Tham Gia Bhxh Lan Dau

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc TỜ KHAI

THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ BẮT BUỘC. Mã số :

0

5

2

1

3

5

2

1

1

2

A. NGƯỜI LAO ĐỘNG - Họ và Tên :

NGUYỄN VĂN THANH

- Ngày, tháng, năm sinh :

Nam

25 / 07 / 1977

- Nơi sinh :

Dân tộc :

X

Nữ

Kinh

Quốc tịch

Việt Nam

Phú Bình - An Phú - Tỉnh An Giang.

- Nơi ở hiện nay:

Phường Mỹ Bình - TP. Long Xuyên - An Giang.

- Hộ khẩu thường trú :

Thị Xã Châu Đốc - An Giang.

- Giấy CMND số :

5035211253

Do công an An Giang

An Giang

cấp sổ BHXH ngày

-Đã được bảo hiểm xã hội : -Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu :

cấp ngày 12/07/1995 12/ 07/ 2006

Bệnh viện Đa khoa An Giang

-Quyền lợi khám chữa bệnh: + Người có công : Loại A : Loại B : + Sống hoặc làm việc ở khu vực I, II, III : Thời gian công tác có đóng bảo hiểm xã hội:

Từ Đến Đơn vị làm việc, Nghề Tiền lương, tháng/ tháng/ địa điểm đơn vị nghiệp, công tiền công năm năm đóng. việc

1

2

01/06 07/06

3 Cty TNHH MC

4

5

Công nhân 1,000,000 lái xe cẩu 40 tấn

Thời gian đóng BHXH

Phụ cấp

ghi chú TN, Chức vụ VK ( %) 6

7

TN nghề Khu vực Năm (%) 8

9

tháng

10

11

-

7

12

08/06 12/06

X

X

1,200,000

01/07 03/07

Ghi rõ lý do thời gian tham gia BHXH bị gián đoạn

x

x

04/07 06/07

Cty TNHH MC

x

x

x

x

x

x

Công nhân 1,200,000 lái xe cẩu 40 tấn

3

Cộng :

B. THÂN NHÂN :

5

1

3

( Ghi theo điểm 2 Điều 64 Luật BHXH )

STT

Họ và Tên

Ngày, tháng, năm sinh.

Quan hệ

Nghề nghiệp

Thu nhập

1

Hồ Xuân Trang

02/1984

Vợ

Nội trợ

-

2

Nguyễn Văn Tèo

05/2006

Con

Học sinh

-

...

..............................

...............

.................

...............

Nơi cư trú.

Cam kết : Những nội dung kê khai trên là hoàn toàn đúng sự thực, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật. Long Xuyên, ngày __05___tháng___07___năm__2007______ Người khai

Nguyễn Văn Thanh C. XÁC NHẬN CỦA NGƯỜI SỬ DỤNG LAO ĐỘNG Cơ quan, đơn vị, tổ chức:

Cty TNHH MC

sau khi kiểm tra, đối chiếu hồ sơ gốc của Ông(Bà)

Nguyễn Văn Thanh

Xác nhận các nội dung kê khai trên là hoàn toàn đúng sự thực. An Giang, ngày __10___tháng ___07__năm __2007____ Người sử dụng lao động.

(Ký tên, đóng dấu)

D. XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI : Bảo hiểm xã hội: An Giang

sau khi kiểm tra, đối chiếu với hồ sơ gốc của cá nhân và hồ sơ đóng

BHXH của đơn vị xác nhận : Thời gian đóng BHXH tính đến ngày __30____/__06___/__2007___ là :____01___năm____03____tháng An Giang, ngày __15__tháng__07____năm___2007___ Cán bộ thẩm định (Ký tên)

Giám đốc BHXH (Ký tên, đóng dấu)

Trường hợp đề nghị cấp lại sổ BHXH.

ghi bằng chữ in hoa.

ghi theo hướng dẫn của Cơ quan BHXH

ghi đầy đủ những công việc nặng nhọc, độc hại.

ghi đầy đủ những công việc nặng nhọc, độc hại.

Không đóng BHXH do thôi việc, nghỉ ốm dài hạn, hoặc nghỉ ốm từ 14 ngày trở lên...

2. Thân nhân của Người lao động, bao gồm: a) Con chưa đủ mười lăm tuổi; con chưa đủ mười tám tuổi nếu còn đi học; con từ đủ mười lăm tuổi trở lên nếu bị suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; b) Vợ từ đủ năm mươi lăm tuổi trở lên hoặc chồng từ đủ sáu mươi tuổi trở lên; vợ dưới năm mươi lăm tuổi, chồng dưới sáu mươi tuổi nếu bị suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; c) Cha đẻ, mẹ đẻ, cha vợ hoặc cha chồng, mẹ vợ hoặc mẹ chồng, người khác mà đối tượng này có trách nhiệm nuôi dưỡng nếu từ đủ sáu mươi tuổi trở lên đối với nam, từ đủ năm mươi lăm tuổi trở lên đối với nữ; d) Cha đẻ, mẹ đẻ, cha vợ hoặc cha chồng, mẹ vợ hoặc mẹ chồng, người khác mà đối tượng này có trách nhiệm nuôi dưỡng nếu dưới sáu mươi tuổi đối với nam, dưới năm mươi lăm tuổi đối với nữ và bị suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên. GHI CHÚ Thân nhân quy định tại các điểm b, c và d khoản này phải không có thu nhập hoặc có thu nhập hằng tháng nhưng thấp hơn mức lương tối thiểu chung.

Người sử dụng lao động đối chiếu hồ sơ gốc đang quản lý, bao gồm : - Hợp đồng lao động. - Lý lịch xin việc. - V/v...

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc TỜ KHAI

THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ BẮT BUỘC.

5

Mã số :

0

2

1

3

5

2

1

1

2

A. NGƯỜI LAO ĐỘNG - Họ và Tên :

NGUYỄN VĂN THANH

- Ngày, tháng, năm sinh :

Nam

25 / 07 / 1977

- Nơi sinh :

Dân tộc :

X Kinh

Nữ Quốc tịch

Việt Nam

Phú Bình - Ninh Phụng, Ninh Hòa, Khánh Hòa

- Nơi ở hiện nay:

41 Lý Thánh Tôn Nha Trang

- Hộ khẩu thường trú :

41 Lý Thánh Tôn Nha Trang

- Giấy CMND số :

5035211253

Do công an Khánh Hòa

-Đã được bảo hiểm xã hội :

Khánh Hòa

cấp sổ BHXH ngày

-Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu :

cấp ngày 12/07/1995 12/ 07/ 2006

Bệnh viện Đa khoa Khánh Hòa

-Quyền lợi khám chữa bệnh: + Người có công : Loại A : Loại B : + Sống hoặc làm việc ở khu vực I, II, III : Thời gian công tác có đóng bảo hiểm xã hội:

1

2

3

4

5

Thời gian đóng BHXH

Phụ cấp

Từ Đến Đơn vị làm Nghề Tiền lương, tháng/ tháng/ việc, địa điểm nghiệp, công tiền công năm năm đơn vị đóng. việc

ghi chú Chức vụ

TN, VK ( %)

6

7

TN nghề Khu vực Năm (%) 8

9

01/06 07/06 Cty TNHH MC Công nhân 1,000,000 lái xe cẩu 40 tấn 08/06 12/06

X

Ghi rõ lý do thời gian tham 01/07 03/07 gia BHXH bị gián đoạn 04/07 06/07 Cty TNHH MC

X

1,200,000

x

x

Công nhân 1,200,000 lái xe cẩu 40 tấn

10

11

-

7 -

x

x

x

x

tháng

x

5 x

3

12

Cộng :

B. THÂN NHÂN :

1

3

( Ghi theo điểm 2 Điều 64 Luật BHXH )

STT

Họ và Tên

Ngày, tháng, năm sinh.

Quan hệ

Nghề nghiệp

Thu nhập

1

Hồ Xuân Trang

02/1984

Vợ

Nội trợ

-

2

Nguyễn Văn Tèo

05/2006

Con

Học sinh

-

...

..............................

...............

.................

...............

Nơi cư trú.

Cam kết : Những nội dung kê khai trên là hoàn toàn đúng sự thực, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật. Nha Trang, ngày

tháng

năm 2007

Người khai

Nguyễn Văn Thanh C. XÁC NHẬN CỦA NGƯỜI SỬ DỤNG LAO ĐỘNG Cơ quan, đơn vị, tổ chức:

Cty TNHH Viễn Thông Hòang Ngọc

sau khi kiểm tra, đối chiếu hồ sơ gốc của Ông(Bà)

Nguyễn Văn Thanh

Xác nhận các nội dung kê khai trên là hoàn toàn đúng sự thực. Nha Trang, ngày

tháng

năm 2007

Người sử dụng lao động. (Ký tên, đóng dấu)

D. XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI : Bảo hiểm xã hội:TP Nha Trang

sau khi kiểm tra, đối chiếu với hồ sơ gốc của cá nhân và hồ sơ đóng

BHXH của đơn vị xác nhận : Thời gian đóng BHXH tính đến ngày ___/___/___ là :____năm____tháng Nha Trang, ngày Cán bộ thẩm định (Ký tên)

tháng

năm 2007

Giám đốc BHXH (Ký tên, đóng dấu)

Trường hợp đề nghị cấp lại sổ BHXH.

ghi bằng chữ in hoa.

ghi theo hướng dẫn của Cơ quan BHXH

ghi đầy đủ những công việc nặng nhọc, độc hại.

Không đóng BHXH do thôi việc, nghỉ ốm dài hạn, hoặc nghỉ ốm từ 14 ngày trở lên...

2. Thân nhân của Người lao động, bao gồm: a) Con chưa đủ mười lăm tuổi; con chưa đủ mười tám tuổi nếu còn đi học; con từ đủ mười lăm tuổi trở lên nếu bị suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; b) Vợ từ đủ năm mươi lăm tuổi trở lên hoặc chồng từ đủ sáu mươi tuổi trở lên; vợ dưới năm mươi lăm tuổi, chồng dưới sáu mươi tuổi nếu bị suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; c) Cha đẻ, mẹ đẻ, cha vợ hoặc cha chồng, mẹ vợ hoặc mẹ chồng, người khác mà đối tượng này có trách nhiệm nuôi dưỡng nếu từ đủ sáu mươi tuổi trở lên đối với nam, từ đủ năm mươi lăm tuổi trở lên đối với nữ; d) Cha đẻ, mẹ đẻ, cha vợ hoặc cha chồng, mẹ vợ hoặc mẹ chồng, người khác mà đối tượng này có trách nhiệm nuôi dưỡng nếu dưới sáu mươi tuổi đối với nam, dưới năm mươi lăm tuổi đối với nữ và bị suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên. GHI CHÚ Thân nhân quy định tại các điểm b, c và d khoản này phải không có thu nhập hoặc có thu nhập hằng tháng nhưng thấp hơn mức lương tối thiểu chung.

Người sử dụng lao động đối chiếu hồ sơ gốc đang quản lý, bao gồm : - Hợp đồng lao động. - Lý lịch xin việc. - V/v...

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ BẮT BUỘC. Mã số : A. NGƯỜI LAO ĐỘNG - Họ và Tên : - Ngày, tháng, năm sinh : - Nơi sinh : - Nơi ở hiện nay: - Hộ khẩu thường trú : - Giấy CMND số : -Đã được bảo hiểm xã hội : -Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu : -Quyền lợi khám chữa bệnh: + Người có công : Loại A : Loại B : + Sống hoặc làm việc ở khu vực I, II, III :

Nam Dân tộc :

Nữ Quốc tịch

Do công an cấp sổ BHXH ngày

cấp ngày

Thời gian công tác có đóng bảo hiểm xã hội: Thời gian đóng Từ Đến Đơn vị làm Nghề Phụ cấp Tiền lương, TN BHXH tháng/ tháng/ việc, địa điểm nghiệp, công ghi chú TN, VK tiền công Chức vụ nghề Khu vực Năm tháng năm năm đơn vị đóng. việc ( %) (% 1 2 3 4 5 6 7 8 ) 9 10 11 12

Cộng :

B. THÂN NHÂN : STT Họ và Tên

( Ghi theo điểm 2 Điều 64 Luật BHXH ) Ngày, tháng, năm Quan hệ Nghề nghiệp sinh.

Thu nhập

Nơi cư trú.

Cam kết : Những nội dung kê khai trên là hoàn toàn đúng sự thực, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật. Nha Trang, ngày tháng Người khai

năm 2007

C. XÁC NHẬN CỦA NGƯỜI SỬ DỤNG LAO ĐỘNG Cơ quan, đơn vị, tổ chức: sau khi kiểm tra, đối chiếu hồ sơ gốc của Ông(Bà) Xác nhận các nội dung kê khai trên là hoàn toàn đúng sự thực. Nha Trang, ngày tháng năm 2007 Người sử dụng lao động. (Ký tên, đóng dấu)

D. XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI : Bảo hiểm xã hội:TP Nha Trang sau khi kiểm tra, đối chiếu với hồ sơ gốc của cá nhân và hồ sơ đóng BHXH của đơn vị xác nhận : Thời gian đóng BHXH tính đến ngày ___/___/___ là :____năm____tháng

Cán bộ thẩm định (Ký tên)

Nha Trang, ngày tháng năm 2007 Giám đốc BHXH (Ký tên, đóng dấu)