Tema 19 Anemias Hemoliticas

Edu 23/04/08 Dra. I.Benet

19.-Anemias Hemolíticas Adquiridas. Crioglobulinemia(I) Introducción Los hematíes son los responsables de aportar oxígeno a los tejidos. La producción diaria de hematíes es de 2x1011, de los que cada no tiene una vida media en el torrente sanguíneo de 120 días. Como células carecen de núcleo, ribosomas, mitocondrias, sistema de transporte electrónico (no realizan respiración aerobia) y no realizan el ciclo de Krebs.

Orientación DCO En un paciente con anemia debemos orientar el DCO de la siguiente manera: -Regenerativa----------- Hemorrágica ------------Hemolítica -Arregenerativa Para poder clasificarla en uno de estos grupos lo primero que debemos hacer es una buena historia clínica: • Edad del paciente • Ingesta de medicamentos o nuevos alimentos • Existencia de otras enfermedades • Exposición a agentes físicos o químicos • Historia previa personal o familiar • Raza o zona geográfica de procedencia • Presencia o no de ictericia • Presencia o no de orinas oscuras Continuando con la clasificación de la anemia, hemos de determinar si el paciente presenta un Síndrome Hemolítico en función de:  Hemograma: Hb(estará siempre disminuida pero en diferente grado según el caso), VCM (volumen corpuscular medio), CHCM (concentración de Hb corpuscular media)  Reticulocitos en valores absolutos (estará aumentado), índice madurativo (da una idea de la gravedad de la hemólisis), inclusiones intracelulares (sobretodo se usa la tinción de azul cresil y se pueden ver: cuerpos de Howell-Jolly, parásitos, depósitos de Hb (en talasemias), …)  Morfología de los hematíes: tamaños y formas  Indicadores de hemólisis: 19. Hematología

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↑ bilirrubina, ↑ LDH, ↓ Haptoglobina, ↓ hemopexina, ↓ HbA1c, ↑ estercobilinógeno fecal con urobilinuria Vida media eritrocitaria 51CrT/2 y visualización de los lugares de captación (rara vez se usa, consiste en sacar sangre al paciente, se marca con esta sustancia y se vuelve a introducir en el paciente; después se hacen extracciones seriadas para ve la vida media de los hematíes y los lugares de captación)

Una vez terminada la orientación clínica pasamos a la clasificación teórica de las anemias.

Clasificación Anemias Hemolíticas  Etiológica  Intracorpuscular  Extracorpuscular  Fisiopatológica  Extravascular • ↑ Bilirrubina indirecta, ictericia, ↑ Fe en el SER (sist. Reticulo-endotelial)  Intravascular • Hemoglobinemia, ↓ Haptoglobina, ↓ hemopexina, metaalbúmina, hemoglobinuria, hemosiderinuria (hay Fe en células tubulares desprendidas en orina con tinción de Pers)  Clínica  Aguda • Presenta: fiebre, malestar, mareo, dolor abdominal, ictericia, palidez intensa, fatiga muscular, taquicardia+palpitaciones, orinas oscuras… • Pérdida conocimiento, IR, shock hipovolémico… • Niños o jóvenes: déficit de G6PD, AH medicamentosa, Hbpatía inestable. • Adulto: AH inmune, medicamentosa, microangiopatía, HPN.  Crónica • Es lenta e insidiosa, presenta mecanismos de adaptación • Palidez cérea, ictericia, esplenomegalia (por aumento destrucción hematíes) • Niños o jóvenes: hereditaria, antecedentes personales y familiares. • Adultos: adquirida • Complicaciones: 19. Hematología

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Retrasos en el desarrollo óseo, corporal y gonadal, úlceras maleolares Litiasis biliar Crisis de descompensación, ↓ brusca Hb, sobrecarga de Fe Crisis eritroblastopenica aguda 2ª a infección x Parvovirus humano. Crisis hemolítica por agudización anemia Crisis megaloblástica por agotamiento de reservas de folato

 Genética  Hereditarias • Membranopatías o Esferocitosis hereditaria o Eliptocitosis congénita o Trastornos de la permeabilidad iónica • Hemoglobinopatías o Hemoglobinopatías estructurales o Talasemias • Enzimopatías o Déficit de glucosa 6-P deshidrogenasa (G6PD) o Déficit de piruvato kinasa (PK) o Otras enzimopatías  Adquiridas • Mecanismo inmune o AHAI (anemia hemolítica adquirida inmune) o Reacción hemolítica transfusional o EHRN (enf. hemolít. del recién nacido) o Inmunomedicación o HPN (hemólisis paroxística nocturna) • Mecanismo NO inmune o Mecánica o Hemólisis tóxica o Hemólisis por infección de parásitos o Hiperesplenismo

Mecanismo hemólisis

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Pruebas DCO • • • • • •

PAD y PAI (son el test de Coombs directo y el indirecto) (se usa para las AHAutoinmunes) Test de Ham, CD 55 y CD 59 por cromatografía en HPN. Fragilidad osmótica eritrocitaria inmediata e incubada, y la prueba del glicerol acidificado. Electroforesis de la Hb y tests de inestabilidad de la Hb. Determinaciones enzimáticas + frecuentes: G6PD, PK, glucosa fosfato isomerasa. European Network for rare and congenital anemias: son un grupo de laboratorios a nivel europeo que procesan las muestras de casos raros de anemia que requieren determinaciones que no están al alcance de cualquier laboratorio.

Para todos aquellos que no recuerden lo que es el test de Coombs:

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Secuencia DCO

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AHAI

Es una anemia producida por hemólisis mediada por Ig y/o complemento. Pueden ser 1ª o 2ª a otra enfermedad (sobretodo linfoproliferativas) Los Ig más frecuentes son: Ig G o Ig M, y más raros son Ig A e Ig D • Mecanismo Vía IgG: éstos favorecen la adherencia opsínica entre el hematíe y el macrófago, que tras interaccionar, concluye con la fragmentación del hematíe o la producción de esferocitos. Se produce una eliminación de estos hematíes en el bazo y en la MO (méd. ósea) Vía IgM-C3b: éste se une al hematíe y favorece su degradación y la consecuente eliminación en este caso por las células de Kupfer (del hígado). • Tipos de AutoIg AutoIg calientes, con hemólisis a 37ºC o 30-40% IgG, 40-50% IgG+C´ (complemento), C3b 10% o Especificidad antiRh AutoIg fríos, con aglutinación y hemólisis de 0-20ºC o IgM+C3b o Especificidad anti-I y anti-i Bifásicos o IgG + presencia de C3b o Se fijan de 0-20ºC, cuando la Tª es superior se active el complemento o Especificidad anti-P • Etiopatogenia Se produce una desviación de la tolerancia inmunológica, con pérdida de la capacidad supresora de los linfos T. Aparecen autoIg independiente de Ag, sobretodo en casos de activación policlonal de linfos B como en : LES, S. de Evans, EICH, parasitosis, SIDA… También aparecen en LLC-B (leucemia linfocítica crónica de céls. B) (población B CD5+) Yo creo que con esto de etiopatogenia ya está bien porque la mujer no hizo mucho hincapié en esto, pero si alguien desea saber más o ampliar tanto esto como cualquier aspecto podéis hacerlo aquí, os aseguro que está muy completo: http://db.doyma.es/cgibin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.go_fulltext_o_resumen?esadm in=si&pident=13017895 • Clínica Puede ser aguda, crónica o insidiosa. Provoca un cuadro hemolítico con predominio extra o intravascular según las Ig que presente.

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Aparee esplenomegalia y hepatomegalia (ambas juntas no aparecen en otras enfermedades hemolíticas), adenopatías (que pueden ser de origen infeccioso, tumoral,…). Presenta 3 formas clínicas: -AHAI Común con Ig calientes (con esta se acaba la clase de hoy, las otras 2 van en la siguiente clase) -AHAI con crioaglutininas -AHAI Bifásica AHAI Común Supone el 75% de las AHAI, con predominio en el sexo femenino de >de 40 años. El 50% son 2ª a otras enfermedades: SLP (sínd. linfoproliferativo), LES, otras conectivopatías, inmunopatías diversas, enfermedades de componente inmune, neoplásicas, embarazo precoz… CLINICA Es una enfermedad crónica, o aguda con reticulocitos y morfología significativa de los hematíes (esferocitosis). 82% presenta esplenomegalia, 45% hepatomegalia y un 34% adenopatías. Los leucocitos y las plaquetas son normales, y en el plasma hay signos de hemólisis (>bilirrubina indirecta). Si se presenta trombopenia es posible que se trate de un S. de Evans. En la médula ósea se aprecia hiperrregeneración DCO: Test de Coombs Cuidado!!!!: en un 1-5% de los casos es negativo (un falso negativo) Hay una buena respuesta a dosis bajas de corticoides. TRATAMIENTO -Tto de la enfermedad de base -Tto sintomático: Trasfundir SÓLO si es imprescindible (ya que es difícil determinar el grupo de los hematíes con las Ig rodeándolos). -Tto etiológico: • Corticoterapia: Prednisona 1mg/kg/día hasta que la Hb llegue a 110g/l , tras 7 días disminución progresiva. Si es necesario se pueden aplicar dosis de recuerdo o mantenimiento. • Esplenectomía: en resistentes a corticoides. Si la captación esplénica es superior a 2 (en el cociente indicado antes) también se debe hacer. Tiene un 92% de respuesta. • Inmunosupresores: tiopurinas (azatioprina), clorambucil (+prednisona) • Ciclofosfamida • Gamma globulina iv: 400mg/kg/día durante 5 días.

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