Vaginosis Bacteriana G-o 2004

Vaginosis Bacteriana: Nuevas Perspectivas

Programa General ◗ Definición y descripción ◗ Ecología Vaginal ◗ Diagnóstico Diferencial ◗ Complicaciones ◗ Tratamiento ◗ Secuelas

Nomenclatura ◗ Vaginitis No Específica, 1892 ◗ Vaginitis Haemophilus, 1955 ◗ Vaginitis Corynebacterium, 1963 ◗ Vaginitis Gardnerella, 1980 ◗ Vaginosis Anaeróbica, 1982 ◗ Vaginosis No Específica, 1983 ◗ Vaginosis Bacteriana, 1984

Definición de la Vaginosis Bacteriana (VB) ◗ Bacteriana por su naturaleza

polimicrobiana ◗ Vaginosis porque VB no produce una

respuesta inflamatoria, como en el caso de la vaginitis ◗ Alteración del ecosistema vaginal

Diagnóstico de Secreción Vaginal Anormal - Estados Unidos 40% 30% 20% 10% 0%

Vaginosis Bacteriana

Candidiasis

Tricomoniasis

Diagnóstico de Secreción Vaginal Anormal - México 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Candidiasis

Vaginosis Bacteriana

Tricomoniasis

Ecosistema Vaginal Normal ◗ Lactobacilos predominantes ◗ 10,000,000 de lactobacilos/ml de secreciones

vaginales

◗ Relación anaerobios:aerobios de 2:1 - 5:1 ◗ Gardnerella vaginalis presente en 5%-60% ◗ Mobiluncus presente en 5% ◗ Micoplasma hominis presente en 15%-30% de

las mujeres sexualmente activas

Vulva Normal ◗ Las secreciones vaginales

normales son – Homogéneas/sin olor – Claras o blancas – ácida (pH < 4.5)

Friedrich EG Jr. Major Problems in Obstetrics and Gynecology. Phila, Ba: WB Saunders Co; 1976

Célula Epitelial Normal

Con autorización del Dr. Blackwell, AL, MD.

Ecosistema Vaginal en Vaginosis Bacteriana ◗ Pocos lactobacilos que producen peróxido de

hidrógeno ◗ 1,000,000,000 de organismos/g de tejido ◗ Relación anaerobios:aerobios de 100: 1-

1000:1 ◗ Mobiluncus presente en 50%-70% ◗ Micoplasma hominis presente en 60%-75%

Mobiluncus curtisii

Serie de Eventos en la Vaginosis Bacteriana

Secreción Vaginal Resumen de Diagnóstico Característica

Secreción normal

Vaginosis Bacteriana

Candidiasis

Tricomoniasis

Tipo de secreción

Flocular

Homogénea

Flocular

pH

< 4.5

>4.5

<4.5

Homogénea, espumosa >4.5

Olor de amina

Ausente

Presente

Ausente

Células guía

Ausentes

Presentes

Ausentes

Presente o ausente Ausentes

Tricomonádidos

Ausentes

Ausentes

Ausentes

Presentes

Yemas de levadura o pseudohifas

Ausentes

Ausentes

Presentes

Ausentes

Lactobacilos > otras bacterias

Sí

No

Sí

Sí/No

Diagnóstico de Vaginosis Bacteriana Criterios de Amsel et al ◗ Cuando por lo menos tres de los cuatro criterios

siguientes: – secreción lechosa homogénea – pH >4.5 – prueba de “olor” o de amina (hidróxido de potasio) positiva – presencia de células guía ◗ No existe ningún marcador clínico único para VB

pH Vaginal > 4.5

4.5 pH

Normal

5.0

5.5

6.0

6.5

7.0

Paciente con vaginosis bacteriana

7.5

Sitio de la Toma de Muestra Muestra endocervical para enfermedades transmitidas sexualmente Muestra vaginal para diagnóstico de vaginosis bacteriana

Prueba de Amina Gotero Olor de amina a pescado KOH

Portaobjeto de vidrio

Secreciones de la paciente

Célula Guía Clásica

Vaginosis Bacteriana - Problemas Ginecológicos Asociados ◗ 20%-30% de las mujeres con vaginitis tienen

también VB ◗ Displasia cervical ◗ Salpingitis ◗ Infecciones recurrentes del tracto urinario si el

pH vaginal es >4.5 ◗ Riesgo más elevado de enfermedad inflamatoria

de la pelvis y de infección postoperatoria

Complicaciones de VB Relacionados con el Embarazo ◗ Corioamnionitis ◗ Trabajo de parto antes de término ◗ Ruptura prematura de las membranas ◗ Bebés con bajo peso al nacer ◗ Endometritis posterior al parto ◗ Amnionitis

Efectos en Embarazo en Mujeres Con Vaginosis Bacteriana - Análisis de Multivariables Vaginosis Bacteriana

Vaginosis No Bacteriana

Relación de probabilidades

Valor P

17% 24%

8% 12%

1.8 2.0

NS < 0.05

Ruptura de membranas antes de término

22%

10%

2.0

< 0.05

Peso al nacer <2500 g

24%

15%

1.5

NS

Infección del fluido amniótico

9%

4%

1.5

< 0.05

Trabajo de parto antes de término < 34 semanas < 37 semanas

Vaginosis Bacteriana y Partos Antes de Término en Finlandia Vaginosis Bacteriana (n=162) Trabajo de parto antes de término

Vaginosis No Bacteriana Relación de Probabilidades (intervalo de confianza del 95%) (n=571)

10%

4%

2.6 (1.3-4.8)

Parto antes de término

7%

1%

6.9 (2.5-18.8)

Ruptura prematura de las membranas antes de término

4%

0.5%

7.3 (1.8-29.7)

Kurki et al.Obstet Gynecol. 1992,80:173

Vaginosis Bacteriana y Partos Antes de Término en Indonesia Vaginosis Vaginosis No Bacteriana Bacteriana Relación de Probabilidades Valor P (n=70) (n=420) Examen a las 16-20 semanas Parto <32 semanas Parto <37 semanas

4% 21%

2% 12%

2.6 2.0

0.15 0.05

Examen a las 28-32 semanas Parto <32 semanas Parto <37 semanas

2% 16%

2% 13%

1.0 1.3

1.0 0.51

Riduan, Josoef M., 1992

Impacto Económico Proyectado de la Vaginosis Bacteriana Complicaciones Labor de parto prematuro Parto prematuro Ruptura de membrana Peso bajo al nacer Corioamnionitis Endometritis COSTO TOTAL

Pacientes con VB Asociados con Complicaciones

89,700 81,120 14,820 18,291 35,100 64,350

Costo por Complicación por Caso*

$ $ $ $ $ $

2,663 1,288 616 20,144 1,626 1,817

*1991 costos ajustados de acuerdo a la tasa de inflación en 1992

Costo total por Complicación

$ $ $ $ $ $ $

238.9 M 104.5 M 9.1 M 368.5 M 57.1 M 116.9 M 985.0 M

Impacto Económico de la Vaginosis Bacteriana

1993

2000

Eficacia Comparativa Para el Tratamiento de la Vaginosis Bacteriana * Agente

Vía

Crema Clindamicina

I O

Metronidazol

O

Tinidazol

O O I

Cefadroxil

O

Ampicilina

O

Tetraciclina

O

Eritromicina

O

Sulfonamida triple

I

Dosis 5 g, 2% 300 mg 500 mg 500 mg 150 mg 500 500 mg mg 500 mg 500 mg 500 mg 500 mg

Frecuenci a

Duració n

Eficacia Clínica (%)

qhs bid

7 días 7 días

85-94 94

bid

7 días

82-91

5 días 7 días 14 días

95 43 80

7 días

64

qid

7 días

43-48

bid

7 días

50

qid

7 días

23

Durfee et al, 1979

bid

7 días

44-47

Malouf et al, 1981 Plot et al, 1983

bid bid una vez al día bid

Referencia Hillier et al, 1990, 1991 Greaves et al, Malouf 1988 et al, 1981 Eschenbach et al, 1983 Swedburg et al, Plot et al, 1983 1985 Heikkinen & Vuopola, 1989 Heikkinen & Vuopola 1989 Wothne et al 1989 Malouf et al, 1981 Amsel et al, 1982 Bolsdon et al, 1980

*Adaptado por Hillier et al, 1992 O=oral, I=Intravaginal

Terapia Recomendada para la Vaginosis Bacteriana ◗ Intravaginal

– Clindamicina crema al 2% (Dalacin VaginalMR) – Metronidazol gel 0.75 (MetroGel VaginalMR) ◗ Oral

– Metronidazol (FlagylMR, ProtostatMR) – Clindamicina (Dalacin CMR)

Tasas de Curación con la Crema Vaginal Clindamicina ◗ Crema vaginal Clindamicina al 2%,

5 g qhs – Hillier, 1991

94%

– Hillier, 1990

85%

– Livengood, 1990

92%

Tratamiento de la Vaginosis Bacteriana Recurrente Cura de seguimiento

Crema Clindamicina al 2% (n=25%)

Metronidazol Oral (n=23)

5 - 8 días

72%

87%

28 días

61%

61%

Efectos Colaterales Inducidos Clindamicina vs Metronidazol Clindamicina (n=214)

Metronidazol (n=205)

Vaginitis (14.5%)

Alteraciones del gusto (28.8%)

Náusea (8.4%)

Náusea (21%)

Irritación vulvovaginal (7.9%)

Vaginitis (15.1%)

Dolor abdominal (6.5%)

Dolor abdominal (13.2%)

Dolor de cabeza (6.1%)

Irritación vulvovaginal (10.7%)

Diarrea (6.1%)

Tratamiento con Clindamicina vs Metronidazol Metronidazol Oral Intravaginal

Clindamicina Crema vaginal

Dosis y duración

500 mg bid durante 7 días

2 aplicadores llenos durante 5 días

1 aplicador lleno durante 7 días

Absorción sistémica

90%

20%

5%

Efecto “Antabuse”

Sí

No

No

Efectos GI

Sí

Sí

No

Tasas de recaída

7% - 12%

Frecuente

0% - 8%

Efectos teratogénicos

Sí

Sí

No

Secreción Lechosa Homogénea ◗ Secreción vaginal blanca-

grisácea o blancuzca en el introito ◗ La secreción copiosa

puede extenderse hasta al perineo ◗ Apariencia de “vaso de

leche” ◗ Secreción homogénea,

fácilmente removida de la pared vaginal con una torunda

Vaginosis Bacteriana - Tratamiento No Gestantes ESQUEMAS: ◗ METRONIDAZOL 500 mgs, oral dos veces al día por 7 días ◗ CLINDAMICINA crema veginal al 2% un aplicador de 5 gramos por la noche por 7 días ◗ METRONIDAZOL gel 0.75% un aplicador de 5 gramos dos veces al día por 5 días OTRAS ALTERNATIVAS: ◗ METRONIDAZOL 2 gramos oral dosis única ◗ CLINDAMICINA 300 mgs, oral dos veces al día por 7 días MANEJO DE LA PAREJA: ◗ Rutinario tratamiento de la pareja sexual es no recomendado

Vaginosis Bacteriana - Tratamiento Gestantes ◗ VB está relacionada con ruptura prematura de membranas,

trabajo de parto prematuro, parto pretérmino, endometritis post-parto y post cesarea ◗ Pacientes con antecedentes de parto pretérmino deben ser descartadas de VB y tratadas al inicio del segundo trimestre del embarazo ◗ Gestantes con antecedentes de partos prematuros, pero con síntomas de vaginosis deben ser tratados con los mismos esquemas ◗ Pacientes con virus de inmunodeficiencia humana (VIH) positivo que padecen de VB, se tratan igual que VIH negativos

Vaginosis Bacteriana - Tratamiento Gestantes ESQUEMA RECOMENDADO: ◗ METRONIDAZOL 250 mgs, oral tres veces al día por 7 días ESQUEMAS ALTERNATIVAS: ◗ METRONIDAZOL 2 gramos oral dosis única ◗ CLINDAMICINA 300 mgs, oral dos veces al día por 7 días El consumo de Clindamicina en crema vaginal no está recomendado