SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: Asep Kusnadi
Umur
: 51 Tahun
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
: Kp.Sarongge RT 002 RW 002 Desa.Sirnagalih, Kec.Cilaku, Kab.Cianjur
Dengan ini menyatakan bahwa : Nama
: Fera Madania
Umur
: 24 Tahun
Pekerjaan
: Perawat
Alamat
: Kp.Cimenyan RT 006 RW 003 Desa.Lengkong, Kec.lengkong, Kab.Sukabumi
Adalah benar anak kandung saya, yang terlahir dari ibu yang ber : Nama
: Neni Margaretha (alm)
Umur
: 46 Tahun
Pekerjaan
:-
Alamat
: Kp.Sarongge RT 002 RW 002 Desa.Sirnagalih, Kec.Cilaku, Kab.Cianjur
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat rohani dan jasmani, dan apabila isi pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku dinegara ini.
Cianjur, ………..,…………………., 2019 Yang membuat pernyataan Materai
Asep Kusnadi Saksi-saksi : 1. ……………………………. 2. …………………………….