Wm Bhayangkara 2 Februari 2019.ppt

WEEKLY MEETING RS BHAYANGKARA

Sabtu, 8 Desember 2018

• • • • • • • •

Nama Tanggal Lahir Umur Alamat Pekerjaan Agama Tanggal Masuk Rumah Sakit

: Tn. SM : 27 Januari 1934 : 85 tahun : Tamalate :: Islam : 27 Januari 2019 : RS Bhayangkara

• Keluhan utama: Kesadaran Umum

• Anamnesis

terpimpin:

Pasien

MRS

dengan

keluhan

kesadaran menurun yang dialami sejak 1 hari SMRS. Awalnya

pasien jatuh 2 hari yang lalu. Luka pada kaki kiri. Semenjak itu pasien malas makan dan minum. Riwayat HT (+), Riw. Penyakit jantung (-), Riwayat DM disangkal, Riwayat

hipoglikemia (+).

•

Keadaan umum : Sakit sedang / Gizi Cukup/ Compos Mentis

•

Status kesadaran

•

Kuantitatif : GCS 15 (E4M6V5)

•

Kualitatif

: Compos Mentis

•

Berat Badan

: 65 kg

•

Tinggi Badan

: 158 cm

•

IMT

: 26,03kg/m2

•

Tekanan Darah

: 90/60 mmHg

•

Nadi

: 110x/menit, reguler, kuat angkat

•

Pernapasan

: 20x/menit, reguler, tipe thoracoabdomial

•

Suhu

: 38 0C (Axilla)

Kepala • Bentuk : normocephal, rambut hitam dan tidak mudah dicabut • Ekspresi : meringis • Simetris wajah : simetris Mata • Eksoptalmus/enoptalmus : (-) • Gerakan : segala arah • Tekanan bola mata : tdk diperiksa • Kelopak mata : edema palpebra (-) • Konjungtiva : anemis (-/-) • Sklera : ikterik (-/-) • Kornea : jernih • Pupil : bulat, isokor 2,5 mm/2,5 mm

THT •

Telinga : bentuk normal, simetris, lubang lapang, serumen (-/-)

•

Hidung : bentuk normal, sekret (-/-)

•

Bibir : normal, sianosis (-), pucat (-)

•

Tonsil : T1-T1 hiperemis (-)

•

Faring : hiperemis (-)

•

Palatum : Ikterus (-)

•

Lidah : kotor(-), tremor(-)

•

Mukosa mulut : stomatitis (-)

•

Leher : simetris, pembesaran KGB tidak ada,

Thoraks  Inspeksi • Bentuk : simetris kiri dan kanan • Sela iga dalam batas normal • Pembuluh darah tidak ada kelainan • Sela iga : tidak ada retraksi

 Palpasi • Tidak ada nyeri tekan

Jantung •

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

•

Palpasi : Thrill tidak teraba

•

Perkusi : batas jantung kanan ICS IV line parasternalis dextra, batas

• Fremitus raba sama kuat kiri & kanan

kiri jantung ICS V linea

 Perkusi

midclavicularis sinistra

• Sonor kedua lapangan paru • Batas paru hepar : ics vi anterior, linea midclavicula  Auskultasi

• Bunyi nafas : vesikuler • Bunyi tambahan : ronchi +/+ wheezing -/-

•

Auskultasi : S1/S2 murni reguler, murmur tidak ada.

Abdomen •

Inspeksi : bentuk cembung, tidak distensi, ikut gerak napas

•

Auskultasi : peristaltik (+) kesan normal.

•

Palpasi : Nyeri tekan epigastrium, Murphy sign (-) Hepar dan Lien tidak teraba.

•

Perkusi : Timpani

•

Lain–lain : Nyeri ketok Costovertebra (-)

Ektremitas

•

Akral teraba hangat, turgor kulit baik. Pada regio pedis (s) : Edema (+). Eritema (+), Pus (+), Ulkus (+)

Darah Rutin

Nilai Rujukan

WBC

13.190/µL

4.000 – 10.000

Lym%

22,1 %

20,0-40.0

Neu %

74,4 %

50,0-70,0

Mon%

2,8 %

3,0-12,0

Eos%

0,7 %

0,5-5,0

RBC

3.920.000

3.500.000– 5.500.000

Hb

11,1 g/dl

12.0 – 18.0

HCT

33,6%

37,0 –54,0

MCV

85,6 fL

80,0 – 100,0

MCH

28,3 pg

27,0 – 32,0

MCHC

33,1 g/dl

32,0 – 36,0

PLT

128.000uL

150.000 – 400.000

JENIS PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI RUJUKAN

GDS

144

100-140

Albumin

0,97

3,8-4,0

Ureum

274

10-50

Kreatinin

2,7

L : 0,6 – 2,0

SGOT

36

L : 37

SGPT

38

L : 42

JENIS PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI RUJUKAN

Troponin T

483

<14

CK-MB

13,4

< 5,1

• • • • •

CHF NYHA III-IV DM Tipe II CKD Stage IV OA Genu Abses Pedis Sinistra Futrolit 20tpm Aminofluid 1mg/hari Ketorolac 1 amp/12j/iv Lasix 1 amp/12j/iv Magtral 3xI

• Meropenem 1gr/12j/iv • Neurosanbe 1amp/12j/drips

Terima Kasih