Surat Keterangan Aktif Siswa.docx

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP UPT DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA KECAMATAN CILACAP TENGAH

SD NEGERI DONAN 06 Alamat : Jl. Kalidonan No. 5A Telp : (0282) 5513167 Kode pos : 53222

SURAT KETERANGAN NO :

/

/

/

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri Donan 06, UPT Disdikpora Kecamatan Cilacap Tengah, Kabupaten Cilacap menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Nama Siswa

:

Tanggal Lahir

:

Kelas / Tingkat

:

Nama Orang Tua

:

Alamat

:

Anak tersebut masih aktif menjadi siswa di SD Negeri Donan 06 Cilacap dan pada tahun pelajaran 2015 / 2016 siswa tersebut menduduki peringkat pertama. Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan dengan semestinya.

Cilacap, 07 September 2016 Kepala SDN Donan 06

NGADIYEM, S.Pd.SD NIP. 195902151978022002