Kepada Yth. Menteri Agama Republik Indonesia C.q. Sekretaris Jenderal/Inspektur Jenderal/Direktur Jenderal/Kepala Badan/Kepala Kanwil Kementerian Agama Provinsi Jawa Timur Di Tempat Dengan hormat, Yang betanda tangan di bawah ini. Nama Tempat, tanggal lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Terakhir Alamat Nomor Telp./Handpone
: Aji Nur Jannah, S.Kom.I : Rembang, 29 November 1992 : Islam : Indonesia : Strata Satu : Ds. Kedungasem 01/04 Kec. Sumber Kab. Rembang : 085290706000
Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai Negeri Sipil Kementerian Agama Tahun 2018 dengan jenis ketenagaan Fungsional Penyuluh Agama Islam. Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan: 1. Print Out tanda bukti pendaftaran CPNS online tahun 2018; 2. Foto kopi ijazah terakhir dan transkip nilai sesuai dengan kualifikasi pendidikan ; 3. Pas poto berwarna terbaru ukuran 3 X 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar; 4. Foto kopi KTP/Surat Keterangan KTP Sementara yang masih berlaku; 5. Foto kopi Kartu Keluarga (KK) 6. Foto kopi bukti peguruan tinggi dalam negeri dan program studi terakreditasi dalam BAN-PT dan terdaftar di Forlap Kemenristek Dikti pada saat kelulusan; 7. Surat pernyataan Bebas Narkoba bermaterai Rp. 6000,-; 8. Surat pernyataan siap ditempatkan diseluruh unit kerja Kementerian Agama bermaterai Rp. 6000,Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di kemudian hari ternyata data yang disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di pengadilan. Atas perhatian dari perkenaan Bapak, saya ucapankan terima kasih.
Kedungasem, 29 September 2018
Aji Nur Jannah, S.Kom.I
SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA
Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: Aji Nur Jannah, S.Kom.I
Tempat, tanggal lahir
: Rembang, 29 November 1992
Agama
: Islam
Kewarganegaraan
: Indonesia
Pendidikan Terakhir
: Strata Satu
Alamat
: Ds. Kedungasem 01/04 Kec. Sumber Kab. Rembang
Nomor Telp./Handpone
: 085290706000
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan dan/atau pendistribusian obat-obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan Psikotropika. Apabila pernyataan saya ini ternyata dikemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian saya sampaikan.
Kedungasem, 29 September 2018
Aji Nur Jannah, S.Kom.I
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: Aji Nur Jannah, S.Kom.I
Tempat, tanggal lahir
: Rembang, 29 November 1992
Agama
: Islam
Alamat
: Ds. Kedungasem 01/04 Kec. Sumber Kab. Rembang
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengabdi pada Satuan Kerja di Kementerian Agama dan tidak akan mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Kedungasem, 29 September 2018
Aji Nur Jannah, S.Kom.I