……………………………..,……………………………………… Kepada Yth.: Kepala UPTD Puskesmas …… Hal : Permohonan ijin tidak masuk kerja
Di ………..
Dengan Hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
:…………………………………………………..
NIP
: ………………………………………………….
Pangkat/gol
: ………………………………………………….
Jabatan
: ………………………………………………….
Unit Kerja
: UPTD Puskesmas ……………………..
Sehubungan dengan kepentingan ………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………….. Perkenankanlah saya mohon ijin tidak masuk kerja pada hari ……………………………………. Tanggal ………………………………….s/d hari …………………………… tanggal …………………………… Selama ………………………(…………………….) hari Demikian suratb ijin ini, atas perhatian dan kebijaksanaannya saya ucapkan terima kasih
Hormat saya
…………………………. NIP……………………………………