0312

3-12-06 ‫שרירי גולגולת‬ ‫ שרירי לעיסה‬-mastication.1 ‫ הבעה‬-‫ שרירי מימיקה‬-expressive muscle.2 Expressive muscles-mimika Plate 20 netter

‫שרירים רצוניים‪ ,‬משורטטים ‪ ,‬הולכים לעור ועושים בו קפלים‪ .‬הקפלים בעור מהווים הבעות‪ .‬ישנן‬ ‫יותר מ‪ 1000 -‬סוגי הבעות‪.‬‬ ‫היה ויכוח האם הבעות הן נרכשות או מולדות‪ .‬היום ישנן עדויות סופיות שההבעות הן מולדות‪-‬‬ ‫מוטבעות בנו ואוניברסאליות‪ -‬אינן תלויות תרבות‪ .‬בכדי להוכיח זאת בדקו את תגובותיהם של‬ ‫תינוקות בני חודש מתרבויות שונות להבעות פנים‪ .‬אותם אזורים במוח (בדיקה ע"י אלקטרודות)היו‬ ‫מגיבים לאותן הבעות פנים‪.‬‬ ‫נסתכל על השרירים מלמעלה ללמטה‪:‬‬ ‫‪Frontalis‬‬ ‫‪ .Origin: epicranial fascia‬זוהי ה‪ fascia -‬של ה‪ .frontal bone -‬פסיה שעל העצם‪ -‬הקרקפת‪.‬‬ ‫‪ :Insert‬עור ארובת העין יש ימין ‪ /‬שמאל‬ ‫הבעה‪ :‬הרמת גבות‪ -‬פליאה‪.‬‬ ‫ישנו גם ‪ -occipitalis‬מותח את עור הצוואר‪.‬אצלנו די חסר חשיבות‪ .‬שני השרירים ‪ frontalis‬ו‪-‬‬ ‫‪ occipoitalis‬מותחים את עור הצוואר‪ .‬ישנם אנשים שיכולים להזיז את הקרקפת באמצעותם‪.‬‬ ‫יכולה להיווצר בעיה אם ישנו קרע ב‪ epicarnial fascia-‬יכול לגרום לכך שכל שריר (‬ ‫‪ )frontalis/occipitalis‬מתכווץ בראש לחוד והקרע נפתח יותר ויותר‪.‬דימום רב‪ .‬צריך לבדוק אם יש‬ ‫פתח בגולגולת‪ .‬אם אין‪ -‬אין צורך בפינוי לבית חולים‪.‬‬ ‫‪Orbicularis oculi‬‬ ‫שריר טבעתי בתוך העור של ארובת העין‪.‬‬ ‫תנועה‪ :‬סוגר חזק את העפעפיים‪ .‬אם שריר זה הופך למשותק אדם אינו יכול לסגור חזק את העין‪ .‬אי‬ ‫אפשר למצמץ‪ ,‬אין לחות בעין‪.‬‬ ‫שריר אחר פותח את העין‪.‬‬ ‫‪Corrugator supercilii‬‬ ‫שריר המצרף את שתי הגבות (גבות‪.)supercilia -‬‬ ‫הבעה‪ :‬כעס‬ ‫‪ :Origin‬מהגבות מדיאלית‬ ‫‪ :Insert‬מעל לאף‬ ‫‪Zygomatic major‬‬ ‫שריר שאחראי על חיוך (לבבי)‪ smile -‬רואים שיניים‪.‬‬ ‫‪Origin: zygoma‬‬ ‫‪ :Insert‬זויות הפה‬ ‫‪Risorius‬‬ ‫שריר המאפשר חיוך בפה סגור‪grin -‬‬ ‫‪Origin: maxilla‬‬ ‫‪ :Insert‬הולך בקו ישר רוחבי לזוויות הפה‪.‬‬ ‫‪Buccinator‬‬ ‫בתוך בית הלחי‪ ,‬נותן ללחי נפח בכדי שלא תתמוטט‪ .‬למרות שפעם חשיבותו היתה הבעתית ‪,‬זהו גם‬ ‫שריר חשוב פונקציונלית‪ :‬כשאוכלים צריך להחזיק את האוכל בין השיניים ‪ .‬בשביל לעשות זאת צריך‬ ‫‪ :‬לשון שתחזיק מצד אחד וחייבים את ה‪ buccinator -‬מצד שני‪ .‬אם לא יעבוד האוכל יברח בין השן‬ ‫ללסת‪.‬אין זה שריר לעיסה‪.‬‬ ‫שן‬ ‫אוכל‬

‫לשון‬ ‫שן‬

‫‪ -Orbicularis oris (oris‬פה‪ – orbicularis,‬עיגול)‬ ‫שריר טבעתי סוגר את השפתיים לנשיקות יבשות‪ .‬סוגר את הפה חזק‪ .‬חשוב בכדי שלא יצא רוק‪.‬‬ ‫‪Levator labilii‬‬ ‫‪ :Origin‬מהמקסילה ימין ‪/‬שמאל‬ ‫‪ :Insert‬נכנס לשפה מלמעלה‬ ‫‪ -Facilis‬העצב שמעצבב את כל שרירי ההבעה‪ .‬עצב קרניאילי מס' ‪ VII ( 7‬ספרה רומית) ‪ .‬עושה‬ ‫הרבה דלקות‪.‬מאוד שכיח בכל הגילאים‪ .‬לעיתים תנאי קור קיצוניים גורמים לדלקת בעצב זה‪ .‬דלקת‬ ‫בו יכולה לגרום שיתוק של הפנים‪ 90% .‬מהשיתוקים הם בעיה ויראלית‪ .‬טיפול אפשרי‪ :‬קורטיזון‪.‬‬ ‫בדר'כ אם מסיבה ויראלית השיתוק עובר תוך שלושה חודשים‪ .‬לפעמים לשיתוק זה לוקח עד שנה‬ ‫להחלים‪ .‬לפעמים לא מחלימים אף פעם‪.‬‬ ‫לשיתוק הפריפרי ( שיתוק מחוץ לגזע המוח) קוראים ‪. bell’s palsy‬‬ ‫באופן כללי שיתוק מדרגים מ‪ 0-‬עד ‪ : 0 .5‬אין שום תנועה‪ -1 .‬יש פליקר‪ -‬תזוזות קטנות מאוד‪-5 .‬‬ ‫כוח מלא של השריר‪ .‬נוירון במוח לא מתחדש אך עצבים פריפרים יכולים להתחדש‪ .‬מתחדשים לאט‪.‬‬ ‫עד שיתחדשו השריר עלול להפוך לפיברוטי‪ .‬התפקיד שלנו בתור פיזיותרפיסטים לשמור על השריר‬ ‫אלאסטי בכל האמצעים‪.‬‬ ‫שיתוק פריפרי‪ -‬מגזע המוח עד לשרירים‬ ‫שיתוק מרכזי‪ -‬שיתוק מהמרכז המוטורי עד לגזע המוח‬ ‫‪Depressor Labii‬‬ ‫תנועה‪ :‬מוריד שפה תחתונה‪ ,‬הבעה‪ :‬של מסכן‪.‬‬ ‫‪Depressor anguli oris‬‬ ‫הבעה‪ :‬עצבות‪ ,‬בכי‪.‬‬ ‫מגיע מהמנדיבולה לזויות הפה (רירית השפה התחתונה)‬ ‫‪Platysma‬‬ ‫נמצא בעור הצוואר‪ ,‬שריר גדול‪.‬‬ ‫בא מהבריח‪:‬‬ ‫הולך עד לעור של לסת תחתונה‪ .‬זהו השריר היחידי שמעוצבב על ידי הענף התחתון הצווארי של ה‪-‬‬ ‫‪ .facilis‬ל‪ facilis -‬חמישה ענפים‪ .‬הענף התחתון נקרא ‪ .cervical‬כאשר ישנו שיתוק ‪bell’s pulsey‬‬ ‫לא בהכרח כל הענפים משותקים באותה מידה‪.‬‬

‫אספקת דם לפנים‬ ‫‪Plate 17 netter‬‬

‫מה – ‪ external carotid artery‬מתפצל ה‪ . facial artery -‬ל‪ facial artery -‬וריד מלווה אחד‪ :‬ה‪-‬‬ ‫‪ . facial vein‬ה‪ facial vein -‬מחזיר דם דרך ה‪ – external jugular vein -‬הוא המקבילה הורידית‬ ‫ל‪.external carotid artery -‬‬

‫לסת ‪TMJ- Temporomandibular joint‬‬ ‫נמצא בין העצם הטמפורלית לעצם המדיבולרית‬ ‫מפרק סינוביאלי (קפסולה‪ ,‬סינוביה) מסוג ‪ .biaxial‬בעל דיסק תוך מפרקי‪.‬‬ ‫בעיות נפוצות ב‪:TMJ-‬‬ ‫‪.1‬מאז שלעיסת מסטיק הפכה לדבר נפוץ‪ .‬ישנם אנשים שלועסים מסטיק הרבה שעות‬ ‫ביממה‪ .‬כל מפרק אחר בגוף זוכה לנוח‪ .‬מי שלועס מסטיק ללא הפסקה לא נותן למפרק‬ ‫לנוח‪ .‬אז ישנם שינויים ארטריטיים – הסחוס נשחק עד דק‪ .‬מתחילות חריקות כתוצאה‬ ‫משימוש יתר במפרק‪ .‬כשיש שינויים ארטריטים אי אפשר לפתוח את הפה עד הסוף‪.‬‬ ‫‪.2‬פריקה של ה‪TMJ -‬‬ ‫נפוץ בפגיעות ספורט‪ -‬כל הלסת זזה‪ ,‬המפרק יוצא ממקומו‪ .‬אם הלסת נכנסה ל‪ spasm-‬כמעט‬ ‫בלתי אפשרי לפתוח אותה‪ ,‬לפעמים צריכים לשבור שיניים על מנת לפתוח‪.‬‬ ‫השרירים שסוגרים את הלסת קטנים וחזקים מאוד‪ .‬ביחס לגודלם הכי חזקים בגוף‪.‬‬ ‫חלקי המנדיבולה‪:‬‬ ‫‪plate 10 netter‬‬

‫‪ -Head‬ראש המנדיבולה‬ ‫‪ -Ramus‬גזע‪ ,‬מתחת לראש המנדיבולה‬ ‫‪ -Styloid process‬בנטר רשום " ‪ "coronoid process‬אותו דבר? של המנדיבולה‪ ,‬זיז עם שפיץ‪.‬‬ ‫‪ -Mandibular notch‬שקע בין ה‪ head -‬וה‪ styloid process -‬המנדיבולרי‪.‬‬ ‫‪ -Mandibular angle‬זוית המנדיבולה‪.‬‬ ‫‪ -Body‬מה‪ mandibular angle -‬עד לסנטר‪.‬‬ ‫‪ -Protuberance‬הבליטה של הסנטר‬ ‫‪ -Alveoli‬חללים לשיניים‬ ‫ב‪ ramus -‬וב‪ body -‬של המנדיבולה צד חיצוני וצד פנימי‪ .‬לחיצוני ילכו שרירים ולפנימי ילכו‬ ‫שרירים‪.‬‬

‫מבנה המפרק‬ ‫‪Plate 11 netter‬‬ ‫מפרק בין העצם הטמפורלית לעצם המנדיבולרית‪.‬‬ ‫ראש המנדיבולה מתחבר עם ה‪ temporal arch -‬של ה‪. Zygomatic bone -‬‬ ‫יש כאן מפגש בין עצם ניידת לעצם נייחת‪ .‬זוהי מגבלה‪ :‬חייבים סחוס‪.‬‬ ‫סחוס פיברוטי תוך מפרקי יוצר שני מדורים‪ -‬מגדיל את טווח התנועה‪ .‬תנועה בין ה‪mandibular -‬‬ ‫‪ head‬לסחוס‪ ,‬ותנועה בין הסחוס ל ‪. temporal bone‬‬ ‫סיבה נוספת לכך שמצא שם סחוס‪ :‬בולם זעזועים ‪ .‬בסגירה חזקה של הלסת קיים כוח דחיסה עצום‬ ‫ולכן חייבים בולם זעזועים‪.‬‬ ‫אוקולוזיה‪-occlusion -‬‬ ‫שם כולל לשתי בעיות‪:‬‬ ‫‪ – over- bite.1‬הלסת העליונה נסגרת הרבה מעבר לתחתונה‪.‬‬ ‫‪ -under- bite.2‬הלסת התחתונה קדמית לעליונה‪.‬‬ ‫בא לידי ביטוי גם בכאבים חזקים‪ .‬תפקיד הפיזיותרפיסט לעשות מובילציות של המפרק ולחזק את‬ ‫השרירים לפני שהאורטודנט ישים רסן‪.‬‬ ‫תנועה‪:‬‬ ‫פתיחת לסת – ‪depression‬‬ ‫סגירת לסת‪elevation -‬‬ ‫לקיחת לסת קדימה‪protrusion -‬‬ ‫לקיחת לסת אחורה‪retrusion -‬‬ ‫שילוב של כל התנועות נותן ‪.side to side chewing‬‬

‫ליגמנטים‬ ‫‪Plate 11 netter‬‬ ‫‪ 3‬חשובים‪:‬תפקידם ייצוב ה מנדיבולה‪.‬‬ ‫‪ -tempromandibular ligament.1‬קושר את ה‪ mandibular head -‬עם ה‪. temporal bone -‬‬ ‫‪ stylomandibular ligament.2‬עובר מבחוץ‪ ,‬יוצא מה‪ styloid process -‬של ה‪temporal -‬‬ ‫‪ bone‬ומגיע עד ל‪. mandibular angle-‬‬ ‫‪ – spehnomandibular ligament .3‬עובר מבפנים‪ .‬יוצא מהספינואיד ומגיע למנדיבולה‪.‬‬ ‫שני האחרונים (‪ )2+3‬שומרים שהלסת לא תיפול וגם שלא תהיה הגזמה בתנועה שמאלה וימינה‪.‬‬ ‫כלומר הליגמנטים השמאליים שומרים שהלסת לא תברח ימינה ולהפך‪.‬‬

‫שרירים‬ ‫‪depression‬‬ ‫בשביל לפתוח את הלסת פתיחה רגועה – לא צריך שרירים ‪ .‬כל מה שצריך לעשות זה להרפות את‬ ‫‪ orbicularis oris‬ולהזיז את הלשון מהחך‪ .‬כוח הכובד מסייע בפתיחת הלסת‪ .‬גם אין צורך בפעולה‬ ‫אקסצנטרית ( בלימה של הפתיחה) מכיוון שציר התנועה קטן‪.‬‬ ‫גם בשביל לסגור את הלסת (‪ )elevation‬לא צריך פעולת שרירים חזקה‪ .‬צריך ליצור ואקום וזאת‬ ‫עושים ע"י הצמדת הלשון לחך והפעלת ‪.orbicularis oris‬‬ ‫אבל‪ ,‬אם ישנה התנגדות‪ ,‬או לועסים שבשכיבה ואז כוח הכובד אינו עוזר בפתיחת הלסת‪ ,‬צריך‬ ‫להפעיל שרירים‪.‬‬ ‫לקבוצת השרירים שעושים ‪ depression‬קוראים על שם ה‪ hyoid bone -‬שנמצאת מול ‪ .C2‬גם‬ ‫עושים את פעולת הבליעה‪ .‬לקבוצת שרירים זו קוראים‪:‬‬ ‫‪-Infra- hyoid muscles‬שרירים שמגיעים אל עצם ה‪ hyoid -‬מלמטה‪.‬‬ ‫ ‪ supra hyoid muscles‬שרירים מתחילים ב ‪ -hyoid‬והולכים אל המנדיבולה‪.‬‬‫כאשר ישנה פתיחה מאומצת של הלסת כולם עובדים‪.‬‬ ‫את ה‪ infra hyoid muscles -‬נלמד אח'כ‪.‬‬

‫‪Supra-hyoid muscles‬‬ ‫‪– mylohyoid.1‬‬ ‫ימין ושמאל‪ -‬רצפת הפה‪.‬‬ ‫מתחיל מה‪ hyoid -‬ומגיע עד למנדיבולה‪ .‬לשים לב‪ -‬רצפת הפה היא שריר ולא עצם‪.‬‬ ‫‪ -geniohyoid .2‬ימין ושמאל‪ .‬מתחיל מה‪ hyoid -‬נגמר בבליטה של הסנטר מבפנים‪.‬‬ ‫‪ -digastric.3‬שריר בעל שתי בטנים‪ .‬בטן אחת יוצאת מהמסטואיד פרוסס ‪ .‬אחריה יש גיד במרכז‪,‬‬ ‫אחריו עוד בטן שריר ואחריה גיד נוסף‪ .‬הגיד שנמצא במרכז קשור בלולאה ל‪ .hyoid -‬אם נפעיל את‬ ‫שני הבטנים בטור נקבל פתיחה של הלסת‪ .‬אם נפעיל כל אחד בכיוון אחר‪ -‬נקבל בליעה‪ .‬הלסת תישאר‬ ‫סגורה‪.‬‬ ‫עצבוב שונה הוא המאפשר את הפעלת כל אחד מהבטנים בכיוון אחר‪ .‬היחיד משרירי הלעיסה שיש לו‬ ‫שני עצבובים‪:‬‬ ‫הבטן שריר האחורית מעוצבבת ע"י עצב קרניאלי ‪ VII‬כמו שרירי המימיקה‪ ,‬למרות שאינו שריר‬ ‫מימיקה‪.‬‬ ‫הבטן שריר הקדמית מעוצבבת ע"י עצב קרניאלי מס' ‪ V (5‬ספרה רומית) ‪.‬‬ ‫‪Elevation‬‬ ‫‪temporalis.1‬‬ ‫‪maaeter.2‬‬ ‫‪medial pterygoid .3‬‬ ‫שלושתם חזקים מאוד‪.‬‬ ‫‪temporalis.1‬‬ ‫יוצא מכל ה‪temporal fossa -‬‬ ‫‪ -Anterior fibers‬הסיבים הקדמיים ישרים –מתאימים לסגירה‪.‬‬ ‫‪ -Posterior fibers‬הסיבים האחוריים רוחביים‪ -‬מתאימים ל‪ -retrusion -‬לקיחת הלסת אחורה‪.‬‬ ‫‪ Insert: styloid process‬של המנדיבולה‪ .‬הסיבה שהולך ל‪ styloid process -‬היא שאם היה‬ ‫הולך ישירות למפרק היה נשבר‪ .‬בכך שהוא אינו מתחבר ישירות למפרק מסיט את המשיכה קדימה‬ ‫ואז יש פחות לחץ על המפרק‪.‬‬ ‫‪masseter.2‬‬ ‫‪ :origin‬עצם הזיגומה‬ ‫‪ :Insert‬הולך האלכסון אחורה עד ל‪ ,mandibular angle -‬מחבק את הזוית‪ .‬מפרק את האוכל‬ ‫למסה ולכן קיבל את שמו‪ .‬גם סוגר את הלסת וגם מבצע ‪ ,protrusion‬מכיוון שהינו שריר קצת‬ ‫אלכסוני‪.‬‬ ‫‪-medial pterygoid.3‬‬ ‫מקביל ל‪ masseter -‬אך עובר מבפנים‪.‬‬ ‫‪ -Origin: lateral pterygoid plate‬מהצד המדיאלי שלה‪.‬‬ ‫‪ :Insert‬זוית המנדיבולה מול ה‪. masseter -‬‬ ‫תנועה‪ :‬עיקרית‪ . elevation :‬גם עוזר ב‪.protrusion -‬‬ ‫‪Lateral pterygoid‬‬ ‫השריר הראשי שעושה ‪. protrusion‬‬ ‫‪Origin: lateral pterygoid plate‬‬ ‫‪ :Insert‬אחורנית לראש המנדיבולה‪.‬‬ ‫תנועה‪ ,protrusion :‬ייקח את ראש המנדיבולה קדימה‪ .‬מסייעים לו בתפקיד זה‪:‬‬ ‫‪. masseter+medial pterygoid plate‬‬ ‫‪posterior fibers of temporalis‬‬

‫השריר העיקרי שעושה ‪. retrusion‬עוזר לו ‪.digastris‬‬ ‫תנועת ‪side to side‬‬ ‫השרירים החיצוניים‪temporal +masseter :‬‬ ‫שרירים פנימיים ‪ygoid lateral + medial pter‬‬ ‫כדי לעשות תנועה צידית של הלסת שמאלה‪ :‬צריך חיצוניים שמאליים ‪ +‬פנימיים ימניים‪ .‬או ניתן‬ ‫להגיד"בשפה של בני אדם"‪:‬‬ ‫‪ Ipsilateral temporalis + masseter‬ביחד עם ‪.contralateral medial+ lateral pterygoid‬‬ ‫ניתן להגיד שזוהי סינרגיה קלסית‪.‬‬

‫עצבוב של כולם‪ :‬מלבד ‪ posterior belly‬של ה‪.digastric -‬‬ ‫‪ ( Trigeminius V‬ספרה רומית ‪)5‬‬ ‫יוצא מגזע המוח ימין ושמאל‪ .‬מתפצל ל‪ 3 -‬ענפים‪ .‬עצב תחושתי‪ ,‬מעצבב את כל הפנים תחושתית‪.‬‬ ‫אחראי על כאב‪ ,‬חום ‪/‬קור‪ ,‬מגע וכאבי שיניים‪ .‬שולח ענפים לכל השיניים‪ .‬מעצבב את הפנים שליש‬ ‫שליש שליש‪ .‬שולח ענפים לשיניים‪.‬‬ ‫כשמרגישים סינוסיטיס זהו העצב שכואב‪.‬‬ ‫אם יש בעיות בעצב ה‪ trigeminus -‬בעייתי ביותר מכיון שזהו העצב הכי כואב בגוף‪ .‬לדלקת בעצב‬ ‫זה קוראים ‪ "trigeminus neuralgia. "tic Doloreux‬אם הדלקת חמורה לעיתים בגלל שכל כך‬ ‫כואב מנתקים את העצב בניתוח‪.‬‬ ‫הפנים מעוצבבות רק בעצבים קראניאלים‪ -‬אין דרמטומים‪.‬‬ ‫שרירי מימיקה‪ -‬עצב קראניאלי ‪ VII (7‬ספרה רומית)‬ ‫תחושה‪ -‬עצב קראניאלי ‪ V ( 5‬ספרה רומית)‬ ‫בעצב ‪ V‬המתפצל לשלושה ענפים הענף התחתון מתוך ה‪ 3 -‬נקרא‪ . mandibular branch :‬לחלק‬ ‫התחושתי שלו מתלווים סיבים מוטורים האחראים על כל שרירי הלעיסה‪.‬‬ ‫העצב ה‪ V -‬גם אחראי על תחושה של שני שליש קדמיים של הלשון‪ .‬ניתן לבדוק ע"י האם יכול‬ ‫להרגיש מתוק בלשון‪ ,‬כי נמצא בחלק הקדמי שלה‪.‬‬

‫אספקת דם‬ ‫ענף של ה‪: external carotid artery -‬‬ ‫‪Mandibular branch artery‬‬ ‫‪Temporal branch artery‬‬ ‫הולכים ממש למפרק‪.‬‬