Surat Pernyataan Hak Wali Asuh Anak Pihak Ibu.docx

SURAT PERNYATAAN HAK WALI ASUH ANAK Pada hari ini Rabu, tanggal 21 Maret Tahun 2019, saya yang bertanda tangan di bawah ini, Nama :SALIMATUL HASANAH Tempat dan Tanggal Lahir : Blitar, 04 Agustus 1978 Jenis Kelamin : Perempuan Alamat: Mandesan RT 05 RW 01, Kecamatan Selopuro, Kabupaten Blitar-Jawa Timur Agama : Islam Pekerjaan : Belum/Tidak bekerja Status Perkawinan : Janda Adalah ibu kandung dari dua orang anak saya, 1. Nama :SOFIA TUN NAJA Tempat dan Tanggal Lahir : Blitar, 04 Agustus 1978 Jenis Kelamin : Perempuan 2. Nama :MOHAMMAD IBNU SAUFA Tempat dan Tanggal Lahir : Blitar, 04 Agustus 1978 Jenis Kelamin : Laki-laki Dengan ini saya telah menyerahkan Hak Wali Asuh anak saya kepada ibu saya yang tak lain adalah nenek dari anak-anak saya, Nama :MUKIMAH Tempat dan Tanggal Lahir : Blitar, 04 Agustus 1978 Jenis Kelamin : Perempuan Alamat: Mandesan RT 05 RW 01, Kecamatan Selopuro, Kabupaten Blitar-Jawa Timur Agama : Islam Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Status Perkawinan : Kawin

Dalam hal ini saya katakan dengan Tulus dan Ikhlas menyerahkan Hak Wali Asuh anak saya kepada Ibu saya yang namanya tersebut di atas, Ini saya lakukan dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani tanpa unsur paksaan dari pihak manapun.Hal ini saya lakukan karena saya harus bekerja keluar negri untuk menafkahi anak, jika suatu saat ada pihak keluarga saya yang akan mengganggu gugat orang tua wali asuh anak saya, makasaya akan bertanggung jawab membela orang tua wali asuh anak saya tersebut. Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai pegangan apabila di kemudian hari terjadi hal-hal yang tidak diinginkan. Mandesan, 21 Maret 2019

Orang tua Wali Asuh,

Ibu Kandung,

Materai Rp.6.000

1. (...........................)

2. (...........................)

SAKSI

1. (...........................)

2. (...........................)

3. (...........................)