Surat Pernyataan.docx

SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

: Asep Kusnadi

Umur

: 51 Tahun

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Kp.Sarongge RT 002 RW 002 Desa.Sirnagalih, Kec.Cilaku, Kab.Cianjur

Dengan ini menyatakan bahwa : Nama

: Fera Madania

Umur

: 24 Tahun

Pekerjaan

: Perawat

Alamat

: Kp.Cimenyan RT 006 RW 003 Desa.Lengkong, Kec.lengkong, Kab.Sukabumi

Adalah benar anak kandung saya, yang terlahir dari ibu yang ber : Nama

: Neni Margaretha (alm)

Umur

: 46 Tahun

Pekerjaan

:-

Alamat

: Kp.Sarongge RT 002 RW 002 Desa.Sirnagalih, Kec.Cilaku, Kab.Cianjur

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat rohani dan jasmani, dan apabila isi pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku dinegara ini.

Cianjur, ………..,…………………., 2019 Yang membuat pernyataan Materai

Asep Kusnadi Saksi-saksi : 1. ……………………………. 2. …………………………….