Tutorial Medical Student

OSCE Camp

Neurological Tutorial for Medical Student Surat Tanprawate, MD, FRCPT Northern Neuroscience Center Department of Internal Medicine Chiangmai University

Topic Common short neurological case CSF interpretation

Common Neurological Short Case

OSCE Short cases • Facial weakness: Bell’s palsy • Entrapment neuropathy: Carpal tunnel syndrome

• Tremor: Parkinson’s disease, ET • Ptosis: CN III palsy • Visual field defect: occipital lobe lesion • Generalized weakness???

General Concept 1.Read the instruction 2.Key concept 3.Focus neurological examination 4.Final differential diagnosis

Facial weakness

1. Reading the instruction

ผู้ป่วยมีอาการหน้าเบี้ยวมา 2 วัน จงให้การตรวจ และวินิจฉัยสาเหตุของโรคที่เป็นไปได้มากที่สุด

Facial weakness 2. Key concept

• Pattern of facial weakness • เพื่อแยก UMNL and LMNL • The presence of signs other than facial weakness

Facial weakness 3. Focus neurological exam. แยกว่าเป็น UMN or LMN weakness

• ยักคิ้ว หรือย่นหน้าผาก • หลับตาปี๋ 2 ข้าง • ยิ้ม หรือ ยิงฟัน • เป่าปาก หรือ ทําปากจู๋ Examine: Each part of facial muscle

Facial weakness 3. Focus neurological exam. เมื่อเห็นว่าเป็น LMN lesion ให้ตรวจเพิ่มเติม Unilateral LMN weakness

• • • •

ดูหูว่ามี skin lesion ? ตรวจ lateral rectus ข้าง เดียวกัน(CN 6) ตรวจ facial sensation ถามหรือตรวจ taste sensation

Bilateral LMN weakness

• • • •

หาcase ยาก ไม่น่าออก DDx. Myasthenia gravis GBS Myotonic dystrophy

Facial weakness 4. Final diagnosis

Bell’s palsy Facial palsy: LMN facial weakness ไม่มีความผิดปกติของ CN อื่น การรักษา อธิบายผู้ป่วย ให้ Prednisolone 1 MKD x 10 day Anti-viral Rx: Acyclovir 4000 mg/d Eye care

Numbness of hand 1. Reading the instruction

ผู้ป่วยอาชีพแม่บ้านมีอาการชานิ้วโป้งและนิ้วชี้มา1 เดือน จงตรวจร่างกายและวินิฉัยโรค

Numbness of Hand 2. Key concept

ออก Carpal tunnel syndrome แหง ๆ

Numbness of Hand 3. Focus neurological exam.

• ตรวจเพื่อแยกจากโรคอื่นที่ชา

มือ(radiculopathy, ulnar neuropathy)

• motor involvement • sensory distribution

• ตรวจเพื่อยืนยัน CTS • Tinel’s sign, Phalen’ test

Motor test • ตรวจกล้ามเนื้อที่เลี้ยงด้วย Median nerve • Lumbricoides: first, second • Opponen pollicis • Abductor pollicis brevis • Flexor pollicis brevis LOAF

Opponens Pollicis

Abductor Pollicis Brevis

1st Lumbricoidis

•

ตรวจกล้ามเนื้อที่เลี้ยงด้วย Ulnar n.

Flexor Carpi Ulnaris

1st Dorsal Interosseous

ตรวจกล้ามเนื้อที่เลี้ยงด้วย Radial n.

Tricep

Extensor Carpi Radialis Longus

Brachioradialis

Extensor digitorum

Sensory test

Phalen’s test Tinel’s sign

Ptosis

1. Read the instruction

ดยุค...ท่านนี้มาด้วยหนังตาตกมา 5 วัน จงตรวจร่างกายและให้การวินิจฉัยโรค

2. Key concept Levator palpebrae superioris •CN III palsy •NMJ: Myasthenia gravis

Muller muscle “Horner’s syndrome

Focus neurological examination • Ptosis • Uni- VS Bilateral • Complete VS Incomplete • Extra-ocular movement • Resting and movement • Distribution of eye movement • Pupil • Normal, dilate, small

Interpretation Ptosis

EOM

Diagnosis

Dilate

•Resting: ตาเขออกนอก •Movement:

CN III palsy from Post com a. aneurysm

Unilateral

Normal

•Resting: ตาเขออกนอก •Movement:

CN III palsy from Diabetes

Unilateral, Incomplete ptosis

Small

•EOM: normal or plus

Horner’s syndrome

Unilateral

Pupil

distribution of CN 3

distribution of CN 3

CN 3,4,6 involved

Interpretation Ptosis

Bilateral

Pupil

Normal

EOM •Limited EOM •ไม่ตาม distribution of CN 3,4,6 •มี facial weak ร่วม

Diagnosis

Myasthenia gravis

Tremor 1. Reading the instruction

ผู้ป่วยมีอาการสั่นมา 5 ปี จงแสดงการตรวจร่างกาย และให้การวินิจฉัยโรค

Tremor 2. Key concept 1. Tremor ท่าไหน 2. เมื่อรู้ว่า ท่าไหนแล้วถึงจะรู้ว่าจะตรวจท่า ไหนต่อไป อยากรู้ว่า Tremor เป็นอะไร ออกสอบได้แค่ 3 โรคเท่านั้น Parkinson’s disease

Essential tremor

Cerebellar tremor

3. Focus neurological examination

Type of Tremor: 3 ท่า ดูมือ& เท้า ว่าขยับเวลาอยู่เฉย ๆ หรือไม่

1. Resting tremor

3. Focus neurological examination

Type of Tremor: 3 ท่า ยกมือตรงมาข้างหน้าและ ท่ากางแขนเข้าใน

2. Postural tremor

3. Focus neurological examination

Type of Tremor: 3 ท่า ทํา Finger to nose test

3. Intention tremor

Resting tremor ต่อไปตรวจหา signs อื่น ๆของ Parkinson’s disease

• ตรวจ Tone ของมือ แขน • cogwheel rigidity

Resting tremor ต่อไปตรวจหา signs อื่น ๆของ Parkinson’s disease

•

ตรวจ การเคลื่อนไหว ใช้ finger tapping และดูการเดิน

• •

Bradykinesia ระหว่างเดินก็บอกว่ามี ตัวโค้งไปหน้า(stoop posture) และ เดินซอยเท้า แขนไม่แกว่ง(festinating gait)

Resting tremor ต่อไปตรวจหา signs อื่น ๆของ Parkinson’s disease

•

ตรวจ postural reflex โดยอ้อมไปอยู่ด้านหลังผู้ป่วยแล้วดึง มาด้านหลัง

•

Postural instability ผู้ป่วยไม่สามารถทรงตัวได้

Postural tremor

ต่อไปตรวจหา signs อื่นๆ ของ hyperthyroid

• ดูตาว่าโปนหรือเปล่า ดู lid retraction • จับผิวหนังว่าชื้นหรือไม่ • คลําต่อม Thyroid • ฟังHeart พร้อมคลํา Pulse (มีAF or Tachycardia?)

Intention tremor

ต่อไปตรวจหา signs อื่นๆ ของ cerebellar dysfunction

• ตรวจ eye movement ดู nystagmus • ตรวจ rapid alternating movement: dysdiadochokinesia?

• ให้เดินธรรมดา และ tandem walk test: ดู cerebellar gait ataxia จะเดินขากาง และ tandem walk impair

Visual field defect 1. Reading the instruction

จงแสดงการตรวจ visual field, บอกผลการตรวจและ บอกตําแหน่งของ lesion

วิธีทดสอบ Visual field โดย confrontation test

• •

ทดสอบทีละตา(ปิดตาทีละข้าง) เคลื่อนวัตถุให้ครบ 4 quadrant

Report visual ที่ผู้ป่วยเห็น

Left Homonymous hemianopia Lesion at occipital lobe ตรงข้าม

Interpretation

Generalized muscle weakness Lower extremity •Hip flex •Hip addution and abduction •Knee extension and flexion •Ankle dorsiflex and plantarflex

Quadriparesis Muscle testing DTR

Upper extremity •deltoid •bicep and tricep •wrist extensor and flexor •hand grip

Proximal m. weakness+ normal reflex: muscle disease, NMJ(MG) Distal muscle weakness+decrease reflex: polyneuropathy

CSF interpretation

CSF interpretation ลักษณะข้อสอบ

• ให้ผล CSF profile • Differential diagnosis • Treatment • ให้ดู special test ex. Gram stain, AFB • Interpret, diagnosis, treatment

CSF interpretation • General CSF profile • Open CSF pressure • Total cell count, differential cell count • CSF glucose/plasma ratio • CSF protein • Specific test • culture, stain: gram, AFB

Interpret general CSF profile Diagnosis

Total Cell count

Differential count

CSF glucose/plasma ratio

CSF protein (g/l)

Normal

<5 cell/cu.mm

MNC

>0.4

<0.45

1.ดู cell ก่อน: ถ้า cell เพิ่มให้ดู differential count 2.ดู glucose เป็นตัวประกอบจาก การดู cell 3.ดู protein ต่อมา

CSF Pleocytosis Diagnosis

Total Cell count

Differential count

CSF glucose/plasma ratio

CSF protein (g/l)

Normal

<5 cell/cu.mm

MNC

>0.4

<0.45

Bacterial meningitis

>1000

Fungal meningitis

Variable

Predominance of lymphocyte

Low

Elevated

TB meningitis

Variable

Predominance of lymphocyte

Low

Elevated

Viral meningitis

<100

Predominance of lymphocyte

Normal

Normal to elevated

Predominance of Normal to PMN marked decrease

Mild to marked elevation

Treatment of Meningitis Bacterial meningitis

• ส่ง lab เพิ่ม • ให้ ABO: cephalosporin(ceptriazone) 2 gm iv q 12 hrs

• Dexa 10 mg iv q 6 hrs x 4 dayให้ก่อนให้ ABO 15 min

• supportive care: iv fluid, observe neuro signs

Albuminocytologic dissociation Diagnosis

Total Cell count

Differential count

CSF glucose/plasma ratio

CSF protein

Albuminocytologic dissociation

<5 cell/cu.mm

mononclear cell

normal

increase

1.Guillain-Barre syndrome 2.Brain tumor 3.Multiple sclerosis 4.Cerebrovascular thrombosis 5.Subarachnoid block

Good Luck Downloadable at

www.neurologycoffeecup.com