Surat Keterangan Beda Nama Akta Kelahiran.docx

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA Nomor :

Yang bertandatangan dibawah ini : Nama

: WALUYO

Jabatan

: Kepala Desa Adipuro

Menerangkan/menjelaskan bahwa : a. Buku nikah tertulis nama Bpk/Ibu

: ………………………………..

b. KK tertulis nama Bpk/Ibu

: ………………………………..

c. KTP tertulis nama Bpk/Ibu

: ………………………………..

d. Ijasah tertulis

: ………………………………..

Adalah benar-benar satu orang yang sama dan selanjutnya nama yang akan digunakan untuk akta kelahiran a/n ………………………………………………………………………… adalah Nama Bapak

: ………………………………..

Nama Ibu

: ………………………………..

Sesuai KK,KTP,BUKU NIKAH,IJASAH Dan data yang akan selanjutnya adalah : …………………………………………………………………………… Demikian surat keterangan beda nama ini dibuat sebagai syarat pengajuan akta kelahiran di DISDUKCAPIL Kab. Magelang Adipuro, …………………..2018 Kepala Desa Adipuro

WALUYO