Tema 14a

Dr. R. Sancho 11/4/08

T. 14 Integración de la radioterapia en el tratamiento del cáncer Principios generales de Radioterapia Esta clase va a comprender muchos conceptos ya explicados en tercero (según el profe…??), por tanto va a ser un repasito de los principios generales de la radioterapia. Durante las cinco clases de radioterapia hablaremos de donde, para que y a que dosis aplicaremos la radioterapia en el tratamiento de distintos tumores, como terapia adyuvante o neoadyuvante de la cirugía y de la quimioterapia. Hablaremos de los tumores más frecuentes tanto en hombres como mujeres, en los que la radioterapia juega un papel importante en algún momento del plan terapéutico: •

Tumores más frecuentes en hombres: próstata, pulmón, cabeza y cuello.

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Tumores más frecuentes en mujeres: mama, útero y cérvix.

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Tumores frecuentes en ambos sexos: recto.

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Radioterapia paliativa: en aquellos tumores en los que no podamos intervenir en su historia natural, es decir que no podemos curar, pero si mejorar los síntomas y la calidad de vida durante los días que le queden de vida al paciente. Ejemplo: metástasis óseas, compresiones medulares, Sdr.. Compresivo de vena cava superior…

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Radioterapia en hemopatías malignas: leucemias y linfomas. A continuación empezamos con el tema de principios generales de

radioterapia.

Conceptos básicos En el estudio del cáncer hay muchos puntos importantes, pero a nosotros nos interesa recordar que las células tumorales son aquellas que han perdido la capacidad controlada de proliferar (es decir se dividen a un ritmo superior a la normalidad, con gran cantidad de mitosis…).Hay un verdadero descontrol del ciclo celular.

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Dr. R. Sancho 11/4/08 La radioterapia va a intervenir eliminando la célula o interfiriendo en su proliferación. ¿Como va a hacer esto la radioterapia? La radioterapia actúa creando una tara en la célula tumoral que la hace morir, o bien ésta la transmite a la descendencia, de forma que sus células hijas al tener la misma alteración no puedan seguir su camino y mueran tiempo después. La RT pretende eliminar o evitar la proliferación de las células cancerosas, pero a la vez intentando respetar los tejidos sanos (limitación importante de la RT). La tolerancia de los tejidos sanos es limitada y condiciona en la mayoría de los casos la dosificación y las indicaciones de la irradiación. A veces no indicamos un tratamiento, no porque no se pueda tratar al paciente, sino porque la comorbilidad es tan importante que el riesgo supera al beneficio. Para ello disminuimos la carga de RT y sustituimos por otros tratamientos complementarios(QT, HT, Cirugía).Esto último es lo que ocurre con mas frecuencia. La destrucción tumoral con radioterapia exclusivamente preservando los tejidos sanos no siempre es posible por lo que requerimos tratamientos combinados con Cirugía, QT,HT… También disponemos de técnicas más sofisticadas de RT que irradian más directamente el tumor y por tanto los tejidos sanos no se ven tan afectados: braquiterapia. La radioterapia no va a ser igual en todos los lugares y servicios de RT. Depende del servicio y del material terapéutico disponible. (no son iguales los aparatos en el H. Clínico de Valencia que en el de Madrid pej). La RT es un tratamiento de ámbito local y regional al igual que la cirugía. Solo es eficaz en el control local (“T”) y en control regional (“N”), pero no es eficaz en la diseminación (“M”). En este ultimo, ni trato ni prevengo su aparición como mucho podré paliar los síntomas. Resumiendo la intención terapéutica de la RT será curativa en el cáncer precoz y paliativa en el avanzado. Recordemos: •

Radioterapia curativa: es aquella que razonablemente consigue control regional y local definitivo.

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Radioterapia paliativa: hay dos situaciones:

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Dr. R. Sancho 11/4/08 o Control local y regional temporal (no definitiva) o Control sintomático temporal en aquellos pacientes en que no podemos revertir

la historia natural de la enfermedad.= RT

sintomática. La QT sin embargo es un tratamiento sistémico. La utilizamos para prevenir la aparición y el tratamiento si ya han aparecido de las metástasis. En este aspecto es más eficaz que la RT. Sin embargo, es importante la complementariedad entre ambos tratamientos ( la RT en el ámbito local y regional y la QT en el ámbito sistémico). En el ámbito de la enfermedad cancerosas, más del 60% de pacientes durante si enfermedad pasaran por un servicio de radioterapia: •

Al principio: intención curativa.

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Después: por una recaída o recidiva.

•

Más tarde: para tratamiento sintomático de las metástasis.

Modalidades (cuadro resumen) Modalidad Exclusiva (soloRT)

20%casos. Se da en tumores precoces y que están en zonas accesibles. Se da radiación con la menor lesión en tejidos sanos(labio, margen anal, genitales femeninos, laringe…). Sobretodo en aquellos lugares en los que podemos evitar mutilaciones o trastornos funcionales que produce la cirugía (Ej: evitar incontinencia anal o evitar disfonías)

Intención

Dosis (Gy).1

Curativa

60-80

Paliativa (dolor, hemorragias, úlceras…)

30-50

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Las dosis citadas son las de los carcinomas, ya que son los mas frecuentes y los de radiosensibilidad intermedia. Los sarcomas son los más resistentes y requieren mayores dosis y los linfomas son los más radiosensibles.

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Dr. R. Sancho 11/4/08 Combinada En la mayoría de casos: 80%. Haremos frente al tumor de distintas formas para evitar una toxicidad excesiva de la RT.

•

•

Con cirugía

Con QT+ HT

Curativa

50-60

Paliativa

30-50 (poco frecuente)

Curativa Paliativa

60-70 30-50

A continuación analizaremos los distintos aspectos de la RT combinada que es la más frecuente, en terapéutica oncológica.

Radioterapia Combinada •

Con cirugía.

•

Con quimioterapia-QT ( a veces hormonoterapia-HT).

•

Cirugía+ QT (HT).

Utilizaremos RT combinada con cirugía: •

En el contexto de un tratamiento conservador en el cáncer precoz, con la idea de que la cirugía sea lo menos mutilante posible, lo mas limitada posible, y no radical. Por tanto haremos la cirugía con la menor lesión posible y añadiremos la RT.

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En el contexto de una cirugía radical, mutilante, agresiva en un cáncer localmente o regionalmente avanzado y operable. Se comprueba que si solo se hace cirugía , existen un 30-40% recaídas. Por eso combinamos la RT para disminuir la micrometástasis que han quedado en el campo quirúrgico.

Utilizaremos QT combinada con RT:

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Cáncer localmente- regionalmente avanzado inoperable para: o Hacerlo operable (hay tumores en los que este aspecto no importante pero en otros como el cáncer de pulmón no microcítico es esencial para que salga adelante). o Prevenir las M1 (que es misión de la QT más que de la RT). o Control local-regional temporal. En ambos la intención es paliativa. o Control sintomático temporal.

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Cáncer diseminado para: o Control local-temporal. En unos casos importante el tratamiento combinado, en otros no. Según lo que vaya a durar el paciente. Ejemplo: en cáncer de mama distintas combinaciones terapéuticas van a aumentar mucho la supervivencia y por tanto es importante dar RT (control invasión parrilla costal). o Control sintomático temporal: dolor, hemorragias …

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Cáncer hematológico, para: o Consolidación local (Ej: L.Burkitt). o Control sintomático temporal.

¿Cómo se combina la RT y la Cirugía? Objetivos: La RT aporta a la cirugía la eliminación de la enfermedad microscópica para reducir la incidencia de recidivas. Las células tumorales son radiosensibles (porque están en mitosis, en crecimiento y oxigenadas) y son las responsables del crecimiento del tumor y la invasión. El cirujano cuando opera trata de ampliar el margen quirúrgico al máximo ,tratando de eliminar el mayor número de células tumorales posibles, pero las micrometástasis obviamente no las ve. Para ellos los anatamopatólogos informan del estado de los bordes libres del tumor. Si nos dicen que márgenes afectos, quiere decir que cirugía no ha eliminado todas las células. Por tanto combinamos con RT y reducimos las micrometástasis. Si AP informa que márgenes no afectos, no haremos RT.

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Modalidades: •

RT pre-operatoria: es una modalidad antigua, pero hoy aun se hace. Normalmente se hace en el contexto de un tratamiento concomitante (RT y QT a la vez). Se potencia el efecto de la RT con bolos intercalados cada “X” días de QT. Frecuente en cáncer de colon, recto…

Ventajas: o Esterilización periférica del tumor en sus bordes ya que las células de la periferia son las más vulnerables a la radiación, de tal forma que al operar lomas probable es que los bordes estén libres. o En ocasiones reducción del tamaño tumoral(no frecuente). o Morbilidad severa < 5%. Inconvenientes o Es difícil decidir si la RT se aplica antes de la cirugía, ya que si por cualquier problema tras la RT no puedo hacer la CG, ya no tengo más opción de dar más dosis de RT. Es importante la decisión en el comité de tumores, para seleccionar al paciente adecuado. •

RT post-operatoria( es lo más frecuente).

Ventajas: o Tengo un informe detallado de AP postcirugia, por lo que conozco la extensión locorregional real del tumor. Permite la clasificación del paciente según riesgo, para dar una RT a medida. Es lo que llamamos optimización de volúmenes y dosis. Inconvenientes: o Morbilidad >o igual 10%( por la dosis de radiación la reparación tisular es difícil).

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¿Cómo se combina la RT y la QT? Objetivos: Aumenta el índice terapéutico, con morbilidad aceptable, disminuyendo los efectos tóxicos máximos de una y otra al combinar ambas (porque disminuimos dosis máximas de una y otra).

Principios: 1. Cooperación espacial: ya que QT es sistémica (anti- M1)y la RT es locorregional (anti- T y anti- N). 2. Radiopotenciación. La QT no actúa sensibilizando las células a la RT sino que potencia el efecto de la dosis de RT a aplicar. Se estudia que días en concreto hay que administrar la QT para que haga el efecto de potenciación de la RT. Entre los fármacos que producen potenciación están: 5-FU, CDDP( derivados del platino), taxanos, mitomicina, tirapazamina, Temozolamida, Cetuximab. La QT puede: o Inhibir reparación radiolesiones DNA ( hay lesiones que la célula tumoral repara,pero si lo evitamos con los fármacos mejor). o Actuar en fases del ciclo poco radiosensibles(S). El fármaco mata en fase S , por tanto con poca dosis que administre de RT mato totalmente célula. o Favorece reoxigenación de células hipóxicas (que en RT se conseguía gracias al fraccionamiento de dosis, pero si el fármaco lo hace mejor). o Elimina la células hipóxicas. Según el tamaño del tumor , el tipo… se busca una combinación de fármacos para la potenciación del efecto terapéutico. Es importante que los pacientes puedan recibir los dos tratamiento a la vez. 3. Preservación de estructuras sanas:  Toxicidad lo más baja posible.

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Dr. R. Sancho 11/4/08  Cronología:

-

Concomitante (RT-QT, Radiopotenciación)

-

Secuencial( RT+QT. Normalmente primero QT y luego RT).

Cronología Antiguamente: se hacia primero el tratamiento con QT, se dejaba un tiempo para la recuperación del paciente, seguidamente se administraba la RT, de nuevo un periodo de descanso, QT…Con estas pautas el tratamiento se hacia muy largo en el tiempo y los tumores tenían la posibilidad de crecer por los periodos de descanso. Hoy se dan todas las sesiones de tratamiento QT, se deja un mínimo descanso para recuperación del paciente y posteriormente se dan todas las sesiones de RT. La QT se aplica cada 21-28 días (según el tumor, el tipo de fármaco citostático y las características del paciente).Cuando acaban los ciclos de QT, hay un periodo de descanso de 21-28 días ( = duración que un ciclo) y se empieza con el tratamiento RT. Según la cronología clasificamos la RT combinada en:  Secuencial( QT+RT), en donde los objetivos de la QT son: o Erradicar las micrometástasis por la vía hematógena/linfática. o Reducir el T/N antes de aplicar la RT( ya que con la QT no se puede reducir el T o el N, solo metástasis).  Concomitante (QT-RT): aplicar RT y QT a la vez. Los efectos son: o Aumento del efecto antitumoral al combinar ambas. o No incrementa la morbilidad: Radioprotección. Existen sustancias que contiene grupo –SH como la cisterna, cisteamina, tioles… que neutralizan los radicales libres. Uno de las mas empleadas es la Amifostina®(tiol) que se utiliza en mucosas VADS( vías aéreodigestivas superiores). Esta técnica se aplica en muchos lugares pero los efectos no son

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Dr. R. Sancho 11/4/08 relevantes, ni específicos( ya que afectan también a las células normales de los tejidos sanos).

RT Secuencial Principios: cooperación espacial ( QT en diseminación y en menor magnitud actúa locoregionalmente. RT localmente).

Ventajas: mejor tolerancia. Inconvenientes: se dice que es menos eficaz (aunque no demostrado). Esto ocurre porque se da en pacientes con peor estado que no aguantan el tratamiento tan agresivo que supone la concomitante. Otra desventaja es que el tratamiento es muy largo y necesita de coordinación por los distintos equipos.

RT concomitante Principios: Radiopotenciación. Ventajas: Disminución de la duración del tratamiento (ya que dura lo que dura la RT)y mejor respuesta ( no en términos de curación).

Inconvenientes: Mayor toxicidad aguda y necesidad de selección de pacientes con un sustrato psicológico sólido para aguantar este tipo de pauta.

Indicaciones de la RT combinada  Secuencial: o

Linfomas ( no se ha hecho nunca concomitante).

o

C. mama( la terapia no puede ser muy agresiva para intentar preservar la estética.

o C. pulmón.

 Concomitante: o

C. cabeza y cuello (la mayoría se benefician)

o

C. pulmón microcítico (si paciente cumple los requisitos)

o

C. pulmón no microcítico preoperatorio.

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Dr. R. Sancho 11/4/08 o

C. estómago (preoperatorio).

o

C. recto (preoperatorio, porque tras la cirugía, en la que se hace resección más extirpación de ganglios, el intestino cae hacia la pelvis y si radiamos podemos dañar).

o

C. cérvix (estadios III y IVa que son inoperables).

o

C. cerebral(grado III-IV indiferenciado)

o

C. esófago(esta en duda si efectivo)

Bibliografía:  Apuntes de clase.  Libros: os recuerdo que este es el tema en el que el profe me dijo que había consultado mil libros, y que estaba loca si quería mirármelos todos. Así que ahí va un tema cortito, que después de la pila de apuntes que llevamos también se agradece no??Xao.

Carmen Mª Toledo Morales

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