01_genu Varum_valgum._studenti_2017.docx

GENU VARUM Genu varum = deviaţie a gambei spre interiorul axei membrului inferior, cu proeminenta genunchiului în afară. genu varum, deviatie denumita in mod curent "picioare in paranteza", poate evolua spre o artroza a genunchiului (gonartroza) prin exces de presiune pe punctele supuse in mod normal unor presiuni scazute.  La copil, genu varum este obisnuit până la varsta de 18 luni. La copiii trecuti de aceasta varsta, el poate fi consecinta unei boli osoase (rahitism). Genu varum este nedureros. Tratamentul, daca este necesar, este chirurgical şi constă în plasarea unei agrafe pe tibie de partea externa a cartilajului de conjugare (placa cartilaginoasă situată la extremitatile unui os, asigurând creşterea lui); oasele cresc atunci cu o viteză normală pe partea internă a genunchiului, mai putin repede pe partea externă, ceea ce permite obţinerea unei corecţii progresive.  La adult, genu varum poate fi urmarea unui genu varum infantil netratat sau a unei sechele de fractura. Tratamentul formelor grave este chirurgical, prin osteotomie (sectionare osoasa) urmata de o corectie a axei si de o fixare a osului in cauza. Acest act chirurgical nu este obligatoriu urmat de o imobilizare in aparat gipsat. Genunchii, sunt considerati cea mai importanta articulatie cu rol deosebit în sprijin. Genunchii in var (O), sau genu varum, reprezintă o deviatie a genunchilor in plan frontal, cu aspect de ,, picioare în paranteze", în care coapsa cu gamba fac un unghi intern deschis. Amplitudinea varusului, se apreciază prin măsurarea distanţei dintre condilii femurali interni din poziţia stând (ortostatism), cu călcâiele lipite. Diagnosticul clinic Este o afectiune nedureroasa, însă care pune o împortantă problemă în timp, dacă este netratata, in sensul ca, aceasta poate evolua spre o artroza a genunchiului, cum este gonartroza, datorita unui exces de presiune pe punctele supuse în mod normal unor presiuni scazute. La copil, genu varum este considerat obisnuit, pana la varsta de 18 luni, insa la copiii trecuti de aceasta varsta, genu varum, poate fi consecinta unei boli osoase (rahitism). Acest termen, de genu varum, derivat din limba latina, se poate adresa atat situatiei fiziologice cat si situatiei patologice. Pana la varsta de 18 luni, aceasta ,,problema" se poate rezolva spontan, fara tratament ca urmare a cresterii normale (situatia fiziologica). Uneori, aceasta situatie fiziologica, poate persista in timp, devenind patologica, datorita unor cauze genetice, ereditare sau afectiuni osoase metabolice. Cel mai bine, aceasta afectiune, poate fi observata atunci cand copilul incepe sa mearga. In cazul adultului, genu varum, poate fi consecinta unui genu varum infantil netratat sau a unei sechele de fractura. In mod consecutiv, biomecanica articulatiei este compromisa, inclusiv mersul este compromis. Se presupune existenţa unei legături cu diverse alte afectiuni, precum anomalii congenitale, boala Paget, cazurile grave de osteoartrita la nivelul genunchiului. Genu varum se poate prezenta în forma unilaterală, cu o discrepanţă în ceea ce priveşte lungimea membrelor inferioare, sau în forma bilaterală.

GENU VALGUM Genu valgum = este adresat situaţiei (fiziologice sau patologice) în care există o deformare a genunchilor cu deviaţia gambei spre exteriorul axei membrului inferior cu proeminenţa genunchiului spre interior în urma unei paraplazii. Deşi fiziologică, situaţia poate persista devenind patologică datorită unor cauze genetice, ereditare sau afecţiuni osoase metabolice. Consecutiv are loc compromiterea biomecanicii articulaţiei şi implicit a mersului cu deformarea articulară angulară şi durere în regiunile anterioara si mediala. Principala problema a acestei patologii o reprezinta aparitia unei serii de aspecte clinice in cazul copiilor cu genu valgum patologic, ca urmare a devierii axului mecanic în afara compartimentului lateral al genunchiului. Terapia non-chirurgicală este mai puţin eficace datorită tulburărilor progresive şi insidioase aparute in timpul cresterii si dezvoltarii somatice. Netratata, afecţiunea conduce la hipoplazia condilului lateral, rupturi meniscale, afectarea cartilajului articular sau artroza compartimentelor articulare anterior si lateral Frecvenţa Incidenţa bolii este necunoscută, poate apare familial sau sporadic însă reprezintă una din cauzele cele mai frecvente de durere la nivelul articulatiei. S-a remarcat o frecventa crescuta a acestei afectiuni in tarile cu o rata crescuta a malnutritiei si se prespune existenta unei legaturi cu diverse afectiuni precum anomalii congenitale, afectiuni reumatologice, modificari genetice sau hemofilie. Netratat, genu valgum poate deveni sever indeosebi in cazurile de asociere cu alte afectiuni precum in sindrom Down, exostoze ereditare multiple, displazii scheletale si mai ales in segmentul de varsta 3-10 ani. Etiologie Modificarile degenerative premature in articulatia patelofemurala si in compartimentul lateral al genunchiului se incadreaza in istoria naturala a afectiunii. Tot aici se pot incadra si fectiunile genetice de tipul sindromului Down, exostozele ereditare multiple, neurofibromatoza si rahitism care conduc la genu valgum simptomatic si persistent. In toate aceste cazuri, interventia chirurgicala este cea mai indicata solutie. Fiziopatologie MAD = devierea laterala a axei mecanice a genunchiului, care in mod normal trebuie sa treaca prin centrul patelei. Alinierea corecta a membrelor inferioare si functia normala sunt rezultatul unei cresteri echilibrate in cadrul lipsei stressului patologic asupra fizelor si epifizelor. In cazul genu valgum stressul patologic se exercita asupra partii laterale a femurului si tibiei drept consecinta a devierii laterale a axului mecanic, inhiband cartilajele de crestere totodata cu aparitia efectului Hueter-Volkmann (fortele compresive excesive sau continue asupra epifizelor prezinta un efect inhibitor asupra cresterii) in intreaga epifiza prevenind expansiunea sa normala. Este suprimata global cresterea condilului lateral al femurului cu

aparitia superficiala a santului femural si predispozitia patelei spre inclinare si subluxatie laterala. Totodata, stressul intraarticular anormal poate conduce la subluxare si dislocare recurenta a patelei, predispozitie spre condromalacie sau osteoartrita la varsta adulta in cazurile netratate. In mod fiziologic, morfologia membrelor inferioare în plan frontal este calculata prin intermediul unghiului tibiofemural, exprimat în grade sau centimetri (distanţa intercondiliana sau intermaleolară) şi variază în functie de varsta şi gen astfel: de la naştere până la varsta de 4 ani unghiul variaza de la -5 din varus la 8 in valgus cu neutralizare dupa varsta de 1 an -2 ani 6 luni, putand persista cu o ameliorare lenta pana la varsta de 12 ani. O importanta deosebita o prezinta urmatoarele 3 puncte din evolutia morfotipului : 1. Existenta unei oscilatii fiziologice intre genu varum si genu valgum pe parcursul intregului proces de crestere si dezvoltare somatica. 2. Persistenta situatiei de genu varum fiziologic la copilul cu varste intre 12 luni si 2 ani, vizualizat radiologic printr-o curbura mare mediala a tibiei si femurului dar fara modificari la nivelul cartilajului de crestere, genu varum diminuand pe parcurs. 3. Persistenta genu valgum fiziologic si simetric la copilul cu varsta intre 3 si 10 ani

Evoluţia fiziologică a alinierii membrului inferior la copil la diferite varste: 1. Nou-nascut=genu varum moderat; 2. 1 an, 6 luni-2 ani=aliniere corecta; 3. 2 ani, 6 luni=genu valgum fiziologic; 4. Intre 4 si 6 ani = aliniere corecta

De retinut ca unghiul tibiofemural calculat fara 2 deviatii standard la un copil intre 10 si 16 ani are in mod normal valorile: la fete distanta intermaleolara <8 cm sau distanta intercondiliana <4 cm, iar la baieti distanta intermaleolara <5 cm sau distanta intercondiliana <5 cm. Pacientul dezvolta un tip laborios de mers in care incearca sa evite incrucisarea genunchilor prin abductia acestora in timpul mersului, un asa-zis mers de circumductie. Copilul este incapabil sa alerge, sa mearga pe bicicleta sau sa practice in siguranta anumite sporturi sau activitati, cu o potentiala aparitie a izolarii sociale. Examenul clinic al pacientului cu suspiciune de genu valgum se face in ortostatism din incidenţa anteroposterioara cu cele doua patele privind spre anterior prin masurarea, in centimetri, a distantei intermaleolare a maleolelor tibiale interne. Măsurarea clinică a distanţei intermaleolare 

Evaluarea clinică a copiilor cu suspiciune de genu valgum ar trebui să includă profilul rotaţional datorită posibilelor complicaţii prin apariţia altor deformări angulare la nivelul genunchiului. Pe langa devierea gambei din axul coapsei se observa şi hipertrofia condilului femural intern în partea sa inferioara, net vizibila prin flexia genunchiului. Astfel deviatia gambei dispare dar proemina fata inferioara a condilului femural. Rotula este situata mai spre exterior, iar în ortostatism în momentul în care genunchii vin în contact cu partea lor internă între maleole ramane o distanţă de aproximativ 15-25 cm. Daca deformarea este mai mare apare si o rotatie externa a piciorului conducand la piciorul plat. In cazul în care se încearca o corectare conştientă de către pacient a acestei rotatii se ajunge la picior în pozitie de varus. Ca şi consecinţă a genu valgum va apare scurtarea membrului inferior cu dezechilibru static consecutiv al bazinului si al coloanei vertebrale. In vederea clasificarii acestei patologii, Morely a introdus un sistem de referinţă clinic: Gradul I: distanta intermaleolara =≤2.5 cm Gradul II:distanta intermaleolara =2.5-5.0cm Gradul III: distanta intermaleolara =5.0-7.0cm Gradul IV: distanta intermaleolara =≥7.5 cm O alta metoda de masurare o reprezinta cea a lui Schuster and Skliar prin care se masoara lungimea tibiei de la condilii femurali la maleolele tibiale si distanta dintre maleolele mediale sau condilii femurali. Se creeaza astfel un triunghi isoscel in care cele 2 laturi egale sunt masuratorile tibiei iar baza triunghiului o reprezinta distanta dintre cele 2 parti care in mod fiziologic nu sunt in contact ( maleolele mediale ale tibiei sau condilii femurali). Pacientul prezinta durere articulara anterioara la nivelul genunchiului, mers de circumductie si ocazional instabilitate patelofemurala. Diagnosticul radiologic

Criteriul standard necesar pentru afirmarea diagnosticului il reprezinta radiografia din incidenta anteroposterioara cu pacientul in ortostatism si patelele privind inspre anterior. Metoda permite o bună vizualizare a lungimii membrelor cât şi a alinierii acestora.  Radiografie a membrelor inferioare din incidenta anteroposterioara : genu valgum bilateral.

 Măsurarea unghiului femuro-tibial (unghiul Q): 1. Spina iliaca anterosuperioara; 2. Unghiul tibiofemural; 3. Centrul patelei; 4. Tuberculul tibial

Tot pe radiografie se mai pot studia axele mecanice ale membrelor inferioare: in mod normal acestea trec prin mijlocul genunchiului (la adult mijlocul distantei epifizelor tibiale si la copil proeminenta intercondiliana) In ambele cazuri se va face diagnosticul diferential al genu valgum cu obezitatea, indeosebi la fete datorata unei repartitii inegale a tesutului adipos pe fata interna a coapselor.

Tratament

– ortopedic; – chirurgical; – fiziokinetoterapic (masaj, electroterapie, kinetoterapie). Optiunile de tratament disponibile în cazul genu valgum patologic variază de la modificarea stilului de viaţă, tratament cu antiinflamatoare non-steroidale până la exercitii fizice, fizioterapie sau chirurgie în cazurile severe, aceasta din urmă realizată prin diferite tehnici de realiniere artroscopică, osteotomie sau epifiziodeză. În funcţie de severitatea genu valgum şi de particularitatile cazului, tratamentul genu valgum se face individualizat. Prima opţiune în cazul genu valgum patologic idiopatic rămâne tratamentul chirurgical care se poate face prin osteotomie sau hemiepfiziodeza. Hemiepifiziodeza se poate realiza in 4 modalitati: tehnica Phemister, hemiepifiziodeza percutana, tehnica de "stapling" cu introducerea unor capse metalice sau placute în 8 cu fixare prin intermediul a 2 suruburi. Indiferent de tehnica, hemiepifiziodeza are la baza teoria cresterii ghidate a membrelor cu corectarea graduala a deformarii angulare. Tratamentul recuperator al acestei afectiuni poate fi realizat prin kinetoterapie, fizioterapie, masaj medical. In unele situatii, este necesar tratamentul ortopedic, iar în cazul formelor grave de genu varum, este necesar tratamentul chirurgical, prin osteotomie (sectionarea osoasa), urmata de o corectie a axei si de o fixare a osului în cauză. Acest act chirurgical nu este obligatoriu sa fie urmat de o imobilizare in aparat gipsat, insa kinetoterapia este absolut esentiala.

Kinetoterapia este esențială în recuperarea copiilor cu genu valgum sau genu varum. Din cauza deformării genunchiului, copilul va suferi modificări atât la nivelul șoldului, cât și la nivelul coloanei vertebrale și nu va mai avea niciun mers corect, fiziologic. Kinetoterapia urmărește tonifierea musculaturii stabilizatoare a genunchiului și tonifierea musculaturii corectoare pentru prevenirea apariției în continuare a deformărilor. Se urmărește obținerea și păstrarea unei posturi cât mai corecte a corpului și antrenarea mersului

Tratamentul de kinetoterapie, are drept scop mobilizarea metodică bazată pe tonifierea în regim de intindere a musculaturii interne a copaselor si tonifierea in regim de scurtare a musculaturii externe a coapselor. Mobilizarea treptata a genunchilor este cea mai mare parte a tratamentului. Kinetoterapia utilizeaza exerciţii pentru consolidarea musculaturii membrelor inferioare, pentru muschii cvadriceps, pentru muschii fesieri, etc. Totodată, terapia prin mişcare are rolul de instrui pacientul în ceea ce priveste acest act fiziologic - mersul - de-a învaţa pacientul care este pozitia corectă a membrelor inferioare atăt în timpul mersului, cât şi în timpul poziţiei stând, în ortostatism, precum şi situaţiile de echilibrare în timpul mersului, privind transferul de greutate de pe un membru pe altul. Fizioterapia utilizează electroterapia, sau procedurile terapeutice care genereaza caldura termoterapie - în scopul alinării durerilor.

Bibliografie 1. Genu Valgum, Pediatrics, Author: Peter M Stevens, MD, Professor, Director of Pediatric Orthopedic Fellowship Program, Department of Orthopedics, University of Utah School of Medicine, Coauthor(s): Michael C Holmstrom, MD, Consulting Surgeon, Department of Orthopedics, The Orthopedic Specialty Hospital (TOSH) Genu Valgum, Pediatrics, http://emedicine.medscape.com/article/1259772-overview 2. Varna, Al.(1984), "Chirurgi e si ortopedie pediatrica" (Ed. Didactica si pedagogica), Bucuresti 1984, pag 235236 3. Terry, S., Beaty J.H (1991) "Genu varum and genu valgum" in "Operative Pediatric orthopaedics" (Mosby Year Book), 1991, pag. 367 4. P. Beeson (1999) "Frontal plane configuration of the knee in children" in The Foot (1999) 9, 18–26© 1999 Harcourt Brace & Co. Ltd 5. 6. 7. 8.

http://www.jle.com/fr/revues/medecine/mtp/sommaire.phtml?cle_parution=909&type=text.html http://www.childrensortho.com/Page2338.aspx http://emedicine.medscape.com/article/1259772-media http://www.connecticutchildrens.com/blank.cfm?print=yes&id=893&oTopID=879