Tabla De Medidas Historia Clinica.docx

TABLA DE MEDIDAS NOMBRE PACIENTE: ZONA BRAZO DER. BRAZO IZQ PLIEGUE BUSTO CINTURA ABDOMEN CADERA MUSLO DER MUSLO IZQ CUADRICEPS DER. CUADRICEPS IZQ ALTURA PESO N° de sesión 1

Fecha

INICIO

2

Valor Abono

3

Firma

4

5

N° de sesión 1

2

2

3

3

4

4

5

5

6

6

7

7

8

8

9

9

10

10

SESION MASAJE REDUCTOR TERMOTERAPIA VACUMTERAPIA CRIOTERAPIA MESOTERAPIA VENDA EGIPCIA LEVANTAMIENTO DE GLUTEOS

CAVITACION RADIOFRECUENCIA

FECHA: 6 7

Fecha

PROCEDIMIENTO REALIZADO X SESION 1 2 3 4 5 6 7

8

9

Valor

8

9

10

Firma

10

11

12

CONSENTIMIENTO INFORMADO

YO_________________________________________________________________________ IDENTIFICADO(A) CON C.C_____ Nº __________________DE ________________ OBRANDO EN NOMBRE PROPIO, O CON AUTORIZACIÓN DE MI REPRESENTANTE LEGAL____________________________________________ IDENTIFICADO(A) CON C.C_____ Nº __________________DE ________________. POR MEDIO DE LA PRESENTE, MANIFIESTO DE MANERA CLARA, CONSIENTE, LIBRE Y ESPONTÁNEA, AUTORIZO A MARIA FERNANDA JIMENEZ, PARA QUE POR MEDIO DE ELLA, ME SEAN REALIZADOS LOS TRATAMIENTOS Y PROCEDIMIENTOS QUE HE SOLICITADO ADEMÁS DE LOS INDICADOS Y RECOMENDADOS ADICIONALMENTE, SEAN ESTOS SUPERFICIALES, A TÍTULO GRATUITO U ONEROSOS Y LOS DEMÁS PROCEDIMIENTOS DE CUALQUIER NATURALEZA ENUNCIADOS O DESCRITOS EN EL PLAN DE TRATAMIENTO CONTENIDO EN MI FICHA TÉCNICA DE SERVICIOS. MANIFIESTO QUE ME HAN SIDO EXPLICADOS LOS TRATAMIENTOS Y PROCEDIMIENTOS A REALIZARME Y LA FORMA CÓMO SE ME PRACTICARÁN, ASÍ COMO SU NATURALEZA, MECANISMOS DE APLICACIÓN, DE ACCIÓN, EFECTOS SECUNDARIOS, CONTRAINDICACIONES E INCAPACIDADES, COMO DE LOS PRODUCTOS SUMINISTRADOS, APLICADOS Y DE LOS PRODUCTOS INDICADOS PARA USO EN CASA. TAMBIÉN RECONOZCO, ACEPTO Y DECLARO EXPRESAMENTE QUE, HE SIDO HONESTA CON TODO ANTECEDENTE PERSONAL Y FAMILIAR. EN TODO CASO DECLARO QUE LA INFORMACIÓN SUMINISTRADA POR MÍ PARA EFECTOS DE LA HISTORIA ES VERDADERA Y ENTIENDO Y ACEPTO LA RESPONSABILIDAD CIVIL Y PENAL QUE ME ASISTE POR LA OMISIÓN O MANIFESTACIÓN ERRADA SOBRE MI ESTADO REAL DE SALUD.  

AUTORIZO TOMAR FOTOS PARA VER AVANCE SI___ NO___ AUTORIZOPUBLICAR LAS FOTOS EN FORMA ANONIMA PARA PUBLICIDAD SI___ NO___

PARA CONSTANCIA DE LO ANTERIOR SE FIRMA A LOS _____DÍAS DEL MES DE __________ DE 20____ _____________

________________________ FIRMA C.C.Nº PACIENTE

______________________________ FIRMA C.C.Nº PROFESIONAL 1.143.843.780