Surat Lamaran Kerja.docx

RW. 03 KELURAHAN PULAU HARAPAN KECAMATAN KEPULAUAN SERIBU UTARA KABUPATEN ADMINISTRASI KEPULAUAN SERIBU

Nomor

:

Tanggal............,........2016

Lampiran

: 01

Perihal

: Pemohonan Sosialisasi Industri Hulu Migas

Kepada Yth, Bapak/Ibu VP Legal dan General Affairs Cnooc SES Ltd

Dengan Hormat Kami masyarakat pulau sabira merasa perlu penyuluhan atau sosialisai tentang hulu industri migas yang banyak terdapat disekitar pulau sabira.Kami berharap Cnooc SES Ltd mau mengadakan penyuluhan atau sosialisasi,agar masyarakat pulau sabira mendapatkan inpormasi mengenai industri hulu energi migas. Demikian surat permohonan ini kami buat atas perhatian bapak/ibu pimpinan serta bantuannya,kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui

KETUA RW .OO3 PULAU SABIRA

KETUA LMK PULAU SABIRA

HJ.HARTUTI

M.ALI KURNIAWAN Mengesahkan

LURAH PULAU HARAPAN

YULIHARDI,S.STP NIP. 198707172006021001

SURAT PENGALAMAN KERJA

Kepada Yth, Bapak/Ibu Kepala Suku Dinas Perindustrian dan Energi Di Tempat

Dengan ini kami beritahukan kepada Bapak/Ibu,Pengalaman kerja kami. Saya yang bernama : M.ALI KURNIAWAN telah bekerja sebagai oprator Pembangkit Listrik Tenaga Diesel ( PLTD ) di pulau sebira sejak tanggal : 10 MEI 2012 sampai sekarang tahun 2015 Harapan kami semoga bapak/Ibu, kepala Suku Dinas Perindustrian dan Energi dapat memaklumi dan mengerti Demikian surat pengalaman kerja kami buat atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan trimakasih.

Mengetahui,

Ketua RW/ 003

Pemohon

Hj.HARTUTI

M.ALI KURNIAWAN

RW. 03 KELURAHAN PULAU HARAPAN KECAMATAN KEPULAUAN SERIBU UTARA KABUPATEN ADMINISTRASI KEPULAUAN SERIBU

BERITA ACARA PERMOHONAN PENGUWAT SINYAL WAIFI DI PULAU SABIRA TEPATNYA DI WILAYAH RT 001 DAN RT 003.

Asalamu alaikum warahmatullahi wabarakatu Mengingat, telah di pasang alat waifi di beberapa tempat di pulau sabira yang belum maksimal dan memadai,maka dari itu kami yang bertempat di wilayah Rt 001 dan Rt 003 memohon kepada kominfo kabupaten kepulauan seribu untuk memasang alat penguwat sinyal waifi,agar pemeratan waifi dapat juga kami rasakan di wilayah kami. Demikian berita acara permohonan ini kami buat sekiranya bapak/ibu memaklumi atas permohonan kami ini. Jakarta,...............,........2017

Mengatahui,

Ketua RW 03

LMK 03 PULAU HARAPAN

..........................

...........................................

Ketua RT 001 ..........................

Ketua RT 002 ..........................

Ketua RT 003 .......................... Ketua RT 004 .........................

BERITA ACARA PERMOHONAN PENGUWAT SINYAL WAIFI DI PULAU SABIRA TEPATNYA DI WILAYAH RT 001 DAN RT 003.

Asalamu warahmatullahi wabarakatu Mengingat, telah di pasang alat waifi di beberapa tempat di pulau sabira yang belum maksimal dan memadai,maka dari itu kami yang bertempat di wilayah Rt 001 dan Rt 003 memohon kepada

kominfo kabupaten kepulauan seribu untuk memasang alat penguwat sinyal waifi,agar pemeratan waifi dapat juga kami rasakan di wilayah kami. Demikian berita acara permohonan ini kami buat sekiranya bapak/ibu memaklumi atas permohonan kami ini. Jakarta,...............,........2017

Mengatahui,

Ketua RW 03

LMK 03 PULAU HARAPAN

..........................

...........................................

Ketua RT 001

Ketua RT 002

..........................

.........................

Ketua RT 003

Ketua RT 004

..........................

...........................

SURAT PERNYATAAN BUKAN PENGURUS RT,RW,FKDM,LMK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Alamat Tempat /tgl/lahir Nik Jenis kelamin Agama

: ............................................................................. : ............................................................................. : ............................................................................. : ............................................................................. : ............................................................................. : .............................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya bukan sebagai pengurus RT,RW,FKDM,LMK,ditempat saya berdomisili selama ini. Apa bila saya di kemudian hari terbukti menjadi salah satu pengurus lembaga tersebut di atas maka, saya siap di berikan sangsi atau hukuman sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Jakarta,.....................2017

Matrei 6000 ..........................................

SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN KORUPSI,KOLUSI,NEPOTISME (KKN)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Alamat Tempat /tgl/lahir Nik Jenis kelamin Agama

: ............................................................................. : ............................................................................. : ............................................................................. : ............................................................................. : ............................................................................. : .............................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan melakukan korupsi,kolusi,dan nepotisme selama saya bekerja menjadi petugas penanganan prasarana umum. Apa bila saya terbukti melakukan korupsi,kolusi dan nepotisme selama betugas,saya siap di berikan sangsi atau hukuman sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Jakarta,.....................2017

Matrei 6000 ..........................................

SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN KERJA 24 JAM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Alamat Tempat /tgl/lahir Nik Jenis kelamin Agama

: ............................................................................. : ............................................................................. : ............................................................................. : ............................................................................. : ............................................................................. : .............................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya siap melaksanakan tugas pekerjaan dengan sungguhsungguh dan giat selama 24 jam Apa bila saya dengan sengaja meninggalkan pekerjaan tanpa alasan yang jelas,saya siap di berikan sangsi atau hukuman sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Jakarta,.....................2017

Matrei 6000 ..........................................

SURAT PERNYATAAN KELUAR DARI PROGRAM PENERIMA BANTUAN IURAN Saya yang menerangkan dan bertandatangan dibawah ini -

Nama : Status : P/I/S/A No Kartu BPJS Kesehatan : Alamat Tempat Tinggal : ............................................................................................................................ RT........RW.......No Rumah.......Kel/Dusun............ Kab/Kota ............................................

Menyatakan untuk keluar/mengundurkan diri dari program penerima bantuan iuran (PBI) terhitung mulai tanggal .........Bulan .......Tahun ........dengan kosekuensi kehilngan hak atas : 1. 2. 3. 4.

Bantuan Siswa Miskin Program Keluarga Harapan Subsidi Beras Miskin Bantuan Langsung Semrntara Masyrakat

Dengan ini saya mengucapkan banyak terima kasih atas kesempatan yang diberikan selama ini untuk mengikuti program jaminan kesehatan yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan atas beban biaya pemerintah Demikian Surat pernyataan ini keluar dari program jaminan kesehatanPBI ini saya buat dengan sadar dan sebenarnya.

Jakarta,

Materai 6000

............................................................................................................................... Nama jelas

Catatan : Apabila peserta dengan status P (KK) Keluar dari Peserta PBI,maka seluruh Anggota keluarganya turut serta keluar Dari kepesertaan PBI

2018

SURAT PERNYATAAN TIDAK KELUAR DARI PENERIMA PROGRAM PENERIMA BANTUAN IURAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Alamat

: : PKLG Pulau Sabira : Pulau Sabira Rt ........Rw........ Kel. Pulau harapan kec. Kepulauan Seribu Utara

Dengan ini saya menyatakan tidak keluar dari program penerima bantuan iuran (PBI) Program jaminan kesehatan yang di selenggarakan oleh BPJS kesehatan atas beban biaya pemerintah Demikian surat pernyataan tidak keluar dari program jaminan kesehatan atau PBI ini saya buat dengan sadar dan sebenarnya

Jakarta,

Matrei 6000

2018