028 - Mke-007 - C - Lampiran - Catatan Edukasi Terintegrasi - Rm 02 04 - Rsu Mmc.xlsx

RSU MANADO MEDICAL CENTER C AT AT A N E D U K A S I T E R I N T E G R A S I PA S I E N & K E L U A R G A K I E ( K O M U N I K A S I - I N F O R MA SI - E D U K A S I ) Nama / Name

MED. REC #

Umur / Age

☐

Alamat / Address

RUANG RAWAT

Laki-laki / Male

☐

Perempuan / Female

Tanda Tangan DPJP

Evaluasi

Tanda Tangan Metode

Materi Informasi

Penerima

Tanggal / Jam

Hambatan

DPJP :

Edukator

Pasien / Keluarga

Catatan / Keterangan

ADMINISTRASI Persetujuan Umum Fasilitas Kamar yang ditempati Hak Pasien & Keluarga Jam Kunjungan Pasien I. R. JALAN & I. GAWAT DARURAT Nama Dokter DPJP Penjelasan Gelang Identitas I. R. INAP Waktu Visite Dokter Orientasi Ruangan Cuci Tangan (Handwash & Handrub) Diet, Nutrisi Persiapan Pasien Pulang D PJ P Kondisi Medis & Diagnosis Rencana Pelayanan & Pengobatan

A. Hambatan Edukasi

: 1. Tidak Ada; 2. Pandangan Terbatas; 3. Hambatan Bahasa; 4. Kognisi Terbatas; 5. Pendengaran Terbatas; 6. Hambatan Emosi; 7. Keterbatasan Fisik; 8. Pertimbangan Budaya; 9. Tidak Bisa Membaca

B. Penerima Edukasi

: 1. Pasien; 2. Pasangan (Suami / Istri); 3. Orang Tua; 4. Saudara Kandung; 5. Lain-Lain

C. Metode Edukasi

: 1. Diskusi; 2. Tertulis / Makalah; 3. Demonstrasi; 4. Video; 5. Lain-Lain

D. Evaluasi Edukasi

: 1. Pemahaman Secara Verbal; 2. Demonstrasi Ulang; 3. Butuh Penguatan

C ATATA N E D U K A S I T E R I N T E G R A S I PA S I E N & K E L U A R G A

KETERANGAN

RM.02.04/RSU-MMC/2015

RSU MANADO MEDICAL CENTER PE R S ETU J UAN TI N DAKAN M E D I S / I N FO R M C O N S E N T

Nama / Name

MED. REC #

Umur / Age

☐

Alamat / Address

RUANG RAWAT

☐

Laki-laki / Male

Perempuan / Female

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS YANG BERTANDATANGAN DIBAWAH INI, SAYA : NAMA

:

UMUR / JK

:

ALAMAT

:

HUBUNGAN

:

DENGAN INI MENYATAKAN PERSETUJUAN UNTUK DILAKUKAN TINDAKAN MEDIS, BERUPA :

A. TELAH DIBERIKAN PENJELASAN SERTA PERINGATAN MENGENAI BAHAYA, AKIBAT, DAN RESIKO SERTA KEMUNGKINAN-KEMUNGKINAN YANG AKAN DAPAT TERJADI APABILA : -. TIDAK DILAKUKAN PERAWATAN DAN PENGOBATAN RAWAT INAP -. DIHENTIKAN RAWAT INAP ATAS PERMINTAAN SENDIRI (PULANG PAKSA) / ICU -. TIDAK DILAKUKANNYA OPERASI / TINDAKAN MEDIS B. TELAH SAYA PAHAMI SEPENUHNYA SEGALA PENJELASAN YANG DIBERIKAN OLEH DOKTER C. ATAS TANGGUNGJAWAB TERHADAP AKIBAT DAN RESIKO YANG TELAH SAYA PAHAMI, SAYA TETAP MENOLAK ANJURAN DOKTER TERSEBUT

Manado, _______________________

Pukul __________WITA

Dokter Doctor

Saksi dari Rumah Sakit Witness from Hospital

Saksi dari Keluarga Witness from Patient Family

Yang membuat pernyataan Consignee

Tanda tangan dan Nama Lengkap Signature and Full Name

Tanda tangan dan Nama Lengkap Signature and Full Name

Tanda tangan dan Nama Lengkap Signature and Full Name

Tanda tangan dan Nama Lengkap Signature and Full Name

* ☐

Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan / Fill with the type of medical procedure to be performed Isi dengan tanda silang (X) atau rumput (✓) jika telah dijelaskan / Fill with a cross (X) or grass (✓) if has been described

PE R S ETU J UAN TI N DAKAN M E D I S ( I N FO R M C O N S E N T )

RM.02.02/RSU-MMC/2015