Surat Lamaran.docx

SURAT PENDAFTARAN CALON STAFF BAWASLU PROVINSI SUMATERA SELATAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama

: Tri Muli Franchika

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tempat/Tanggal Lahir

: Palembang, 3 Agustus 1990

Usia

: 28 Tahun

Pekerjaan/Jabatan

: Dosen

Alamat Lengkap

: Jl. Enim/Gotong Royong No. 3797 RT. 030 RW. 008 Kel. Deamang Lebar Daun Kec. Ilir Barat I Palembang Sumsel

No. Telp./ HP.

: 08117303388/085384767526/085267544123

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon staff bawaslu Provinsi sumatera selatan Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi yaitu : 1. Daftar Riwayat Hidup 2. Surat Pernyataan Bermaterai 3. Fotocopy KTP 4. Fotocopy Ijazah Terakhir 5. Fotocopy Transkrip nilai Terakhir 6. SKCK 7. Surat Keterangan Bebas Narkoba 8. Foto 4x6 (2 lbr) Dibuat di

: Palembang

Pada tanggal : 19 Desember 2018 Pendaftar,

(Tri Mulia Franchika)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON STAFF BAWASLU PROVINSI SUMATERA SELATAN 1.

Nama

: Tri Mulia Franchika

2.

Jenis Kelamin

: Laki –Laki / perempuan *)

3.

Tempat/Tgl. Lahir/Usia

: ..……………….…………….………………………………………….…

4.

Pekerjaan / Jabatan

: ..……………….…………….………………………………………….…

5.

Agama

: ..……………….…………….………………………………………….…

6.

Alamat

: ..……………….…………….………………………………………….…

No. Telp./ HP.

: ..……………….…………….………………………………………….…

Status Perkawinan

: a. Belum /sudah/pernah kawin *)

7.

b. Nama istri/suami *) ……………………..……………..………… 8.

Riwayat Pendidikan

: a. ……………..………………………………………………………….. b. ……………..………………………………………………………….. c. ……………..………………………………………………………….. d. ……………..………………………………………………………….. e. ……………..…………………………………………………………..

9.

Pengalaman Pekerjaan

: a. ……………..………………………………………………………….. b. ……………..………………………………………………………….. c. ……………..………………………………………………………….. d. ……………..………………………………………………………….. e. ……………..…………………………………………………………..

10. Pengalaman Organisasi

: a. ……………..………………………………………………………….. b. ……………..………………………………………………………….. c. ……………..………………………………………………………….. d. ……………..………………………………………………………….. e. ……………..…………………………………………………………..

11. Penghargaan yang

: ..……………….…………….………………………………………….…

pernah diperoleh terkait Kepemiluan (jika ada) (disertai photo copy bukti bukti) 12. Karya tulis terkait dengan Kepemiluan (jika ada / disertai photo copy buktibukti)

..……………….…………….………………………………………….…

: ..……………….…………….………………………………………….… ..……………….…………….………………………………………….… ..……………….…………….………………………………………….…

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Staff Bawaslu Provinsi Sumatera Selatan ………………… ……………….…,……………………………,20…. Yang membuat pernyataan

………………………….…………………………… Catatan: * Coret dan diisi sesuai dengan pilihan. Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan