X-seventeen Modified Mio Club Gorontalo Sekretariat jl.Cendrawasih no:53 tlp: (0435) 827866,Kota Gorontalo
Formulir Pendaftaran 1. Nama Lengkap
:…………………………………………………………...
2. Tempat/Tgl Lahir
:…………………………………………………………...
3. Jenis Kelamin
:…………………………………………………………...
4. Gol Darah
:…………………………………………………………...
5. Alamat
:…………………………………………………………...
6. Agama
:…………………………………………………………...
7. No Hp
:…………………………………………………………...
8. No SIM
:…………………………………………………………...
9. No Polisi
:…………………………………………………………...
10.No STNK
:…………………………………………………………..
11.No Rangka
:…………………………………………………………..
12.No Mesin
:………………………………………………………….. Gorontalo:..../...../2009 Pasphoto 3x4
Nama lengkap Keterangan: 1.Pasphoto 3x4 (2 lembar) new 2.Fotocopy : KTP,SIM,STNK (2 lembar) 3.Uang Administrasi Rp50.000
Tanda tangan
X-seventeen Modified Mio Club Gorontalo Sekretariat jl.Cendrawasih no:53 tlp: (0435) 827866,Kota Gorontalo
Surat Pernyataan Yang Bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Alamat
:
No Polisi
:
Menyatakan ikut bergabung dalam ‘X-seventeen Modified’ Mio Club Gorontalo dengan segala ketentuan yang berlaku tanpa ada unsur keterpaksaan. Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan seperlunya.
Gorontalo:..../...../2009 Pasphoto 3x4
Nama lengkap
Tanda tangan