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Faculté des études supérieures et postdoctorales THIS DOCUMENT CAN ONLY BE USED AS A REFERENCE AND SHOULD NOT SUBSTITUTE FOR THE OFFICIAL FRENCH ADMISSION APPLICATION FORM OF THE UNIVERSITÉ DE MONTRÉAL

Demande d’admission au deuxième cycle ou au doctorat Admission application for Graduate Studies Écrire lisiblement en lettres majuscules accentuées Write clearly in capital letters Identification Nom de famille à la naissance Family name

Prénom usuel First name

Nom de famille légal (si différent du nom à la naissance - voir Instructions générales) Family name (if different from birth name – see the general instructions) Sexe (masculin, féminin) Gender (male, female)

Date de naissance (jour, mois, année) Date of birth (day, month, year)

Première langue apprise et encore comprise First language or mother tongue 1 français; 2 anglais; 3 autre 1 French; 2 English; 3 Other

Langue parlée le plus souvent à la maison Language spoken the most at home 1 français; 2 anglais; 3 autre 1 French; 2 English; 3 Other

Assurance sociale (facultative) Social insurance number(optional) Lieu de naissance Place of Birth

Ville City

Province ou état Province or State

Nom du père Father’s family name

Prénom du père Father’s first name

Nom de la mère (à la naissance) Mother’s family name (at birth)

Prénom de la mère Mother’s First name

Pays Country

Adresse (Address) No civique Door Number

Rue Street

Appartement Apartment

Route rurale, C.P et succursale ou poste restante Rural mail route, PO Box and Postal Station or general delivery

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Téléphone (domicile) Phone Number(Home)

Téléphone (travail) Phone Number (Office )

poste téléphonique Extension

Municipalité ou ville Town or City

Province ou état Province or State

Pays Country

Code postal Postal Code

Adresse électronique (en majuscule) E-mail address (in capital letters) Statut au Canada Citizenship Status Citoyen canadien Canadian Citizen

Résident permanent (immigrant reçu) Permanent Resident (Landed immigrant)

Visa d’étudiant (permis de séjour) Réfugié Student Visa (residence permit) Refugee Si vous avez immigré au Canada, veuillez indiquer la province où vous vous êtes établi en arrivant au Canada. If you are a landed immigrant, please indicate in which province you stayed upon your arrival. Études en cours Current Studies Nom de l’établissement Name of Educational Institution Années (de…à) Year Attended (from…to)

Diplôme postulé Degree Expected

Année probable de l’obtention Expected Date of Graduation

Études antérieures Previous Education Noms des établissements fréquentés (à commencer par le dernier) Name of Educational Institutions (starting with the most recent) Années (de… à) Years attended (from… to)

Diplômes ou Grades Degree or Diploma

Dates d’obtention réelles ou prévues (mois année) Date of Graduation or Expected Date of Graduation(month

year)

Code permanent du ministère du Québec Québec Code permanent Emploi actuel (candidats venant du marché du travail) Current Employment (candidates coming from the labour market) fonction duty

employeur employer

adresse address

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Numéro d’inscription au registre de l’état civil Entry in the record of the Registry of Civil Status Occupation d’un emploi pendant vos études Employment during your studies À temps plein (oui, non) full time (yes, no)

à temps partiel (oui, non) part time (yes, no)

fonction duty

employeur employer

Demande de bourse Scholarship application Avez-vous déjà reçu une bourse pour les études projetées? Have you already received a scholarship for your upcoming studies? oui (organisme) if yes, indicate the funding agency Avez-vous fait une demande de bourse? Have you submitted a scholarship application? oui (organisme) if yes, indicate the funding agency Connaissance des langues (veuillez donner ci-dessous, en cochant (
) aux endroits appropriés, des détails sur votre connaissance des langues française, anglaise u autres.) Language knowledge (please indicate your knowledge of French, English, or another language by checking off (
) the appropriate spaces) E= Excellente; B=Bonne; F=Faible E=Excellent; B= Good; F= Poor Je lis I read

Je comprends I understand

J’écris I write

Je parle I speak

Feuilles à annexer Additional sheets to provide Références (veuillez fournir, pour chaque choix de programme, les noms et adresses de trois personnes choisies parmi vos anciens professeurs ou employeurs) References (provide for each chosen program the names and addresses of three former professors or employers) Je soumets une demande d’équivalence de cours I am requesting transfer credits

oui, formulez votre demande if yes, define your request

Démarches antérieures Previous applications Avez-vous fait une demande d’admission à l’Université de Montréal au cours des douze derniers mois? (oui, non) Did you apply to the Université de Montréal during the past twelve months? (yes, no)

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Avez-vous déjà fait une demande d’admission aux études supérieures à l’Université de Montréal? (oui, non) Did you apply in the past for Graduate Studies at Université de Montréal? (yes, no) Êtes-vous ou avez-vous déjà été inscrit à l’Université de Montréal? (oui, non) Are you currently registered at the Université de Montréal or have you been registered in the past? (yes, no) Au premier cycle (oui, non) Undergraduate studies (yes, no)

au deuxième cycle ou au doctorat (oui, non) Graduate studies (yes, no)

Année de la dernière inscription Year of your last registration Programme Program

CHOIX DE PROGRAMME PROGRAM CHOICE Trimestre de début Term of Entry

Automne Autumn

Hiver Winter

Été Summer

Année Year

Statut Status

Plein temps Full time

Demi temps Half time

Temps partiel Part time

1er choix First choice Numéro de programme Program Number Titre du programme Name of Program Titre de l’orientation, de l’option, de la spécialité, de la concentration ou du secteur de recherche Title of the orientation, option, specialization, concentration or Research Field Modalités Mode

mémoire/thèse Thesis

sans mémoire Without Thesis

stage Practical Training

avec projet et travaux dirigés with Directed Studies and Project Je demande l’autorisation de soumettre le mémoire ou la thèse dans une langue autre que le français I request the permission to submit the Thesis in a language other than French Donnez le ou les motif(s) avec justification détaillée sur une feuille annexe Give the reason(s) of your request with a detailed justification on an attached sheet Nom du directeur de recherche, uniquement si confirmé Name of future advisor, only if confirmed Nom du directeur souhaité dans le cas de la Faculté de musique Name of preferred advisor (Faculty of Music)

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Cheminement en cotutelle Registration in Ph.D. Program Si oui, cochez la case et indiquez le nom de l’établissement If yes, tick off the space and indicate the name of the institution N.B. Protocole de cotutelle à fournir par la suite N.B. The joint Ph.D. program form has to be filled Nom de l’instrument de musique Name of the musical instrument Renonciation au D.E.S.S., cochez la case s’il y a lieu (Il est entendu que l’étudiant devra remettre son diplôme de D.E.S.S. avant l’obtention du grade de maîtrise.) No longer valid 2e choix 2nd choice

même items que le 1er choix same as the 1st choice

Autorisation et déclaration Authorization and declaration J’autorise les établissements d’enseignement que j’ai fréquentés ainsi que le ministère de l’Éducation à transmettre mes résultats scolaires à l’Université de Montréal. L’Université de Montréal vous avise que les renseignements nécessaires à la création et à la validation du code permanent seront transmis au ministère de l’Éducation en vertu d’une entente qui a été autorisée par la Commission d’accès à l’information. J’autorise l’Université de Montréal à transmettre à la CREPUQ les renseignements nécessaires à la gestion des admissions et à la production de statistiques qui pourraient requérir le couplage des fichiers d’établissements. J’autorise l’Université de Montréal à transmettre les renseignements me concernant qui lui sont demandés par voie d’assignation. J’autorise, s’il y a lieu, le ministère des Relations avec les citoyens et de l’immigration à transmettre à l’Université de Montréal confirmation de la délivrance d’un certificat d’acceptation du Québec à mon nom. J’ai pris connaissance des instructions qui accompagnent le présent formulaire de demande d’admission. Je déclare qu’à ma connaissance, les renseignements donnés ci-dessus sont exacts et complets. Je reconnais que toute déclaration mensongère ou que toute omission de donner un renseignement exigible dans un document relatif à mon admission ou à mon inscription, me rendent passible d’expulsion. I authorize the Ministry of Education and the educational institutions where I have studied the disclosure of my academic achievements to the Université de Montréal. I understand that the Université de Montréal will provide the Ministry of Education the information needed to create or validate my Permanent Code. I authorize the Université de Montréal to transmit to the Conference of Rectors and Principals of Québec Universities (CREPUQ) information for the purpose of admissions operations and the production of statistics. I authorize the Université de Montréal to give information requested by summons on me. If applicable, I authorize the Ministère des Relations avec les citoyens et de l’immigration to transfer to the Université de Montréal, on my behalf, the confirmation of the deliverance of the Quebec certificate of acceptance. I certify that I have read the information provided with the application form and that all statements are correct and complete. I acknowledge that any false declaration or omission of giving relevant information in a document related to my admission or my registration may result in revoking my admission or registration to the University.

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