; acestea trec atât prin hiatusul esofagian, cât şi pe cale limfatică trans­ diafragmatică, şi produc vasodilataţie, edem, creşterea permeabilităţii capilare şi formarea consecutivă a unui exsudat bogat în enzime. M anifestările clinice ale pleureziei pancreatice sunt discrete sau absente, tabloul clinic putând fi dominat de simptomatologia digestivă. Revărsatul pleura! este de volum mediu/mare şi prezintă tendinţă la refacere; în 60% 349

din cazuri este pe stânga, în 25% din cazuri pe dreapta şi în 1 5% din cazuri este bilateral. În 3 3 % din cazuri, există şi ascită. A lteori , se asociază pericardită exsudativă şi/sau peritonită aseptică. Lichid ul p leural este un exsudat serocitrin sau serohemoragic, cu o celularitate ·variabilă (dar cu predominenţa neutrofilelor). Trăsătura caracteristică a lichidului pleural este nivelul foarte ridicat al amilazei pleurale (amilază pancreatică), peste nivelul sanguin contemporan (raport 6: 1 ) . Confirmarea diagn osticului se obţine ob.iee-tivând ' afecţiunea pancreatică cu ecogra.fia abdolninală sau tomografia computerizată. Evolu ţia pleureziei de cauză pancreatică depinde mult de cauza care a generat-o. Evoluţia este, în general, favorabilă în c azul pancreatitei, cu resorbţia lichidului în câteva săptămâni, odată cu rezolvarea pancreatitei. l?ersis­ tenţa lichidului pleura! s ugerează un abces pancreatlc sau un pseudochist pancreatic (uneori, se impune intervenţia chirurgicală pentru desfiinţare? traiectului fistulos care face legătura între pseudochisfşi cavitatea p{eurală). REVĂ RSATUL PLEURAL ASOCIAT CIROZEI HEPATICE

Este cunoscut faptul ca m ciroza hepatică decompensată, cu ascită, se observă în 2-6% din cazuri şi revărsate pleurale, mai frecvente pe dreapta (rar în stânga s au bilateral), cu caractere de transsudat, abundente şi cu refacere rapidă după evacuare. Mecanismele patogenice, implicate în producerea acestor revărsate, sunt: hipertensiunea din sistemul venei azygos, hipoproteinemia şi mult mai rar, trecerea lichi­ dului de ascită printr-o soluţie de continuitate preexis­ tentă, din cavitatea peritoneală în cavitatea pleurală. Tratamentul acestor transsudate pleurale din ciroza hepatică este tratamentul de fond al cirozei. Nu este recomandată evacuarea intempestivă şi completă a lichidului pleura}, ci doar în măsura în care pacientul este simptomatic legat de un revărsat abundent. PLEUREZULE ASOCIATE ABCESELOR SUBFRENICE ŞI FLEG:MOANELOR PERINEFRETICE

Există posibi litatea asocierii unui revărsat pleura! cu o supuraţie subdiafragmatică, ori de câte ori are un pacient un exsudat pleural de etiologie neclară, în care predomină p olinuclearele neutrofile şi fără imagine de infiltrate pulmonare. 80% din pacienţii cu abces su�frenic şi 40% din cei cu abcese intrahepatice au revărsat pleura! asociat. De regulă, abcesele subfrenice apar postoperator, după intervenţii chirurgicale în sfera abdominală, pentru: perfo­ raţii gastrice, duodenale, apendiculare, colecistite, diverti­ culite, pancreatite, splenectomie etc. Abcesul subfrenic devine, de regulă, evident la 1 -3 săptămâni postoperator (febră, leucocitoză, dureri abdominale). Frecvent e le evo­ luează torpid, cu manifestări clinice şterse sau chiar ab s ente . Lichidul pleura! este un exsudat steril, cu predominan­ ţa polinuclearelor neutrofile, cu celularitate crescută (pes­ te 5 0.000 leucocite/mm3); numai rareori, însă, pH-ul 350

lichidului scade sub 7,20 ş i glicopleuria s u b 60 mg%, ma­ nifestând tendinţa la transformare purulentă a lichidului. Diagnosticul de certitudine se obţine cu aj utorul tomo­ grafiei computerizate abdominale. Tratamentul pleureziei presupune de fapt drenajul abcesului subfrenic, combinat cu tratament antibiotic.

PLEUREZIILE SECUNDARE COLAGENOZELOR Bolile autoimune şi colagenozele au o contribuţie modestă la incidenţa pleureziilor. Dintre acestea, lupusul eritematos sistemic (LES), poliartrita reumatoidă (PR) şi scleroza sistemică (SS) dau mai frecvent afectări inflama­ torii pleurale. PLEUREZIA DIN LES

Prevalenţa pleureziei în cadrul bolii l upice este de circa 40%; chiar un procent mai mare dintre pacien ţii cu LES au durere de tip pleuritic, fără revărsat, în anumite perioade din cursul evoluţiei bolii. Rareori, pleurezia este manifestarea inaugurată a LES , situaţie în care diagnosticul etiologie al revărsatului este foarte greu de stabilit (diagnostic de excludere). Mai frecvent, aceasta apare în evoluţia unui LES diagnosticat, după alte manifestări: articulare, cutanate, renale etc. Pleurezia poate să apară, de asemenea, la lupusul indus de medicamente (hidralazina, procainamida, izoniazida, feni­ toina, clorpromazina, ş.a.). Caracterele pleureziei din LES. Lichidul pleura! este de volum mic/mediu, unilateral sau b ilateral (50%). În 20% din cazuri, revărsatul unilateral apare s uccesiv într-o parte şi apoi în cealaltă. Din pleureziile lupice, 1/3 sunt izolate, fără alte modificări radiologice sugestive pentru o determinare cardiopulmonară în cadrul bolii; în alte situaţii, însă, radiografia toracică arată şi alte modificări : infiltrate parenchîmatoase, · atelectazii în bandă, cardiomegalie (pericardită sau cardiomiopatie). Debutul clinic este acut, febril, de regulă la femei tinere, iar acumularea exudatului pleura! coincide c u perioade d e exacerbare a bolii. Lichidul pleura! este un exsudat de regulă serocitrin, mai rar serohemoragic, cu o celularitate mixtă şi nespecifică (neutrofile în faza a�ută, limfocite în etapele ulterioare). Investigaţii mai puţin utilizate de rutină, cum ar fi dozarea complementului în lichidul pleura!, care este scăzut, precum şi evidenţierea anticorpi/ar antinucleari şi a celulelor lupice în lichid, confirmă diagnosticul. Biopsia pleurală este rareori utilă diagnosticului, ea evidenţiind cel mult aspecte de vasculită sau doar un infiltrat inflamator nespecific la nivelul pleurei parietale. Diagnosticul pozitiv se fac e pe datele clinica­ biologice (însumarea criteriilor de LES), pe examenul lichidului pleura! şi pe excluderea altor tipuri etiologice de pleurezii cu caractere asemănătoare sau cu o incidenţă mai crescută (pleurezia tuberculoasă, pleureziile para­ pneumonice, pleurezia r.eumatoidă). Nu trebuie considerat că orice pleurezie care apare la un bolnav cu LES este automat de natură lupică, întrucât frecvent, din cauza

corticoterapiei sistemice prelungite, aceşti pacienţi fac pleurezii infecţioase (cel mai frecvent de natură tuber­ culoasă) . Din această cauză, biopsia pleurală se impune, servind drept criteriu de excludere pentru alte etiologii decât cea lupică. Tratamentul este cel comun bolii lupice. Corticoterapia sistemică în doze mari este medicaţia de elecţie, în special la cazurile cu alte atingeri viscerale importante ale LES, concomitente cu pleurezia. Evoluţia pleureziei lupice este favorabilă, sub tratament adecvat, cu resorbţia relativ rapidă a lichidului, ±ară sechele pleurale. PLEUREZIA DIN PR

Prevalenţa p leureziei reumatoide la bolnavii cu PR este relativ rară (2-6% din cazuri, preponderent la bărbaţi, deşi boala este mai frecventă la femei) ; constituie cel mai frecvent tip de afectare pleuropulmonară din cadrul PR. La maj oritatea bolnavilor, pleurezia apare după instalarea altor manifestări ale bolii de fond, dar la 5% din ei poate precede poliartrita, caz în care etiologia pleureziei este foarte greu de precizat. Severitatea PR, apreciată prin numărul -de articulaţii implicate, nu se corelează cu frecvenţa apariţiei pleureziei reumatoide. Aceasta din urmă este însă mai frecventă la cazurile cu titru înalt de factor reumatoid şi care prezintă noduli reumatoizi subcutanaţi. Caracteristicile revărsatului pleural din PR. Pleurezia este de regulă de volum mic/mediu, rar voluminoasă, în majoritatea cazurilor unilaterală (25% din cazuri au revărsat bilateral). În timp, revărsatul poate să regreseze .într-o parte şi să apară controlateral, sau poate recidiva pe aceeaşi parte. Pleurezia se poate însoţi ( 1 /3 din cazuri) sau nu de alte determinări pulmonare ale PR: afectare interstiţială, noduli reumatoizi subpleurali, adesea excavaţi, leziuni infiltrative. Lichidul pleura! este un exsudat serocitrin sau opalin, uneori chiar cu aspect chiliform (cantitate mare de colesterol), cu o citologie necaracteristică, în care pre­ domină neutrofilele în faza acută şi limfocitele/mezoteliile în fazele de cronicizare a revărsatuluL Tipic, glicopleuria este foarte scăzută (sub 40 mg% la 80% din pacienţi), LDH pleura! crescut, pH scăzut sub 7,20 , complementul scăzut şi factorul reumatoid mai mare de 1 :320 în lichidul pleural. În revărsatele vechi, colesterolul pleura! este de asemenea crescut. Biopsia p leurală poate fi uneori patognomonică, dacă fragmentul extras conţine leziunea tipică: nodului reumatoid, dar de cele mai multe ori este non-diagnostică, arătând doar un infiltrat inflamator cronic nespecific. Diagnosticul pozitiv se impune, atunci când există criterii clinice şi biologice de PR, pleurezie cu evoluţie prelungită cu trăsăturile lichidului enumerate mai sus şi elemente de excludere a altor etiologii. Tratamentul din PR presupune administrarea de antiinjlamatoare steroidiene (rezultate modeste cu risc de empiem pleura!) s au non-steroidiene. Evacuarea completă a lichidului pleura! este obliga­ torie, pentru a preveni pahipleurita extensivă şi fibrotora­ xul, care ar necesita ulterior decorticare pleuropulmonară.

ALTE CAUZE RARE DE PLEUREZII Sindromul Dressler (cunoscut şi ca sindromul post­ infarct sau postcardiotomie) este caracterizat de triada: pericardită, pleurezie, pneumonită. Apare la 1 -6 săptămâni după agresiuni pe miocard: infarct miocardic, chirurgie cardiacă, implantare de pace­ maker, puncţie percutanată a ventriculului stâng, posttrau­ matisme toracice anterioare, postresuscitare. Patogenia este considerată imună, deoarece se înso­ j:eşte de titruri mari de anticorpi anti-miocard. Clinic, se manifestă prin febră, dureri toracice şi manifes tările pleureziei, pericarditei şi pneumonitei. Pleurezia apare la 2/3 din pacienţi, de obicei bilaterală, de volum mic. Lichidul pleural este un exsudat, frecvent serosanguinolent, iniţial cu neutrofile, apoi cu mononucl eare. Diagnosticul este de excludere, iar diagnosticul dife­ renţia! cel mai important este cu pleurezia din TEP şi revărsatul din insuficienţa cardiacă. Tratamentul este cu AINS (aspirină, indometacină) sau corticosteroizi, în formele mai severe (30 mg/zi, 7 zile). Sindromul Demon-Meigs asociază o tumoră ovariană (benignă sau malignă) cu ascită (40%) şi revăr­ sat pleura! (3%) cu caractere de transsudat sau exsudat. Revărsatul pleura! este mai frecvent pe dreapta (70%), dar poate fi şi bilateral, în cantitate medie s au mare. Citologia lui este mixtă, predominant limfocitară, fără celule tumorale. Compoziţia lui este similară cu a lichidului de ascită cu care coexistă (se sugerează o posibilă comunicare între cavitatea peritoneală şi cea pleurală). Tratamentul este acelaşi pentru ascită şi pleurezie: extirparea tumorii ovariene. Reu matismul articular acut (RAA) determină rar o p leurezie de volum mic/mediu, uni- sau bilaterală, asociată frecvent cu pericardită, alte semne de miocardită, sau leziuni de pneumonită, în cadrul unor fonne severe de RAA . Lichidul pleura! este un exsudat cu o citologie necaracteristică, asociind polinucleare, limfocite şi mezotelii. Evoluţia este favorabilă în general, cu resorbţie rapidă şi completă, sub tratamentul specific RAA. Sarcoidoza se însoţeşte în mod excepţional de revărsat pleura! ( 1 -2%), de obicei, unilateral şi de volum mic, cel mai adesea în fazele tardive ale bolii. Lichidul pleura! este un exsudat (rar transsudat), c u o citologie predominant limfocitară, iar biopsia pleurală evidenţiază granuloame epitelioide necazeificate. Diagnosticul diferenţia! principal care se impune este cel cu pleurezia tuberculoasă. Tratamentul este cu corticosteroizi sistemici. Uremia se poate complica, de asemenea, cu revărsat pleura! s au pleurită (3% din cazuri). Poate exista concomitent şi pericardită. Pleurezia este de regulă unilaterală, dar p oate fi şi bilaterală (20%), de volum mediu-mare, cu un lichid sero­ sanguinoient sau franc hemoragie, exsudat cu glucoză normală şi predominanţă limfocitară. ·

351

Tratamentul acestor pleurezii este dializa, ele regre­ Revărsatele pleurale sunt, d e regulă, bilaterale ş i sând spontan în 4-6 săptămâni de la iniţierea acesteia la masive, cu tendinţă pronunţată l a refacere după evacuare. circa 75% din pacienţi . Lichidul pleura! este un exsudat cu predominanţa Diagnosticul diferenţia! al pleureziei uremice trebuie limfocitelor. făcută cu revărsatul pleura} care se regăseşte regulat la Nu ex istă un tratament specific în acest sindrom. În bolnavii cu dializă peritoneală pentru insuficienţă .renală cazul pleureziilor masive şi recidivante, se impune cronică; acesta apare la câteva ore după începerea dializei efectuarea pleurodezei cu derivaţi de tetraciclină, pleurec­ şi lichidul pleura! are aceeaşi compoziţie cu a lichidului tomie parietală sau realizarea unui şunt pleuro-peritoneal. d e dializă. Radioterapia toracică poate conduce la apariţia unor Reacţiile de hipersensibilizare la medicamente se pleurezii, de regulă în primele 6 luni de la încheierea pot manifesta şi prin constituirea de exsudate .Plf!;l!rale radioterapiei. Acestea sunt asociate unei pneumonite de mici şi tranzitorii, uni laterale sau bilaterale. iradiere. Drogurile care pot fi implicate în producere'a unor ase­ Lichidul pleura! este în cantitate redusă şi -se resoarbe menea reacţii s unt: nitrofurantoina, methisergide, brorno­ spontan în câteva luni. El este un exsudat cu multe criptina, procarbazina, methotrexatul, dantrolen, amioda­ mezotelii. Cunoaşterea şi recunoaşterea acestei entităţi rona. Hidralazina, procainamida, izoniazida, difenilhidan­ este deosebit de importantă; astfel, nu orice revărsat toina pot da sindroame lupus-like cu revărsate pleurale \ pleural care apare la un pacient iradiat pentru neoplasm asemănătoare c elor din LES. Revărsatul pleura! se însoţeşte adesea de mod{ficări bronhopulrnonar semnifică recidiva neoplaziei, el putând pulmonare in fi ltrative, interstiţiale, care au probabil la fi legat de radioterapia administrată bolnavului respectiv. bază mecanisme imune. Obstrucţiile tractului urinar se pot însoţi de urinom Lichidul pleura! este un exsudat cu mt,.lte neutrofile, (acumularea retroperitoneală a urinii), cu constituirea într­ limfocite şi mai ales eozinofile. Pleurezia cedează relativ un timp secund a unui revărsat pleura!. rapid după întreruperea medicamentului incriminat. Se 1\decanismul acumulării lichidului pleura! este necu­ pot administra corticoizi pe cale sistemică, în cure scurte. noscut: fie migrează retroperitoneal până în spaţiul pleu­ Exp unerea la azhest poate genera şi pleurezii beni­ ral, fie este transferat pe calea limfaticelor trans­ gne, în afară de mezoteliomul malign, discutat anterior. diafragmatic. Există o relaţie de directă proporţionalitate între durata şi Diagnosticul se p une prin dozarea simultană a creati­ gradul expunerii la azbest şi dezvoltarea revărsatelor ninei în lichidul pleural şi în ser (nivel mai crescut al crea­ pleurale. Intervalul dintre momentul expunerii şi apariţia tininei în lichidul pleura!). Revărsatul pleura! se resoarbe revărsatului poate fi foarte lung, de până la 1 0 ani. spontan odată cu înlăturarea obstrucţiei tractului urinar. Mecanismul pare să fie inhalarea fibrelor de azbest până în periferia plămânului, unnată de trecerea acestora TIPURI SPECIALE DE REVĂRSATE prin pleura viscerală în spaţiul pleural, cu iritarea secun­ PLEURALE dară a pleurei parietale şi producerea unei reacţii in:fla­ matorii, care va conduce fie la formarea unui revărsat Pleu rezia cu eozinofile reprezintă o variantă etiologie pleural cu caractere de exsudat, fie la formarea unor plăci heterogenă a pleureziei serofibrinoase, care grupează pleurale azbestozice. 2/3 din pacienţii ou revărsate pleu­ pleureziile la care celularitatea din lichidul pleura! eviden­ rale azbestozic e sunt asimptomatici; alţii acuză dureri ţiază minimum 1 0-20% eozinofile (majoritate au însă toracice surde. 40-80% eozinofile). Radiograjia toracică evidenţiază revărsat pleural re­ Etiologia reuneşte 2 grupe mari de afecţiuni: dus cantitativ, adesea b ilateral, recidivant după evacuare; a) Boli care asociază revărsat pleura! cu eozinojile pleura este îngroşată, cu plăci calcare vizibile radio logic. şi eozinofilie sanguină: sindrom Lof:fler, p eriarterită no­ Lichidul pleura! este un exsudat seros sau s erosan­ doasă, chist hidatic pulmonar/extratoracic, limfom guinolent, cu predominanţă de neutrofile sau mono­ Hodgkin. nucleare, uneori de eozinofile. b) Boli cu revărsat pleura! cu eozinofile, dar fără Diagnostic: patognomonică este p unerea în evidenţă eozinofilie sanguină: TEP, neoplasm bronhopulmonar, în spută şi lichidul pleura! de " corpi azbestozici " . Adesea, traumatism toracic, pneumonie bacteriană, LES , PR, sunt necesare toracoscopia sau toracotomia exploratorie micoze, reacţie la droguri. pentru precizarea diagnosticului; aspectul histopatologic Pleurezia tuberculoasă conţine cu totul excepţional este de fibroză pleurală, cu " corpi azbestozici" şi fibre de multe eozinofile, în faza de cronicizare a acesteia. azbest în limfaticele subpleurale. Mecanismul acumulării eozinofilelor în lichidul La maj oritatea bolnavilor, pleureziile azbestozice se pleura! este încă insuficient cunoscut şi diferă de la o remit în 1 -2 ani. 20% din ele evoluează către fibrotorax, etiologie la alta: efect chemotactic exercitat asupra alte 5% către mezoteliom malign. eozinofilelor de unele antigene (hidatic), de complexe Sindromul u nghiilor galbene este definit de triada: unghii deformate de culoare galbenă, limfedem şi revăr­ imune sau de anumite componente celulare (un produs sate pleurale. Aceste manifestări clinice pot să nu fie con­ glicoproteic din stroma eritrocitelor, implicat în acumu­ comitente, ceea ce explică dificultatea diagnosticului la larea eozinofilelor în lichidul pleural în revărsatele mulţi pacienţi . Cauza pare să fie hipoplazia vaselor hemoragice din TEP, cancer, traumatisme). limfatice. Pleurezia cu colesterol este o ·varietate de revărsat pleura! cu un exsudat de culoare galbenă, cu aspect pseu· '

352

dochilos, uneori chiar pioid, care conţine mult colesterol (peste 1 000 mg%). Aceste revărsate reprezintă de fapt modalitatea de evoluţie a pleureziilor tuberculoase şi reuma­ toide croniciza te (care evoluează de minimum 1 an). Ori­ ginea colesterolulu i din exsudatul pleura! este probabil din celulele inflamatorii, în special din leucocitele degenerate. Deosebirea de revărsatele chiloase se face prin dozarea trigliceridelor în lichidul pleura!, care s unt scăzute sub 50 mg%. Tratamentul impune toracotomie şi decorticare pleuro­ pulmonară; toracentezele repetate scad nivelul coles­ terol ului din li chidul pleura!, însă reexpansiunea plămâ­ nului, colabat de multă vreme,. nu mai este posibilă. Chilotoraxul reprezintă acumularea de limfă in spaţiul pleura!, ca urmare a afectării canalului toracic sau a colateralelor lui. Etiologia chil otorax ului este variată şi include: a) cauze congenita!e: absenţa sau atrezia canalului toracic; traiecte fistulare între canalui toracic şi pleură; b) traumatisme: traumatisme toracice închise, cu hiperextensia c oloanei toracice sau fracturi vertebrale ; plăgi penetrante l a nivelul gâtului sau toracelui; chilotorax iatrogen, în urma chirurgiei esofagului, chirurgiei cardiovasculare, chirurgfei simpaticului dorsolombar; c) cauze obstructive: limfoame mediastinale; metas­ taze ganglionare mediastinale; boli granulomatoase me­ diastinale (tuberculoză, histoplasmoză); tromboză de venă subclavie stângă; limfangioleiomiomatoza, ş .a. Afectarea canalului toracic deasupra vertebrei T5 produce de obicei un chilotorax drept, pe când leziunile sub acest nivel d uc Ia constituirea unui chilotorax stâng. Chilotoraxu l poate fi şi bilateral, atât prin cauze traumatice, cât şi obstructive. Diagnosticul se face prin toracenteză. Lichidul pleura! are un aspect patognomonic, fiind alb-lăptos, inodor, gros, alea/in, exsudat cu predominanţă limfocitară. Diagnosticul dţferenţial cu un empiem sau cu pleurezia cu colesterol (pseudo-chilotorax) se face prin: - centrifugare, după care supematantul lichidului din empiem rămâne limpede, pe când cel al chilotoraxului, nu; - do�area colesterolului şi a trigliceridelor, care arată valori foarte ridicate de colesterol, cu trigliceride scăzute, în pleurezia cu colesterol şi valori ridicate de trigliceride şi chilomicroni, cu colesterol puţin, în_ chilotorax; - ingestia de unt cu un colorant lipofil colorează lichidul pleural în câteva ore în chilotorax; - coloraţia Sudan 111 evidenţiază bule de grăsime în lichidul chilos, dar nu şi în revărsatele pseudochiloase. Evacuarea repetată a lichidului în chilotorax duce la slăbire, denutriţie şi limfopenie, prin pierderea unor can­ tităţi mari de prote ine, grăsimi, vitamine liposolubile şi electroliţi. Tratamentul chilotoraxului non-traumatic necesită în primul rând stabilirea cauzei lui. În cazul limfoamelor sau a altor neoplazii, se vor efectua iradierea mediastinului şi chioterapie · adecvată. Toracentezele vor fi efectuate doar de necesitate, încercându-se totodată şi realizarea unei pleurodeze chimice. Tratamentul chilotoraxului traumatic este iniţial conservator: alimentaţie parenterală (reduce fluxul prin

canalul toracic), dietă săracă în grăsimi, repaus la, pat, toracenteze mici, de necesitate. Dacă după câteva săptămâni nu se reduce ritmul de refacere a chil otoraxului, se impune intervenţia chirurgucală cu ligatura canalu lui toracic, după precizarea prealabilă a sediului rupturii acestuia prin limfografi e.

Bibliografie Murray FJ, Nadel JA - Textbook of Respiratory Medicine. · Sec. ed., WBSaunders Co., 1 994, voi 2, 2 1 45-2 1 92 ; 2222-2234. Fishman AP - Pulmonary Diseases and Disorders. Sec. ed., McGraw-Hil l Book Company, 1 98 8 , voi. 3, 2 1 1 7-2 1 7 1 . Gherasim L (sub red) Medicina Internă, Bolile aparatului respirator. Editura Medicală, 1 995, voi. 1 , 3 75-3 95. Harrison's Prin ciples of Interna) Medicine - 1 2th edition, 1 99 1 , McGraw-H ill, Tnc., vol .2 , ! I l 1 - 1 1 1 4. Barcan FI Di agnosticul diferenţia! radiologic în patologia organelor toracale. Editura Medicală, 1 9 1 - 1 92 , 252-2 53. Broaddus VC, Light RW What ţs the origin o f transudates and exudates? Chest, 1 02 : 658-659, 1 992. Staub NC, Wiwner-Krinish JP, Alberti n e KH - Transport through the pleura: physiology of nonnal l iqui d and salute exchange in the pleura! space. În : J Chretien, J B i gnon, A Hirsch: The Pleura in Heaith and D isease. New York, Marcel· Dekker, 1 985, 1 69- 1 93 . Roth BJ ş i colab. - The semm-effusion albumin gradient in the evaluation ofpleural effusions. Chest, 98:546-549, 1 990. Light RW - Pleura! disease due to collagen vascular diseases. În : Pleura! D iseases, sec. ed., Philadelphia, Lea&Febiger, 1 990, 205-2 1 6. Menyies R, Charbonneau M Thoracoscopy for the diagnosis of pleura! d isease. A nn Intern Med, 1 1 4: 2 7 1 -276, 1 99 1 . Rusch VW, Venkatraman ES - Important prognostic factors i n patients with mal i gnant pleura! mesothelioma, managed surgically. A nn Thorac Surg, 68: 1 799- 1 8 04, 1 999. Bu rrows CM şi colab. - Predicting survival in patients with recurrent symptomatic malignant pleura! effusions. Chest, 1 1 7 : 73-78, 2000. Glazer M şi colab. - Successful talc sluny p leurodesis in patients with nonmalignant pleura! effusion. Chest, 1 1 7 : 1 4041 409, 2000. Changle H şi colab. - Overdose of tetracycl in e for p leurodesis leading to chemical bums of the pleura. Eur J Cardiothorac Surg, l 6: 469-470, 1 999. Flores RM, Sugarbaker DJ - Malignant mesothel i oma of the pleura! space. Ann Thorac Surg, 70: 3 06 , 2000; Light WR Management of parapneumonic effusions. Arch lnter Med, 1 4 1 : 1 33 9- 1 34 1 , 1 98 1 . Colice GL şi colab. - Medical and surgical treatment of parapneumonic effusions. Chest, 1 1 8 : 1 1 5 8- 1 1 7 1 , 2000. Light WR - Pleura! effusion due to vimses (in cluding AIDS), Mycoplasma pneumoniae and rickettsiae. În: Pleura! D iseases, second edition, Philadelph ia, Lea&Febiger, 1 990, 1 77- 1 82. Light WR - Pleura! effusion due to dmg reaction. În: Pleura! D iseases, second edition, Philadelphia, Lea&Febiger, 1 990, 2 1 7222. Buttiker V, Fanconi S, Burger R - Chylothorax in children­ Guidel ines for Diagnosis and Management. Chest, 1 1 6 : 682687, 1 999. Bercea O - P1eurezia serofibrinoasă tubercu1oasă. În: "Tratat de Medi cină Internă" (sub red. R. Păun),vol. I, Ed. Medicală, 1 983. Crofton J ş i colab. - Clinica! Tubercul osis, Mc. Millan Press, 1 992. Mu rray & NadeJ - Textbook of Respiratory Med i cine. �

-

-

.

-

-

353