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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE YUCATÁN Facultad de Psicología

TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO Y TRASTORNOS RELACIONADOS

1-Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC)

Rocío Aurora Cruz Canul Aylín Guadalupe Echeverría Chí

PSICOPATOLOGÍA Dra. Estrella Vázquez Vargas Grupo A

Mérida Yucatán a 16 de Febrero de 2018

Contenido I.

Historia .............................................................................................................................................3

II.

Definición .........................................................................................................................................7

III.

Factores biológicos, psicológicos y sociales ...................................................................................9

IV.

Nosología Diagnóstica ...................................................................................................................10

V.

Tratamiento…………………………..........................…………………….…………………….17

VI.

Caso Clínico……………...….......………………………………………………………………..21

VII.

Artículo de Investigación……………….........………………………………………………….22

VIII.

Bibliografía………………………………………………………………………………………23

2

I.

Historia del Trastorno Obsesivo Compulsivo El trastorno obsesivo-compulsivo es un síndrome intrigante y, a menudo, debilitante que se

caracteriza por dos fenómenos distintos: obsesiones y compulsiones. Se ha considerado como el trastorno de ansiedad más grave, y es que esta gravedad obedece, principalmente a su complejidad, ya que a menudo se presenta asociado a otros cuadros clínicos, como la depresión, en suma a la tradicional dificultad que su tratamiento ha tenido (Pareja, 2001). El conocimiento de esta sintomatología característica tiene una larga historia, por ejemplo, en la Edad Media eran consideradas como indicadores de posesión demoníaca, por el contenido frecuentemente sexual o blasfemo, y tratadas, por esta razón, con exorcismos o torturas, incluyendo la hoguera (Balan, 2012). Aunque los fenómenos obsesivos fueron advertidos antes de los tiempos modernos, fue en 1799 cuando Wartburg empleó el término “Obsesión”, señalando el comienzo de una nueva concepción del TOC. Berrios (1989 en Tallis, 1999) describe dos avances importantes que se produjeron durante el siglo XIX. En primer lugar, las obsesiones fueron reconocidas como cualitativamente diferentes de las ilusiones (en lo que respecta a la presencia del insight) y en consecuencia, las enfermedades obsesivas fueron excluidas de la ‘locura’. En segundo lugar, las compulsiones fueron reconocidas como cualitativamente diferentes de las ‘impulsiones’, una clase amplia de conductas paroxísticas e irresistibles. El segundo proceso de diferenciación fue considerablemente más largo que el primero (Tallis, 1999). En 1838 Esquirol, lo situó en las locuras parciales o monomanías y los alienistas franceses lo ubicaron en el plano de las locuras (Balan, 2012). La gran aportación esquiroliana a la psiquiatría decimonónica fue la formulación del concepto de "monomanía", cuadro clínico que define como un delirio que se limita a un único objeto a un grupo pequeño de ellos con excitación y predominio de una pasión alegre o expansiva. Se trata, en definitiva de un "delirio parcial" con predominio de una "idea fija" que se hace dueña de la mente del paciente. A partir de 1860, las teorías orgánicas de las enfermedades obsesivas se basaron en multitud de anormalidades físicas; entre éstas estaban la disfunción del sistema nervioso autónomo, problemas con respecto al suministro sanguíneo cortical y la patología cerebroespinal. Las teorías 3

psicológicas por otra parte, implicaban la incapacitación volitiva, emocional o intelectual. Además de proponer la teoría ‘intelectual’ del TOC, Westphal fue también el primer psiquiatra que empleó el término ‘compulsión’ para describir las conductas compulsivas; sin embargo, a partir de 1900 fue la teoría emocional del TOC la que mayor aceptación recibió, pues en esa época era habitual describir casi cualquier trastorno mental en términos de dolencias emocionales. Tras mucho debate, el TOC fue considerado como ejemplo de una clase de neurosis de reciente formación (Tallis, 1999). En 1866 Morel define como “delirio emotivo” al grupo de nuevas neurosis (la obsesiva, la melancólica y la neurasténica) cuya base es la angustia, fobias y obsesiones ansiosas. Este se encuentra protegido por una obstinación y fijación en la idea que nos conduce a las enfermedades de tipo hipocondríaco o histéricas (Conejo, 2002). En la segunda mitad del siglo XIX, las descripciones clínicas más perceptivas del TOC fueron ofrecidas por Legrand du Saulle. Señalaba que los problemas obsesivos se asociaban con frecuencia con la depresión y otras condiciones que en la actualidad se corresponderían con la etiqueta de trastornos de ansiedad. Reconocía que el TOC podía surgir durante la infancia, podía tener unos orígenes insidiosos y un curso fluctuante y que los síntomas podían modificarse con el paso de tiempo. Además, sugería que el TOC afectaba con una mayor probabilidad a los individuos pertenecientes a clases sociales altas y especialmente a aquellos con ciertas características de personalidad. Con respecto a los síntomas, Legrand du Saulle describe pensamientos irresistibles, engendrando elevados niveles de ansiedad. Este estado emocional, sugería, estaba causalmente relacionado con la aparición de la conducta ritualista. Observó que los casos graves podían conllevar la imposibilidad de salir de casa y que el TOC podía asociarse con los intentos de suicidio. Además, sugería que la depresión u otras condiciones pueden ser la razón de una admisión hospitalaria. La mayoría de estas observaciones, si no todas, han sido defendidas en mayor o menor grado en la investigación dirigida durante los últimos años (Tallis, 1999). Los trabajos sobre el TOC se consolidaron y refinaron a comienzos del siguiente siglo con el trabajo de Janet (1903 en Tallis, 1999) Les Obsessions et la Psychaesthenie. Para Janet, la enfermedad obsesiva evolucionaba a lo largo de tres estadios. El primero fue descrito como el ‘estado psicasténico’, que se corresponde estrechamente con el moderno concepto de Trastorno 4

de Personalidad Obsesivo Compulsiva (TPOC). Se caracteriza por los sentimientos de no estar completo, la duda, una sensación interna de imperfección, la necesidad de uniformidad y orden, la pedantería, una gama restringida de experiencia emocional, el exceso de limpieza, el escaso control del pensamiento y la tendencia a coleccionar cosas. El segundo estadio se caracteriza por las ‘agitaciones forzadas’. Éstas pueden adoptar las formas de los rituales de orden y simetría, la comprobación compulsiva y/o las rumiaciones. Estas ‘agitaciones’ son funcionales, en la medida en que compensan la falta de certeza en el núcleo del estado psicasténico. De este modo, Janet subrayó una psicopatología subyacente común que unificaba a un grupo heterogéneo. Los tics eran también típicos de este segundo estadio; sin embargo, las descripciones clínicas de Janet recuerdan más a rituales de evitación del dolor que a las anormalidades neurológicas. El tercer y último estadio de la enfermedad era el de las ‘obsesiones y compulsiones’. Estos términos sólo se usaban para describir los pensamientos y los impulsos que eran evocados con mucha facilidad y que llegaban a dominar la vida del paciente. Las obsesiones estaban típicamente vinculadas con temas de blasfemia, violencia y sexo y los esfuerzos por resistirse a los impulsos aumentaban la ansiedad. La distinción que estableció Janet entre el ‘estado psicasténico’ y las ‘obsesiones y compulsiones’ se vio reflejada cinco años más tarde en los textos de Freud que también distinguía el ‘carácter anal erótico’ de la neurosis obsesivo-compulsiva. Freud analizó un caso emblemático de un paciente que presentaba un cuadro que él llamó de «neurosis obsesiva», denominado El hombre de las ratas. En este caso se veía que sus compulsiones y obsesiones tenían elementos que se repetían a nivel inconsciente desde la homofonía de palabras o de situaciones relacionadas a la historia familiar del individuo. En el famoso caso de Freud publicado como A propósito de un caso de neurosis obsesiva se encuentra el análisis y la solución de una serie de síntomas obsesivos de carácter grave. En la época de su fundación, la posición del psicoanálisis frente a las patologías neuróticas en general y a la neurosis obsesiva en particular constituyó una innovación importante. La teoría freudiana instaló por primera vez el supuesto básico de la «causalidad psíquica» del conflicto inconsciente, en donde el sujeto, en este caso neurótico obsesivo, genera síntomas como satisfacciones sustitutivas a los deseos reprimidos.

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El yo del neurótico queda avasallado por el conflicto inconsciente entre los mandatos y las reglamentaciones superyoicas y los deseos inconscientes provenientes del ello. De esta forma, las mociones de deseo inconsciente solo pueden aflorar mediante formaciones de compromiso, que son las que se expresan en los síntomas obsesivos. La idea de que los individuos con TOC tienen tipos de personalidad obsesiva premórbida es un legado de Freud y Janet, aunque veían la progresión como inevitable. A mitad del siglo XX se clasificó como trastorno de ansiedad (DSM-I) y dentro de los trastornos neuróticos secundarios a situaciones estresantes (CIE-10). En cuanto a la aparición del TOC en el DSM-I (1952) Se habla del trastorno como Reacción obsesiva compulsiva y se define como una reacción en la que se asocia la ansiedad con la persistencia de ideas o pensamientos indeseados y de impulsos repetitivos para realizar actos que pueden ser considerados insanos o mórbidos por el paciente. El paciente mismo puede considerar sus ideas y comportamiento como irrazonable, pero sin embargo se ve obligado a llevar a cabo sus rituales. También se menciona que el diagnóstico especificará la expresión sintomática de tales reacciones, como tocar, contar, ceremoniales, lavarse las manos o pensamientos recurrentes (acompañado a menudo por una compulsión a la acción repetitiva). Esta categoría incluye muchos casos anteriormente clasificados como "Psicastenia". En el DSM-II (1968), se le denomina Neurosis obsesiva compulsiva y se define como un trastorno que se caracteriza por la intrusión persistente de indeseados pensamientos, impulsos o acciones que el paciente no puede detener. Estos pensamientos pueden consistir en palabras sueltas o ideas, rumiaciones o trenes de pensamiento a menudo percibido por el paciente como absurdo. Las acciones varían de movimientos simples a rituales complejos como repetidos lavados de manos. La ansiedad y la angustia a menudo están presentes cuando ya sea que al paciente se le impida completar su ritual compulsivo o si él se encuentra preocupado por no poder controlarlo él mismo. En el DSM-III (1980), los criterios diagnósticos establecen que los rasgos esenciales del trastorno son la presencia de obsesiones o compulsiones recurrentes, incluyendo los criterios básicos definicionales. Se puntualizan algunos aspectos como: (1) las compulsiones se resisten, por lo menos, inicialmente; (2) por lo general, se reconoce la falta de sentido de la conducta, aunque esta puede no cumplirse en los niños; (3) se plantea la necesidad de que el malestar que produce 6

el trastorno sea significativo; y (4) finalmente se señala que no deben estar producidas por otra alteración mental. El DSM-III-R (1987), utiliza criterios muy similares al anterior, sin embargo, como aspectos diferenciales que se introducen en esta edición se destaca lo siguiente: (1) acentúa en mayor medida la importancia de la gravedad; (2) que las obsesiones se experimenten, al menos inicialmente, como sin sentido; (3) las compulsiones se efectúan como respuesta a una obsesión; y (4) a lo largo de la enfermedad y tras fracasos repetidos de resistir las compulsiones, la persona puede abandonarse totalmente a ellas y no experimentar más el deseo de resistirse. Y por su parte, en el DSM-IV (1994) se sigue subrayando la importancia de la gravedad y se indica que las obsesiones no deben ser preocupaciones excesivas acerca de problemas reales. Ahora bien, a diferencia de lo que ocurría en la versión anterior: (1) no se indica nada respecto a que en casos de larga evolución la persona puede haberse abandonado totalmente y ya no experimentar más el deseo de resistirse; (2) por primera vez se definen las compulsiones como conductas repetitivas o acciones mentales; (3) se puntualiza también que, si está presente algún otro trastorno del Eje I, el contenido de la obsesión o de la compulsión n debe circunscribirse al mismo y que el trastorno no debe estar causado directamente por alguna sustancia o por una condición médica general; (4) se considera necesario especificar si el trastorno es del Tipo Pobre Insight, esto es, si durante la mayor parte del tiempo, la persona no reconoce que las obsesiones y compulsiones resultan excesivas o irrazonables. II. Definición 1.- Según el DSM-V: Se caracteriza por la presencia de obsesiones y/o compulsiones. Las obsesiones son pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan como intrusivos y no deseados, mientras que las compulsiones son conductas repetitivas o actos mentales que un individuo se siente impulsado a realizar en respuesta a una obsesión o de acuerdo con reglas que deben aplicarse rígidamente. 2.- Según el CIE-10: Es la presencia de pensamientos obsesivos o actos compulsivos recurrentes. Los pensamientos obsesivos son ideas, imágenes o impulsos que irrumpen una y otra vez en la mente del paciente 7

de forma estereotipada. Casi siempre son molestos y el paciente a menudo intenta, sin éxito, resistirse a ellos. No obstante, el individuo los reconoce como pensamientos propios, incluso aunque sean involuntarios y con frecuencia repugnantes. Los actos compulsivos o rituales son comportamientos estereotipados que se repiten una y otra vez. No son por sí mismos placenteros, ni tampoco llevan a completar tareas útiles de por sí. Su función es prevenir algún hecho objetivamente improbable, que suele referirse a recibir algún daño de alguien o que el paciente se lo pueda producir a otros. Normalmente, el paciente reconoce este comportamiento como carente de sentido o de eficacia y realiza intentos repetidos para resistirse a ellos, si opone resistencia a los actos compulsivos, la ansiedad empeora.

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III.

Factores Biopsicosociales

Factores biológicos

Factores psicológicos

Factores sociales



Factores genéticos



Estado de ánimo deprimido



Heredabilidad de una



Creencias rígidas sobre el daño, la

con excesivo énfasis en la

predisposición general a

responsabilidad, la naturaleza e

responsabilidad y el

las enfermedades

implicaciones de los pensamientos

perfeccionismo.

neuróticas.

intrusos.





neuroquímico, se produce

y exagerada importancia de controlar los

obsesivo-compulsivas o

una alteración en los

propios pensamientos.

similares.



Miedo a cometer errores y gran



Formación religiosa que

dificultad para tomar decisiones.

considera que hay que

corteza orbitofrontal, el



Procesos cognitivos deteriorados.

controlar lo que uno piensa y

córtex cingulado anterior,



Estrés emocional.

que es tan pecaminoso

los ganglios basales y el



Rasgos de personalidad (Perfeccionismo,

pensar en algo malo como

tálamo.

introversión, timidez, temperamento

hacerlo.

Anomalías volumétricas

ansioso).

en la corteza prefrontal



ventral y en las regiones estriatales, en el sentido



físico, emocional y abuso sexual).

entre lo que está bien y está

Experimentar cambios

mal.

del cingulado anterior y

cuales la persona no tiene un

una disminución del

sentido de control.

Acompañamiento por otras psicopatologías

Formación moral rígida con una diferenciación inflexible

significativos en la vida sobre los





Estrés temprano en la infancia (maltrato

de un aumento del tamaño

estriado.



Haber tenido modelos en la infancia con características

especialmente en la





Estilos educativos familiares

Sentido exagerado de la responsabilidad

En el ámbito

niveles de serotonina,





Intolerancia de la duda o incertidumbre.



Déficit en el desarrollo de

como depresión y

habilidades de afrontamiento y

ansiedad

solución de problemas.

Alteraciones en sustancias  como la serotonina

Aprendizaje de miedos por condicionamiento clásico. 9



Tabaquismo gestacional



Sobrevaloración de las amenazas.



Exageración de la conexión entre pensamiento y realidad en lo que se ha denominado fusión pensamiento-acción (“pensar algo puede hacer que ocurra”).

IV. 

Nosología Diagnóstica

DSM-V

A. Presencia de obsesiones, compulsiones o ambas: Las obsesiones se definen por (1) y (2): 1. Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan, en algún momento durante el trastorno, como intrusas o no deseadas, y que en la mayoría de los sujetos causan ansiedad o malestar importante. 2. El sujeto intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o neutralizarlos con algún otro pensamiento o acto (es decir, realizando una compulsión). Las compulsiones se definen por (1) y (2): 1. Comportamientos (p. ej., lavarse las manos, ordenar, comprobar las cosas) o actos mentales (p. ej., rezar, contar, repetir palabras en silencio) repetitivos que el sujeto realiza como respuesta a una obsesión o de acuerdo con reglas que ha de aplicar de manera rígida. 2. El objetivo de los comportamientos o actos mentales es prevenir o disminuir la ansiedad o el malestar, o evitar algún suceso o situación temida; sin embargo, estos comportamientos o actos mentales no están conectados de una manera realista con los destinados a neutralizar o prevenir, o bien resultan claramente excesivos. Nota: Los niños de corta edad pueden no ser capaces de articular los objetivos de estos comportamientos o actos mentales.

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B. Las obsesiones o compulsiones requieren mucho tiempo (p. ej., ocupan más de una hora diaria) o causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. C. Los síntomas obsesivo-compulsivos no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o a otra afección médica. D. La alteración no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental (p. ej., preocupaciones excesivas, como en el trastorno de ansiedad generalizada; preocupación por el aspecto, como en el trastorno dismórfico corporal; dificultad de deshacerse o renunciar a las posesiones, como en el trastorno de acumulación; arrancarse el pelo, como en la tricotilomanía [trastorno de arrancarse el pelo]; rascarse la piel, como en el trastorno de excoriación [rascarse la piel]; estereotipias, como en el trastorno de movimientos estereotipados; comportamiento alimentario ritualizado, como en los trastornos de la conducta alimentaria; problemas con sustancias o con el juego, como en los trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos; preocupación por padecer una enfermedad, como en el trastorno de ansiedad por enfermedad; impulsos o fantasías sexuales, como en los trastornos parafílicos; impulsos, como en los trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta; rumiaciones de culpa, como en el trastorno de depresión mayor; inserción de pensamientos o delirios, como en la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos; o patrones de comportamiento repetitivo, como en los trastornos del espectro autista). Especificar si: Con introspección buena o aceptable: El sujeto reconoce que las creencias del trastorno obsesivo-compulsivo son claramente o probablemente no ciertas, o que pueden ser ciertas o no. Con poca introspección: El sujeto piensa que las creencias del trastorno obsesivo-compulsivo son probablemente ciertas. Con ausencia de introspección/con creencias delirantes: El sujeto está completamente convencido de que las creencias del trastorno obsesivo-compulsivo son ciertas. Especificar si: El sujeto tiene una historia reciente o antigua de un trastorno de tics. 11

Características asociadas que apoyan el diagnóstico El contenido específico de las obsesiones y compulsiones varía entre los individuos. Sin embargo, ciertos aspectos o dimensiones son frecuentes, entre las que están la limpieza (obsesiones de contaminación y compulsiones de limpieza), la simetría (la obsesión por la simetría y las compulsiones de repetir, ordenar y contar), los pensamientos prohibidos o tabú (p. ej., las obsesiones de agresión, sexuales y religiosas, y las compulsiones relacionadas) y el daño (p. ej., el temor a hacerse un daño a uno mismo o a otras personas y las compulsiones de comprobación). Algunas personas también tienen dificultades para desechar cosas y almacenan objetos (acumulación) como consecuencia de las obsesiones y compulsiones típicas, tales como el temor a dañar a los demás. Estos aspectos que se repiten en las diferentes culturas son relativamente constantes en el tiempo entre los adultos con este trastorno y pueden estar asociados con diferentes sustratos neurales. Es importante destacar que los individuos a menudo tienen síntomas en más de una dimensión. Los individuos con este trastorno experimentan una variedad de respuestas afectivas cuando se enfrentan a las situaciones que provocan las obsesiones y compulsiones. Por ejemplo, muchos individuos experimentan una marcada ansiedad que puede incluir ataques de pánico recurrentes. Otros refieren fuertes sentimientos de disgusto. Durante la realización de las compulsiones, algunas personas reportan un angustioso sentido de la "perfección" que genera malestar hasta que las cosas se ven, se sienten o parecen "correctas". Es común que las personas con este trastorno tiendan a evitar personas, lugares y cosas que puedan desencadenar las obsesiones y las compulsiones. Por ejemplo, los individuos con preocupación por la contaminación podrían evitar las zonas públicas (p. ej., los restaurantes, los baños públicos) para reducir la exposición a los agentes contaminantes temidos; los individuos con pensamientos intrusivos, referentes a causar daño, podrían evitar las interacciones sociales. Consecuencias funcionales del trastorno obsesivo compulsivo El TOC está asociado con una menor calidad de vida, así como con altos niveles de deterioro en la vida social y laboral. El deterioro sucede en muchos dominios diferentes de la vida y se asocia con la gravedad de los síntomas. El deterioro puede ser debido al tiempo que se emplea en las obsesiones y las compulsiones. Evitar las situaciones que pueden desencadenar las obsesiones o compulsiones también puede restringir gravemente el funcionamiento. Además, los síntomas 12

específicos pueden originar obstáculos específicos. Por ejemplo, las obsesiones acerca del daño pueden hacer que las relaciones con la familia y los amigos se vean como algo nocivo; el resultado puede ser evitar estas relaciones. Las obsesiones acerca de la simetría pueden frustrar la terminación puntual de los proyectos de la escuela o del trabajo, porque el proyecto nunca se percibe "perfecto", lo que puede originar fracaso escolar o pérdida del empleo. También pueden producirse consecuencias en la salud. Por ejemplo, los individuos con problemas de contaminación pueden evitar las oficinas y los hospitales (p. ej., debido a los temores de la exposición a los gérmenes) o desarrollar problemas dermatológicos (p. ej., lesiones en la piel debido al exceso de lavado). A veces, la sintomatología de la enfermedad interfiere con su propio tratamiento (p. ej., cuando los afectados consideran que los medicamentos están contaminados). Cuando el tras-torno comienza en la niñez o en la adolescencia, los individuos pueden experimentar dificultades del desarrollo. Por ejemplo, los adolescentes pueden evitar la socialización con los compañeros y los adultos jóvenes pueden tener dificultades cuando salen de casa para vivir de forma independiente. El resultado puede ser pocas relaciones significativas fuera de la familia y una falta de autonomía y de independencia financiera fuera de su familia de origen. Además, algunos individuos con TOC tratan de imponer reglas y prohibiciones a los miembros de la familia a causa del trastorno (p. ej., nadie en la familia puede traer visitantes a la casa por miedo a la contaminación), y esto puede conducir a la disfunción familiar. Diagnóstico diferencial Trastornos de ansiedad. También pueden aparecer pensamientos recurrentes, conductas de evitación y preguntas repetitivas para tranquilizarse en los trastornos de ansiedad. Sin embargo, los pensamientos recurrentes que están presentes en el trastorno de ansiedad generalizada (esto es, las pre-ocupaciones) son por lo general acerca de las preocupaciones de la vida real, mientras que las obsesiones del TOC generalmente no implican preocupaciones de la vida real y pueden incluir un contenido que es extraño, irracional, o de una naturaleza aparentemente mágica, y además a menudo se presentan compulsiones por lo general vinculadas a las obsesiones. Al igual que las personas con TOC, los individuos con fobia específica pueden tener una reacción de miedo a objetos o situaciones específicas; sin embargo, en la fobia específica, el objeto temido es mucho más circunscrito y no se presentan rituales. En el trastorno de ansiedad social (fobia

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social), los objetos o las situaciones temidas se limitan a las interacciones sociales, y la evitación o la búsqueda de tranquilidad se centra en la reducción de este miedo social. Trastorno depresivo mayor. El TOC se puede distinguir de la preocupación excesiva que acompaña al trastorno depresivo en que, en este último, los pensamientos normalmente son congruentes con el estado de ánimo y no tienen por qué experimentarse como intrusivos o preocupantes y, además, las preocupaciones no están vinculadas a las compulsiones, como es típico en el TOC. Otros trastornos obsesivo-compulsivos y trastornos relacionados. En el trastorno dismórfico corporal, las obsesiones y compulsiones se limitan a la preocupación por la apariencia física, y en la tricotilomartía (trastorno de arrancarse el pelo), el comportamiento compulsivo se limita a tirarse del pelo en ausencia de obsesiones. En el trastorno de acumulación, los síntomas se centran exclusivamente en la persistente dificultad de descartar o separarse de las posesiones, en la marcada angustia asociada con la eliminación de artículos y en la acumulación excesiva de objetos. Sin embargo, si un individuo tiene obsesiones que son típicas del TOC (p. ej., las preocupaciones sobre la no completitud o el daño) y estas obsesiones llevan a conductas de acumulación compulsiva (p. ej., la adquisición de todos los objetos de un conjunto para alcanzar un sentido de integridad, o no desechar los periódicos viejos, ya que podrían contener información que podría prevenir un daño), se debería diagnosticar TOC en su lugar. Trastornos de la alimentación. El TOC se puede distinguir de la anorexia nerviosa en que en el TOC las obsesiones y compulsiones no se limitan a las preocupaciones sobre el peso y la comida. Tics (en el trastorno de tics) y movimientos estereotipados. Un tic es una vocalización o un movimiento motor repentino, rápido, recurrente y no rítmico (p. ej., el parpadeo de los ojos, el carraspeo de la garganta). Un movimiento estereotipado es un comportamiento aparentemente impulsivo, un comporta-miento motor repetitivo, no funcional (p. ej., golpearse la cabeza, mecer el cuerpo, las automordeduras). Los tics y los movimientos estereotipados son típicamente menos complejos que las compulsiones y no están destinados a neutralizar las obsesiones. Sin embargo, la distinción entre tics y compulsiones puede ser difícil. Mientras que las compulsiones generalmente están precedidas por obsesiones, los tics a menudo están precedidos por impulsos sensoriales premonitorios. Algunas personas tienen síntomas tanto de TOC como de un trastorno de tics, en cuyo caso ambos diagnósticos podrían estar justificados.

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Trastornos psicóticos. Algunos individuos con TOC tienen escasa conciencia de enfermedad o incluso creencias delirantes. Sin embargo, tienen obsesiones y compulsiones (distinguiendo su dolencia del trastorno delirante) y no tienen otras características de la esquizofrenia o del trastorno esquizoafectivo (p. ej., alucinaciones o trastorno formal del pensamiento). Otros comportamientos de tipo compulsivo. Ciertos comportamientos se describen a veces como "compulsivos", entre los que están el comportamiento sexual (en el caso de las parafinas), el juego (p. ej., los trastornos de juego patológico) y el consumo de sustancias (p. ej., el trastorno por consumo de alcohol). Sin embargo, estos comportamientos difieren de las compulsiones del TOC en que la persona, por lo general, obtiene placer de la actividad y tal vez desea abstenerse sólo por sus consecuencias perjudiciales. Trastorno de personalidad obsesivo-compulsiva. Aunque el trastorno de personalidad obsesivocompulsiva y el TOC tienen nombres similares, las manifestaciones clínicas de estos trastornos son bastante diferentes. El trastorno de personalidad obsesivo-compulsiva no se caracteriza por pensamientos intrusivos, imágenes, impulsos o conductas repetitivas que se realizan en respuesta a estas intrusiones, sino que implica una mala adaptación permanente y generalizada, un patrón de perfeccionismo excesivo y un rígido control. Si una persona manifiesta síntomas tanto del TOC como del trastorno de personalidad obsesivo-compulsiva, se podrían realizar ambos diagnósticos. Comorbilidad Los individuos con TOC con frecuencia tienen otras psicopatologías. Muchos adultos con el trastorno tienen un diagnóstico de por vida de trastorno de ansiedad (un 76 %; p. ej., el trastorno de pánico, la ansiedad social, el trastorno de ansiedad generalizada, la fobia específica) o un trastorno depresivo o bipolar (un 63 % para cualquier trastorno depresivo o bipolar, siendo el más común el trastorno depresivo mayor [41 %]). El inicio del TOC es generalmente más tardío que el de los trastornos de ansiedad comórbidos (excepto el trastorno de ansiedad por separación) y el del trastorno de estrés postraumático, pero a menudo precede a los trastornos de depresión. La comorbilidad con el trastorno de personalidad obsesivo-compulsiva también es frecuente en los individuos con TOC (p. ej., del 23 al 32 %). Hasta un 30 % de los individuos con TOC también tiene un trastorno de tics a lo largo de la vida. El trastorno de tics comórbido es más frecuente en los varones con un inicio del TOC en la niñez.

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Estos individuos tienden a diferir de los que no tienen un historial de trastornos de tics en la temática de sus síntomas de TOC, en la comorbilidad, por supuesto, y en el patrón de transmisión familiar. En los niños también se podría ver una tríada compuesta por el TOC, el trastorno de tics y el trastorno por déficit de atención/hiperactividad. Los trastornos que se producen con más frecuencia en las personas con TOC que en las que carecen del trastorno son los diversos trastornos obsesivo-compulsivos y trastornos relacionados, como el trastorno dismórfico corporal, la tricotilomanía (trastorno de arrancarse el pelo) y el trastorno de excoriación (rascarse la piel). Por último, se ha reseñado la existencia de una asociación entre el TOC y algunos trastornos caracterizados por la impulsividad, como el trastorno negativista desafiante. En las personas con ciertos trastornos, la prevalencia del TOC es mucho mayor que la esperada en la población general; cuando se diagnostica uno de estos trastornos, se debería evaluar al individuo también respecto al TOC. Por ejemplo, en los individuos con esquizofrenia o con trastorno esquizoafectivo, la prevalencia de TOC es aproximadamente del 12 %. Las tasas del TOC también son elevadas en el trastorno bipolar, en los trastornos de la conducta alimentaria, tales como la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa, y en el trastorno de Tourette. 

CIE-10 (1992)

F.42 Presencia de pensamientos obsesivos o actos compulsivos recurrentes. Obsesiones: Ideas, impulsos o imágenes mentales que irrumpen una y otra vez en la actividad mental del individuo, de una forma estereotipada. Suelen ser siempre desagradables (porque su contenido es violento u obsceno, o simplemente porque son percibidos como carentes de sentido) y el que los padece suele intentar por lo general sin éxito, resistirse a ellos. Son percibidos como pensamientos propios, a pesar de que son involuntarios y a menudo repulsivos. Actos o rituales compulsivos: Conductas estereotipadas que se repiten una y otra vez. No son por sí mismos placenteros, ni dan lugar a actividades útiles por sí mismas. Para el individuo tienen la función de prevenir que tenga lugar algún hecho objetivamente improbable. Suele tratarse de rituales para conjurar el que uno mismo reciba daño de alguien, o se lo pueda producir a otros. A menudo, aunque no siempre, esta conducta es reconocida por el sujeto como carente de sentido o eficacia, y hace reiterados intentos para resistirse a ella.

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Pautas para el diagnostico Los síntomas obsesivos deben tener las características siguientes: (1) Ser reconocidos como pensamientos o impulsos propios (2) Presentarse una resistencia ineficaz a por lo menos uno de los pensamientos o actos, aunque estén presentes otros a los que el sujeto ya no se resista (3) La idea o la realización del acto no deben ser en si mismas placenteras (el simple alivio de la tensión o la ansiedad no debe considerarse como placentero en este sentido) (4) Los pensamientos, imágenes o impulsos deben ser reiterados y molestos. F42.0 Con predominio de pensamientos o rumiaciones obsesivos Pueden tomar la forma de ideas, imágenes mentales o impulsos a actuar. Su contenido es muy variable, pero se acompañan casi siempre de malestar subjetivo. F42.1 Con predominio de actos compulsivos (rituales obsesivos) La mayoría de actos compulsivos se relaciona con la limpieza, con comprobaciones repetidas para asegurarse de que se ha evitado una situación potencialmente peligrosa, o con la pulcritud y el orden. Los rituales compulsivos pueden ocupar muchas horas de cada día y suelen acompañarse a veces de una marcada incapacidad de decisión y de un enlentecimiento. F42.2 Con mezcla de pensamientos y actos obsesivos Esta subcategoría debe ser usada cuando ambos (obsesiones y actos compulsivos) son igualmente intensos, como es frecuente, aunque es útil especificar sólo uno cuando destaca con claridad, ya que pensamientos y actos pueden responder a tratamientos diferentes. F42.8 Otros trastornos obsesivo-compulsivos F42.9 Trastorno obsesivo-compulsivo sin especificación.

V.

Tratamiento

El abordaje terapéutico del TOC ha sido tradicionalmente problemático. (Vallejo, 2001) no hace mucho tiempo, el trastorno obsesivo-compulsivo se consideraba resistente a las terapias 17

convencionales, sin embargo, durante la década de 1980 se renovó el optimismo después de que se introdujeran modalidades nuevas y más eficaces de terapia conductual y de farmacoterapia, sometidas a ensayos rigurosos (Stein & Hollander, 2010). A continuación, se mencionaran algunos de estos métodos de tratamiento: 

Farmacoterapia: La base del tratamiento farmacológico es la administración de un inhibidor de recaptación de serotonina (IRS)como lo son la clomipramina, sin embargo, el uso de este presenta frecuentemente efectos secundarios como sequedad de la boca, estreñimiento, aument de peso, nausea, temblores, anorgasmia, crisis convulsivas, etc. La sobredosis de este medicamento puede causar la muerte. Sin embargo, la clomipramina ha demostrado su eficacia en la reducción de la sintomatología obsesivo-compulsiva en diversos trabajos (Vallejo, 2001). Pese a ello se han realizado pruebas con una generación más reciente de antidepresivos, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): fluvoxamina, paroxetina, sertralina, fluoxetina y citalopram. En general estos medicamentos se toleran bien, sus efectos secundarios más comunes consisten en nauseas, somnolencias, insomnio, temblor y disfunción sexual. Los problemas graves de toxicidad son mínimos y el riesgo, en caso de sobredosificación, pequeño (Stein & Hollander, 2010).

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Modalidades biológicas no farmacológicas: Entre estos tratamientos cabe citar la terapia electroconvulsiva, la neurocirugía, la privación del sueño, la fototerapia y la estimulación magnética transcraneal repetida (EMTr) (Stein & Hollander, 2010).

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Tratamiento psicoanalítico. El abordaje psicoanalítico es una de las opciones que existen para tratar el TOC. Para esta clase de terapia, el énfasis está puesto en indagar el origen de las ideas obsesivas y las repeticiones compulsivas por medio de las asociaciones propias del paciente, para luego interpretar los mecanismos psíquicos inconscientes que están involucrados en la formación de los síntomas, las ideas obsesivas y las repeticiones compulsivas. Según lo afirma la Asociación Estadounidense de Psiquiatría el tratamiento psicoanalítico no demuestra eficacia en el tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo, alegando además la existencia de una falta de evidencia por parte de la terapia psicodinámica o el psicoanálisis, lo que la lleva a no considerarla efectiva para tratar el TOC. Sin embargo, existen casos de tratamiento exitoso de la neurosis obsesiva con terapia psicoanalítica. 18

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Terapia Conductual: El tratamiento conductual implica casi invariablemente dos componentes. Se anima al individuo a participar en las situaciones temidas a ejecutar las actividades que evocan la ansiedad, mientras que trata de alejarse de las actividades compulsivas que emplea habitualmente como medio para reducir la ansiedad. En ausencia de los rituales de reducción de ansiedad, se fuerza al individuo a experimentar y tolerar la incomodidad, que característicamente sigue un curso de intensidad creciente y decreciente. La repetición de este procedimiento genera la habituación a la respuesta de ansiedad. Constituye un tratamiento eficaz del trastorno obsesivo-compulsivo. La exposición in vivo y la prevención del ritual representan elementos esenciales de la terapia de conducta y las mejoras obtenidas con el tratamiento breve suelen mantenerse durante años. Una de las técnicas más usadas en terapia conductual es la exposición y prevención de la respuesta (EPR). Esta modalidad de tratamiento es efectiva en un 60% a 70% de los pacientes con TOC. Pero, la EPR con terapia cognitiva aplicada intensamente, de 3 a 6 veces por semana, rinde el mejor resultado. El tratamiento usualmente consiste en sesiones de 90 minutos, durante las cuales los pacientes son expuestos a sus miedos y después se evita que desarrollen sus compulsiones. (Yaryura-Tobias, J.; Neziroglu, F.; Pérez Rivera, R. & Borda T. 2002). El modelado participativo, en el cual el paciente imita al terapeuta, se sigue recomendando como uno de los elementos claves de la terapia conductual, particularmente con pacientes que presentan que presentan temores de contagio. Existen algunos factores que requieren consideración en la aplicación de las estrategias de tratamiento conductual, sin embargo, el procedimiento seleccionado dependerá en gran medida de la voluntad del paciente o de su capacidad para tolerar la ansiedad extrema, ya que algunas técnicas que pueden ser útiles son la desensibilización sistemática y la inundación. -

Terapia conductual para las obsesiones: Se ha desarrollado una amplia gama de técnicas basadas en los principios conductuales para el tratamiento de los fenómenos obsesivos encubiertos. El más establecido de éstos es el ‘bloqueo del pensamiento’, un procedimiento mediante el cual la cognición indeseada es concluida mediante una orden dada por el terapeuta, por ejemplo “¡Alto!”, que puede ir acompañado de otro estímulo auditivo como una palmada sonora. El procedimiento puede ser repetido, y eventualmente se puede sugerir a los pacientes que sean ellos quienes se den a sí mismos la orden. Tras 19

múltiples repeticiones, la orden puede darse de modo subvocal y puede verse reforzada por el uso de una goma colocada en la muñeca que se tensa y se suelta contra la muñeca. La terapia conductual, sola o combinada con IRS potentes, ofrece una oportunidad de mejoría considerable de las obsesiones, compulsiones, rituales y malestar complejos del trastorno obsesivo-compulsivo (Stein & Hollander, 2010). 

Terapia cognitiva: El tratamiento conlleva normalmente la identificación de pensamientos inexactos (o un estilo de pensamiento en particular), y la demostración de los vínculos entre el pensamiento, el afecto, y/o la conducta. Se anima a los pacientes a retar sus pensamientos inapropiados y a sustituirlos por ejemplos más precisos. Las técnicas cognitivas se emplean para fomentar la motivación y para facilitar la implicación en los ejercicios de exposición y prevención de respuesta. Una técnica utilizada consiste en la modificación de la valoración anormal de riesgo. Ésta implica la comparación de las estimaciones probables de las catástrofes temidas con las estimaciones basadas en el análisis de las secuencias de sucesos que conducen a las catástrofes temidas. La sobreestimación de las consecuencias del riesgo puede modificarse mediante los ejercicios habituales de exposición y prevención de respuesta, presentadas en forma de experimentos conductuales. La eficacia de la técnica se maximiza aportando a los pacientes un marco correctivo dentro del cual examinar la validez de sus evaluaciones de riesgo, lo cual puede estar acompañado de una reducción concomitante de la ansiedad.

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Otros métodos: Los libros de autoayuda resultan útiles para algunos pacientes, ya sea como un acompañamiento durante el proceso de psicoterapia o tomando un papel más importante, ya que algunos libros incluyen un plan estructurado para realizar la terapia de conducta. Otro método es el uso del BT STEPS, un programa informático amplio de terapia de conducta y autoayuda para los pacientes, ya que se basa en la tecnología de los contestadores interactivos con el fin de que el paciente por medio de llamadas pueda evaluar su trastorno y diseñar su propio programa de autoayuda basado en la exposición y prevención del ritual; ya que el programa ofrece apoyo y control se han obtenido resultados iniciales alentadores (Stein & Hollander, 2010).

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VI.

Caso Clínico David Beckham

David Robert Joseph Beckham es un exfutbolista inglés nacido el 2 de mayo de 1975 en Londres, Hijo de David Edward Alan "Ted" Beckham, un empleado de una fábrica de material de cocina, y su esposa Sandra Georgina West, una peluquera de origen judío. Su carrera profesional cubrió algo más de veinte años (1992-2013). Asimismo, es una celebridad más allá del ámbito deportivo, con una lucrativa actividad publicitaria que sigue hoy en día. Beckham desarrolló los primeros once años de su carrera deportiva en el Manchester United, donde hizo su debut con el primer equipo en 1992, con 17 años. Con el United, Beckham ganó la Premier League en seis ocasiones, la FA Cup en dos ocasiones, y la UEFA Champions League en 1999. Luego pasó a ser parte del Real Madrid, donde ganó la Liga en su última temporada con el club, formando parte de la Era Galáctica del Real Madrid. En julio de 2007 Beckham firmó un contrato de cinco años con el club de la Major League Soccer, Los Angeles Galaxy. Mientras fue un jugador del Galaxy, pasó dos años cedido en Italia con el Milan, en 2009 y 2010. Se retiró del fútbol en el París Saint-Germain de la Ligue 1 de Francia en el año 2013. Destacó por su capacidad goleadora en Inglaterra y sus tiros libres, los cuales poseen un efecto conocido como endiablado. Además, fue considerado por muchos como el mejor lanzador de tiros libres del mundo debido a su gran precisión de tiro y potencia. En el fútbol internacional, Beckham hizo su debut con la Selección de fútbol de Inglaterra el 1 de septiembre de 1996, a la edad de 21 años. Fue capitán durante seis años y jugó un total de 58 veces. Hizo 115 apariciones en su carrera, apareció en tres de Copa Mundial de la FIFA (1998, 2002 y 2006) y dos del Campeonato de Europa de la UEFA torneos (2000 y 2004). Beckham ha sido dos veces subcampeón de Jugador Mundial de la FIFA, y en 2004 fue nombrado como uno de los 125 mejores futbolistas vivos como parte del FIFA 100. En 2004, era el futbolista mejor pagado del mundo, si se tiene en cuenta el salario y ofertas publicitarias. Al unirse a la MLS en 2007 se le dio el salario más alto para un jugador en la historia de la liga de EE. UU., de 6,5 millones de dólares por año.

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Está casado desde 1999 con Victoria Beckham, una de las integrantes del grupo musical Spice Girls; a raíz de este matrimonio su imagen pública trascendió el ámbito deportivo, convirtiéndose en una estrella publicitaria y un referente en el mundo de la moda. La pareja tiene cuatro hijos y en 2009, su riqueza conjunta se cifraba en 125 millones de libras. El Exfutbolista reveló en el 2017 que padece el trastorno obsesivo compulsivo y que, aunque no es grave, puede llegar a ser irritante, ya que este desorden compulsivo-obsesivo lo obliga a poner los objetos en línea recta o agruparlos por pares. Otra conducta es una obsesión con ordenar las cosas en números pares, por ejemplo, si hay un número impar de botellas de refresco en la nevera, él suele sacar alguna para conservar el número par. Así como el hecho de que tiene tres neveras en su casa; una para los alimentos en general, otra para verduras y ensaladas y una tercera para bebidas. También comentaba que cuando va a un hotel, lo primero que hace es desaparecer todos los papeles y libros que haya de por medio metiéndolos en un cajón, ya que todo tiene que estar perfecto y ordenado, de lo contrario no puede descansar en su habitación. También a veces usa trajes blancos para que hagan juego con sus muebles, ya que le gusta mucho ese color por ser sinónimo de limpieza. Otra conducta que tiene es que compra cada dos semanas cuarenta pares de calcetines iguales y que insiste en ordenar sus camisas por colores. VII.

Artículo de Investigación

Caja, Raquel Evaluación de un caso de trastorno obsesivo compulsivo e intervención Clínica y Salud, vol. 27, núm. 1, marzo, 2016, pp. 23-28 Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid Madrid, España

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