Tema 46 - Carcinoma Diferenciado Tiroides

TEMA 46

Carcinoma Diferenciado de Tiroides

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GENERALIDADES

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Cáncer de Tiroides

Contexto y prevalencia del cáncer tiroideo

• 1.0%-1.5% de los cánceres diagnosticados. – Una décima parte de los de pulmón, mama o colon.

• 12,000 casos nuevos diagnosticados anualmente en la Unión Europea. • 3% de los pacientes que mueren por otras causas tienen cáncer de tiroides no diagnosticado. • 35% de los tiroides en un estudio basado en necropsias tienen un carcinoma papilar del menos de 1 cm. • 1,000-1,200 patients en EEUU mueren anualmente de cáncer tiroideo.

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Cáncer de Tiroides

• Carcinoma Papilar • • • • •

Clásico Variante folicular Células altas Esclerosis difusa Encapsulado

• Carcinoma Folicular • Invasivo • Mínimamente invasivo

• Carcinoma de células de Hürtle • Carcinoma Anaplásico • Células gigantes • Células pequeñas

Tipos histológicos de cáncer de tiroides

• Carcinoma medular • Otros • • • •

Sarcoma Linfoma Carcinoma escamoso Carcinoma mucoepidermoide • Tumores de céluals claras • Tumores de células plasmáticas • Metastásico – – – –

Riñón Colon Melanoma Extensión directa • Esófago • Laringe 4

Cáncer de Tiroides

• Factores de riesgo para el c de tiroides – – – –

Radiacion cervical previa Sindromes MEN Nodulo frio unico y duro Aumento tamaño nodulo con trat supresor – Nodulo tiroideo en varon o niños – Poliposis familiar, sind gardner y sin Cowden – afonía 5

Cáncer de Tiroides

Etiología

Adenoma No funcionante Carcinoma Folicular

RAS

p53

RAS Células foliculares

Carcinoma Anaplásico gsp, TSH-R

p53 Carcinoma Papilar

RET, TRK

Adenoma Hiper funcionante

Vias de tumorgenesis Probadas Postuladas 6

Cáncer de Tiroides

• Carcinoma papilar 4ª década.

CARCINOMA DIFERENCIADO

70%. Entre la 3ª y la

• Carcinoma folicular 10-25%. Entre la 5ª y la 6ª década.

– Predomina en mujeres (2/1) – Son raros en niños, su frecuencia aumenta con la edad – La frecuencia de cáncer folicular y anáplasico está aumentada en áreas de bocio endémico. – – – –

Derivan de Células Foliculares Tumores captadores de Yodo Productores de Tgb Tumores TSH dependientes 7

Cáncer de Tiroides

• Cáncer dif. de tiroides  formas de presentación

– Nódulo tiroideo • > frecuente

– Adenopatía cervical sin nódulo tiroideo palpable • C. papilar  10 – 20 %

– Metástasis a distancia • Pulmón / hueso

– Carcinoma oculto • < 1 cm, no palpable • Hallazgo incidental tiroidectomía benigna • Buen pronóstico 8

Cáncer de Tiroides

• Diagnostico • PAAF – Sesnibilidad y specificidad  experiencia citopatologo • 70% benignos • 15% sospechosos (folicular y Cel Hurtle) • 5% malignos – Papilar – CMT – linfoma

• D x imagen – US – Radioiodo  rastreo postop

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CARCINOMA PAPILAR

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Cáncer de Tiroides

CARCINOMA PAPILAR

• 60%-80% de todos los carcinomas de tiroides. • • •

Mujer > Varón Edad en el diagnóstico: 35 años. Varios subtipos histológicos • • • • •

Clásico Encapsulado Variante folicular Células altas Esclerosis difusa

– DE PRONÓSTICO DISTINTO

• Buen pronóstico: 90% supervivencia / 10 años. 11

Cáncer de Tiroides

CARCINOMA PAPILAR

Características histológicas • Estirpe epitelial con formación de papilas y/o alteraciones nucleares típicas. • Neoplasia invasiva de bordes mal definidos. • Color blanquecino y puede presentar calcificaciones • Las mitosis son excepcionales • En el 40-50% hay cuerpos de psammoma. • Tiende a invadir vasos linfáticos, lo que explica la multifocalidad y la frecuencia de metástasis regionales. • Son multicéntricos en 21-46% • Son bilaterales 19-61%. 12

Cáncer de Tiroides

CARCINOMA PAPILAR

Quiste con carcinoma papilar en su interior

• Invasión linfática frecuente 46%-90% de pacientes • • •

Es la principal vía de diseminación La invasión linfática NO influye en la supervivencia. Factores que SI influyen • METÁSTASIS A DISTANCIA Formación de papilas y núcleos vacíos • EDAD • RESECCIÖN INCOMPLETA • INVASIÓN DE TEJIDOS VECINOS • DIÁMETRO DEL TUMOR

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Cáncer de Tiroides

VARIANTES HISTOLÓGICAS DE CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES

Variante  

Carcinoma papilar encapsulado     Variante folicular     Variante células claras   Variante de células altas       Variante de células columnares       Variante de esclerosis difusa   Variante sólida o trabecular

Frecuencia  

8-13,8%     8-13%         4-13%               1,6-5,7%          

Características  

Mejor pronóstico que el carcinoma papilar típico. Supervivencia próxima al 100%.   Pronóstico similar al carcinoma papilar convencional.   Similar a la variedad típica.   Es frecuente la extensión extratiroidea y la adhesión a estructuras cervicales. Mayor proporción de metástasis a distancia y de recidivas. Se considera una variante de gran agresividad asociada a metástasis tempranas y muerte precoz.   Peor pronóstico que el típico.   Frecuente crecimiento extratiroideo y metástasis pulmonares.

 

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Cáncer de Tiroides

INDICES PRONÓSTICOS • Organización europea para el diagnóstico y tratamiento del cáncer (EORTC). • Sistema AGES. • Sistema AMES. • Clasificación clínica de DeGroot. • Clasificación Macis. • Clasificación pTNM. • National Thyroid Cancer Treatment Cooperative Study

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Cáncer de Tiroides

1.-ORGANIZACIÓN EUROPEA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL CANCER (EORTC) • Se añade a la edad del paciente en años, +12 si es varón, +10 si es pobremente diferenciado, +45 si es un carcinoma anaplásico, +10 si el tumor invade la cápsula tiroidea, +15 si existe metástasis a distancia, +15 si existen múltiples metástasis a distancia. Obtenemos 5 grupos pronósticos: Grupo 1: < 50 (95% supervivencia a los 5 años) Grupo 2: 50-65 (80%) Grupo 3: 66-83 (51%) Grupo 4: 84-108 (33%) Grupo 5: > 109 (5%)

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Cáncer de Tiroides

2.- SISTEMA AGES

• Se obtiene sumando 0,05 x edad del paciente (si es < 40 años), +0,2 x tamaño del diámetro del tumor primario en centímetros, +1 si es grado 2, +3 si es grado 3 ó 4, +1 si tiene invasión extratiroidea, +3 si presenta metástasis a distancia. Se establecen unos grupos de riesgo: Grupo 1: <_ 3,99 ( 1% de mortalidad a los 20 años) Grupo 2: 4-4,99 (20%) Grupo 3: 5-5,99 (69%) Grupo 4: >6 (87%) 17

Cáncer de Tiroides

3.-SISTEMA AMES

• BAJO RIESGO: • 1.- Mujeres < 51 años y hombres <41 años sin metástasis a distancia. • 2.- Pacientes añosos con tumores < 5 cms y sin invasión capsular. • ALTO RIESGO: • 1.- Pacientes con ,metástasis a distancia • 2.- Mujer >- 51 años y varón >- 41 años con tumores >- 5 cms, o invasión capsular mayor. 18

Cáncer de Tiroides

4.- CLASIFICACIÓN CLINICA DE DEGROOT

• Según el grado de extensión inicial diferencia IV grados: I.- Intratiroideo II.- Adenopatías Cervicales III.- Invasión Cervical IV.- Metástasis a distancia

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Cáncer de Tiroides

5.-CLASIFICACIÓN CLÍNICA DEL CÁNCER DIFERENCIADO DE TIROIDES T.Tumor primario T0. Sin evidencia de tumor primario T1. Tumor < 1 cm y dentro de la glándula T2. Tumor 1-4 cm y dentro de la glándula T3. Tumor > 4 cm y dentro dela glándula T4. Tumor que se extiende más allá dela glándula tiroidea   N. Adenopatías linfáticas regionales N0. Ausencia de adenopatías metastásicas N1a. Adenopatías homolaterales N1b. Adenopatías contralaterales o mediastínicas.   M. Metástasis a distancia M0. Ausencia de metástasis a distancia M1. Metástasis a distancia   20

Cáncer de Tiroides

ESTADIAJE SEGÚN LA EDAD PARA LA CLASIFICACIÓN TNM DEL CÁNCER DE TIROIDES  

Menos de 45 años Estadio I II   III   IV

T Cualquiera Cualquiera

N Cualquiera Cualquiera

45 años o más M

T

N

M

M0 M1

T1 T2 T3

N0 N0

M0 M0

T4 Cualquiera

N0 N1

M0 M0

Cualquiera

Cualquiera

M1

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Cáncer de Tiroides

6.- NATIONAL THYROID CANCER TREATMENT COOPERATIVE STUDY (NTCTCS) EDAD <45 AÑOS EDAD >45 AÑOS

Tamaño: <1cm

I

II

 1-4 cm.

I

III

 >4cm

II

III

  Multifocal microscópico

I

III

  Multifocal macrosc o invasión macroscópica capsular

II

III

  Invasión extraganglionar microscópica

I

III

  Invasión extraganglionar macroscópica

II

III

  Pobre diferenciación

III

III

I

III

III

IV

Descripción del tumor primario:

Metástasis:   Adenopatías cervicales   Linfáticas extracervicales

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Cáncer de Tiroides

 

ESTADIOS EVOLUTIVOS Y SUPERVIVENCIA SEGÚN EL ÍNDICE PRONÓSTICO DEL N.T.C.T.C.G.

Estadio

Mortalidad a los 10 años

Características

I     II  

<5%     5-20%  

Menores de 40 años con tumor diferenciado, único, menor de 5 cm y sin afectación ganglionar visible o bien microscópica.

III  

20-60%  

Mayores de 40 años, con nódulo tumoral mayor de 5 cms con invasión extraglandular macroscópica.

IV

60-100%

Características iguales a la anterior pero con invasión capsular o adenopatías afectadas.

Mayores de 40 años con metástasis a distancia.

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Cáncer de Tiroides

7.- CLASIFICACIÓN MACIS

• Se obtiene sumando 3,1 si es <_ 39 años, o 0.,08 x edad si es > de 40 años +0.3 x tamaño tumoral en cm +1 si no es completamente resecable, +1 si es invasivo localmente, +3 si presenta metástasis a distancia. Se dividen 4 grupos:

Grupo I: <6 Grupo II: 6-6,99 Grupo III: 7-7,99 Grupo IV: >8

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Cáncer de Tiroides

• Cáncer papilar Evolución • • •

Lenta Baja mortalidad Recidiva  2% anual , primera década

• CP extratiroidea 

supervivencia 5a. < 50%

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Cáncer de Tiroides

• Tratamiento : CIRUGIA – Tiroidectomía total – 6 semanas: rastreo con I 131y radioyodo – C oculto: Lobectomía total – Metástasis linfáticas. Disección radical modificada – Tratamiento supresor  hormona tiroidea  TSH < 0.1 UI / ml 26

Cáncer de Tiroides

Tiroidectomía

Lobectomía

Tiroidectomía total

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Cáncer de Tiroides

Tiroidectomía

• Identificación de: Glándula Paratiroides Superior

Glàndula Paratiroides Inferior

Nervio laríngeo inferior o recurrente

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Cáncer de Tiroides

Vaciado ganglionar cervical modificado

Vaciado cervical ganglionar modificado. Imagen final.

• Exéresis de todos los ganglios laterales del cuello. • NO exéresis – vena yugular – M.e.c.m.

• Riesgo: – – – – – – –

N. recurrente N. espinal N. frénico N. vago Plexo braquial Simpático cervical Conducto torácico 29

Cáncer de Tiroides

Complicaciones de la tiroidectomía (1/3)

• Hipoparatiroidismo – x lesión o extirpación de las glándulas paratiroides – Hipocalcemia: • Bioquímica (sCa < 8,5 mg/dl) • Sintomática (espasmo carpopedal, signo de Txvostek, signo de Trouseau, tetania generalizada)

– Puede ser: • Transitoria: Hasta un 30% (mayoría asintomáticas) • Permamente: Inferior a un 1,5% (precisan calcio y vitamina D indefinidamente) 30

Cáncer de Tiroides

Complicaciones de la tiroidectomía (2/3)

• Disfunción cuerdas vocales – – –

x lesión nervio laríngeo inferior (recurrente) Paresia o parálisis Unilateral: • Afonía, ronquera, voz bitonal: – – –

Transitoria en un 6% Definitiva < 1% Diagnosticada por laringoscopia

– Bilateral

• Obliga a una traqueostomía de urgencia • Requiere cirugía endolaríngea posterior (si es definitiva) (<0,1%).

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Cáncer de Tiroides

Complicaciones de la tiroidectomía (3/3)

• Hemorragia y hematoma asfíctico – Obliga a reintervención inmediata • Edema de glotis. Reintubación difícil.

• Infección herida/absceso – Excepcional

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Cáncer de Tiroides

• Seguimiento – – – – – –

Exploracion física Supresión TSH TGB Rastero con I131 Tratamiento ablativo Recidiva local  cirugia – M1  radioyodo

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CARCINOMA FOLICULAR

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Cáncer de Tiroides

• Carcinoma folicular

– 15% de los tumores malignos del tiroides – Célula folicular de la glándula, formando folículos – Diseminación hemática – Malignidad  invasion cápsula o vascular • Microangoinvasivos  nodulo frio • Angioinvasivo  metastasis pulmonares, oseas o cerebrales – 4ª-5ª década de la vida – Pronóstico • Microinvasivo  supervivencia similar al C . Papilar • Angionvasivo  mayor agresividad • Supervivencia  34% a los 10 a. y 16% a los 20 a.

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Cáncer de Tiroides

CARCINOMA FOLICULAR

Características histológicas • Parecido a la arquitectura folicular normal, presenta cápsula. • El diagnóstico de malignidad depende de la invasión capsular y/o vascular. • Si sólo invaden la cápsula se denominan microinvasivos y no tienen metástasis a distancia.

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Cáncer de Tiroides

CARCINOMA FOLICULAR

Variantes histológicas • Células oxifílicas, de células oncocíticas o de células de Hürtle. 2-6%. Multicéntricos. Peor pronóstico. • Células claras, tumores poco frecuentes. • Insular o pobremente diferenciado, 10% se desarrollan sobre bocios multinodulares, frecuencia de metástasis y recidiva.

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Cáncer de Tiroides

• • • •

Carcinoma Folicular de Tiroides

Carcinoma de células de Hürtle 4%-10% de todos los cánceres de tiroides Variante del carcinoma folicular Descritas por Askanazy* • “células foliculares grandes, poligonales, eosinófilas con citoplasma granular y muchas miticondrias”

• Definición: grupo encapsulado con más del 75% de componente de Hürtle • Para diagnosticarlo se requiere angio o neuroinvasión (si no las tiene: adenoma de Hürtle)

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Cáncer de Tiroides

Carcinoma Folicular de Tiroides

• Macroscópica: Nódulo solitario, encapsulado • Microscópica: Muy bien diferenciado – Muy difícil de distinguir adenoma de carcinoma • Diagnóstico definitivo sólo por evidencia de invasión vascular, neural o capsular • La PAAF no diagnostica malignidad • La Biopsia peroperatoria no diagnostica malignidad

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Cáncer de Tiroides

• Tratamiento : CIRUGIA – – –

Tiroidectomía total Rastreo ± radioyodo Metástasis linfáticas • Disección radical modificada

– Tratamiento supresor  hormona tiroidea  TSH < 0.1 UI / ml

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Cáncer de Tiroides

• Seguimiento – – – – – –

Exploracion física Supresión TSH TGB Rastero con I131 Tratamiento ablativo Recidiva local  cirugia – M1  radioyodo

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