Surat Pembuatan Protesa Gigi.docx

RESEP PEMBUATAN PROTHESA GIGI

RESEP PEMBUATAN PROTHESA GIGI

Yang bertanda tangan dibawah ini drg. .............................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini drg. .............................................................

menyatakan akan memberikan layanan protesa gigi kepada pasien :

menyatakan akan memberikan layanan protesa gigi kepada pasien :

Nama

: ..............................................................................

Nama

: ..............................................................................

No. BPJS

: ..............................................................................

No. BPJS

: ..............................................................................

Alamat

: ..............................................................................

Alamat

: ..............................................................................

: .............................................................................. Protesa Gigi

: ..............................................................................

: .............................................................................. Protesa Gigi

: ..............................................................................

7 6 5 4 3 2 1

1 2 3 4 5 6 7

7 6 5 4 3 2 1

1 2 3 4 5 6 7

7 6 5 4 3 2 1

1 2 3 4 5 6 7

7 6 5 4 3 2 1

1 2 3 4 5 6 7

Pada tanggal ........... Bulan ........................................ Tahun ........................

Pada tanggal ........... Bulan ........................................ Tahun ........................

............................................. Peserta BPJS Kesehatan

(...........................................)

Dokter yang merawat

(...........................................)

............................................. Peserta BPJS Kesehatan

(...........................................)

Dokter yang merawat

(...........................................)

BUKTI PELAYANAN PROTHESA GIGI PESERTA BPJS KESEHATAN PUSKESMAS / KLINIK / DPP ..................... BUKTI LAYANAN

NO. RM

Yang bertanda tangan dibawah ini drg. ................................................................. menyatakan telah memberikan layanan kepada pasien : Nama

: ............................................................................

No. Kartu JKN

: ............................................................................

Umur

: ............................................................................

Alamat

: ............................................................................

No.Legalisasi Prothesa gigi

: ............................................................................

Pemasangan gigi tiruan lepasan sebagian / seluruhnya dengan spesifikasi elemen dan regio, sebagai berikut : 7 6 5 4 3 2 1

1 2 3 4 5 6 7

7 6 5 4 3 2 1

1 2 3 4 5 6 7

Pada tanggal ........... bulan ......................... tahun ............. di Puskesmas / Klinik / Dokter Gigi .................................................. Demikian bukti pelayanan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Peserta BPJS Kesehatan

................................................... Dokter yang merawat

(.............................................)

(.............................................)

Catatan : .....................................................

NB : Dilampiri dengan FC KTP, kartu BPJS dan KK (Untuk Anak)

SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK (SPTJM) PEMBAYARAN KLAIM NON KAPITASI

FKTP

: .......................................................................

Bulan Pelayanan

: .......................................................................

Jenis Pelayanan

: .......................................................................

Biaya

: .......................................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku Kepala Puskesmas / Pimpinan Klinik / Dokter Umum / Dokter Gigi * menyatakan bahwa klaim non kapitasi tersebut telah sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Jika dikemudian hari ditemukan adanya ketidaksesuaian antara pelayanan yang diberikan dengan klaimyang telah ditagihkan, saya bersedia menanggung segala konsekuensi yang timbul. Demikian surat pernyataan tanggungjawab mutlak ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Semarang, ................................ Kepala / Pimpinan FKTP Materai 6.000,-

(..........................................)

*) Coret yang tidak perlu Ket : 1 lembar hanya untuk satu jenis pelayanan dalam satu bulan pelayanan

REKAPITULASI PEGAJUAN KLAIM PROTHESA GIGI KLINIK KIMIA FARMA …………………………………… BULAN …………………………… TAHUN ……………..

NO

NAMA PASIEN

NO. BPJS PASIEN

ALAMAT

NO.TELP

TANGGAL PELAYANAN

JUMLAH GIGI RA RB

BESARAN TARIF PAKET

TOTAL PEGAJUAN

Semarang, ……………………………… Kepala Klinik

……………………………………

TTD

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM(FPK) BPJS KESEHATAN SEMARANG

RAWAT JALAN RAWAT INAP Tanggal Diajukan Klaim Bulan Nama PPK / Pengaju Alamat No. Telepon NO 1

JENIS

Tanggal Terima

: …………………………………………… : …………………………………………… …………………………………………… : ……………………………………………

KASUS

DIAJUKAN HARI JML BIAYA

KASUS

DISETUJUI HARI JML BIAYA

PROTHESA GIGI

JUMLAH Semarang, …………………...

Semarang, …………………... Disetujui Oleh Petugas BPJS Kesehatan

(……………………………..)

(……………………………..)