02_05_2017-11_29_21-25 Surat Kelahiran Lebih Dari 60 Hari.docx

PEMERINTAH KOTA BANDUNG KECAMATAN RANCASARI

KELURAHAN DERWATI Jl. Derwati No.38 Bandung Kode Pos 40296 022-87791788

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN Nomor: 0212/SKK/DWT/V/2017 Lurah Derwati Kecamatan Rancasari Kota Bandung, dengan ini menerangkan bahwa: Nama No. KTP/NIK, berlaku hingga No. KK, dikeluarkan tanggal Jenis Kelamin Tempat & Tgl. Lahir Hari, Jam Aga ma Al amat

: : : : : : : :

ARRIZA MUHAMMAD KHALID PRADANA -, 3273230606140003, 13 April 2015 Laki-laki Bandung, 28 Februari 2017 Selasa, 04:30 WIB Islam Jl. Keadilan III No.36 RT 003 RW 009

Berdasarkan surat pengantar dari RT 003 RW 009 nomor 187/09-DWT/IV/2017 tanggal 10 April 2017 dan pengakuan yang bersangkutan, adalah benar anak kandung yang ke-4 dari pernikahan seorang pria: Nama Tempat & Tgl. Lahir Pekerjaan Al amat No. KTP, berlaku hingga

: : : : :

HADIAN PRADANA Cianjur, 31 Mei 1983 Wiraswasta Jl. Keadilan III No.36 RT 003 RW 009. 3273233105830001, 31 Mei 2017

: : : : : : : :

SRI INDRIYANI Bandung, 26 September 1982 Mengurus Rumah Tangga Jl. Keadilan III No.36 RT 003 RW 009. 3273236609820002, 26 September 2017 468/21/XI/2006, 11 November 2006 3273230605140003 13 April 2015

dengan seorang wanita: Nama Tempat & Tgl. Lahir Pekerjaan Al amat No. KTP, berlaku hingga Nomor & Tanggal Surat Nikah No. KK Orang Tua KK Orang Tua berlaku mulai

Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi persyaratan Pembuatan Akte Kelahiran ke Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Bandung. Surat keterangan dinyatakan tidak berlaku apabila terjadi pelanggaran peraturan Perundang-undangan dan Perda Kota Bandung serta apabila terdapat kekeliruan/kesalahan dalam pembuatannya, pemohon/pemegang bersedia mempertanggung jawabkan secara hukum tanpa melibatkan pihak manapun. Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Pemohon

ARRIZA MUHAMMAD KHALID PRADANA

Bandung, 02 Mei 2017 a.n. LURAH DERWATI SEKRETARIS

SURIHARTI NIP: 19600926 198603 2 005

[onshow.img_barcode_surat;ope=changepic;from=[val];default=current;adjust] [onshow.id_barcode_surat]