Surat Pernyataan.docx

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama

: Mohammad Firdaus

Tempat. Tgl lahir

: Gresik, 06 – 12 – 1991

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Jl. Arif Rahman Hakim No. 94-96, Sidomoro, Kebomas, Gresik

Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa saya memang benar telahkehilangan AKTA KELAHIRAN dan sudah saya cari tetapi tidak ketemu. Demikian surat pernyataan ini saya buat, apabila di kemudian hari terdapat kesalahanmaka saya tidak akan menuntut pada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Malangdan pihak manapun.

Gresik, ……………………… Yang Bersangkutan

( Mohammad Firdaus )

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama

: Mohammad Firdaus

Tempat. Tgl lahir

: Gresik, 06 – 12 – 1991

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Jl. Arif Rahman Hakim No. 94-96, Sidomoro, Kebomas, Gresik

Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa saya memang benar telahkehilangan AKTA KELAHIRAN dan sudah saya cari tetapi tidak ketemu. Demikian surat pernyataan ini saya buat, apabila di kemudian hari terdapat kesalahanmaka saya tidak akan menuntut pada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Malangdan pihak manapun.

Gresik, ……………………….. Yang Bersangkutan

Mengetahui, Ketua RW,

(

)

Mengetahui, Lurah Sidomoro

(

( Mohammad Firdaus )

Mengetahui, Ketua RT

)

(

)