Stent Nieu Quan

STENT NIỆU QUẢN Bs Hadn Email: [email protected]

05/08/09

http://bsdany.com

1

I. ĐỊNH NGHĨA 

Stent niệu quản là một dây catheter được đặt bên trong niệu quản để dẫn nước tiểu từ thận xuống bàng quang, có thể đặt qua da hay qua ngã soi bàng quang. Stent giúp niệu quản được thông và cho phép nước tiểu thoát lưu.



Thường double-J là loại stent niệu quản thường được dùng nhiều nhất. Với hình dạng có hai đầu thông như đuôi heo, một đầu trong bể thận và một đầu trong bàng quang và thân double-J nằm hoàn toàn trong niệu quản giúp cho nước tiểu thoát lưu qua khỏi chỗ hẹp xuống bàng quang dễ dàng.

05/08/09

http://bsdany.com

2

Một số thuật ngữ được dùng để chỉ Stent niệu quản  Double -J stent.  Ureteral stent.  Double - pigtails stent.  Double -J ureteral catheter stent.  Pigtails stent.  Ureteric stent.  JJ ureteral stent. 05/08/09

http://bsdany.com

3

II. LỊCH SỬ 





Vào những năm giữa thập niên 70, việc đặt stent niệu quản được thực hiện bằng cách đặt qua ngã lưng trong phẫu thật hoặc ngã bàng quang qua soi bàng quang. Thông ban đầu có cấu tạo bằng fabric phủ bằng verni về sau làm bằng plastic tạo sự cứng cáp cho stent và dễ dàng dặt hơn. Thời gian đầu, thông niệu quản thẳng và gây khó chịu cho bệnh nhân do sự kích thích niêm mạc bàng quang thông được đưa ra ngoài --> nhiễm trùng gia tăng --> dễ tạo sỏi và gây nghẹt --> thời gian đặt ngắn và dẫn lưu kém dần.

05/08/09

http://bsdany.com

4



Sự ra đời của ống cao su có silicone có cải thiện về thời gian nhưng sự kích thích của bệnh nhân vẫn nhiều. Kèm theo đó, có hiện tượng rớt thông xuống bàng quang hoặc tụt ống lên khỏi bàng quang không thể lấy qua ngã soi bàng quang mà cần đến phẫu thuật can thiệp vào.



Gibbons stent ra đời đầu tiên để khắc phục sự truồi xuống bàng quang của stent, nguyên tắc của thông là có những gờ, xuôi theo một chiều, kích thước 11Fr. Tuy rất hiệu quả về dẫn lưu nhưng stent thường bị tụt lên khỏi bàng quang .

05/08/09

http://bsdany.com

5



Năm 1978, Hepperlein, Mardis và Kammandel phát triển thông có một đầu dạng đuôi heo "pigtail" có thể bung thẳng để đưa vào thận và trở lại hình dạng ban đầu khi rút guide wire ra.



Ưu điểm: chỉ cần đặt qua ngã bàng quang, có nhiều kích cở khác nhau để thay đổi.



Lần lượt từng loại stent ra đời, dần dần hội đủ các điều kiện: nhiều kích cở khác nhau, đặt dễ dàng qua ngã nội soi bàng quang, dự phòng được sự di chuyển lên xuống của stent , ít gây tổn thương bề mặt của niêm mạc bàng quang, cản quang, chất liệu tốt để hạn chế tối đa việc tạo sỏi bám thứ phát.

05/08/09

http://bsdany.com

6



Dr.Roy P. Finey, đưa ra ý tưởng tạo stent có hai đầu như đuôi heo có hình như đuôi chữ J ở hai đầu gần và xa, hai đầu đối diện nhau ( một gối vào dài dưới, một gối vào bàng quang ), giúp hạn chế việc kích thích niêm mạc bàng quang , hệ thống kín từ thận xuống bàng quang tránh được nhiễm trùng ngược dòng vào bàng quang, ống đồng dạng và thuôn nhỏ hai đầu, hai đầu kín và có nhiều lổ bên, có thể luồn guide wire vào bên trong qua lổ bên hai khi cắt đầu tận của stent, trở lại hình dạng ban đầu sau khi rút guide wire ra. Từ đây, có tên double-J.

05/08/09

http://bsdany.com

7

III. MỤC ĐÍCH  Ðặt

stent trong thời hạn dài: trong các trường hợp bế tắc niệu quản.

 Ðặt

stent trong thời hạn ngắn: trong các phẫu thuật trên niệu quản giúp sự lành sẹo tốt và chuyển dòng nước tiểu trong các trường hợp xì dò.

05/08/09

http://bsdany.com

8

III. MỘT SỐ DẠNG STENT HAY DÙNG

05/08/09

http://bsdany.com

9

 Có dạng ống định sẳn với hai đầu cong

như đuôi heo. Hai dạng đuôi heo thông thường như hình vẽ (Hình 4).  Cấu tạo thông thường bằng etylen polyurethane (teflon), có hoặc không kèm phủ bằng silicone.  Cản quang.  Có nhiều lổ bên dọc theo suốt chiều dài JJ, có đầu tận mở

05/08/09

http://bsdany.com

10

 Chiều dài của stent được tính từ phần đáy

của "pigtail". Một số loại stent JJ có kích thước có thể thay đổi chiều dài (Multilenth stent). Chiều dài của stent JJ thông thường từ 26-30cm. Các cở thông thường là 6Fr và 7Fr.  Có thể trở lại hình dạng ban đầu khi rút

guide wire ra khỏi lòng stent JJ niệu quản . 05/08/09

http://bsdany.com

11

 Stent JJ của một số hãng có đính theo

một cọng chỉ xanh ở đuôi để dự phòng đặt vào niệu quản quá lố có thể kéo vào bàng quang được.  Thời hạn lưu thông trung bình là 6 tháng, nếu là loại có silicone có thể kéo dài đến 12 tháng. (Ð/v nước ta trung bình khoảng 3 tháng là tốt nhất)  Có thể thay đổi dễ dàng trong các lần sau nếu thông chưa bám sỏi. 05/08/09

http://bsdany.com

12

Một số dạng thông:  Double -J có chiều dài cố định: 24, 26, 28

hoặc 30cm.  Double -J có chiều dài thay đổi: vd từ 2230cm.  Double-J dùng cho bệnh lý khúc nối bể thận - niệu quản phòng ngừa hẹp niệu quản sau xẻ chỗ hẹp niệu quản.

05/08/09

http://bsdany.com

13

IV. CHỈ ĐỊNH  Hẹp khúc nối bể thận - niệu quản.  Hẹp niệu quản do sỏi, lao...  Chèn ép niệu quản từ ngoài vào do các

bệnh lý ác tính.  Dự phòng tổn thương do xạ trị.  Nhiễm trùng nặng hệ niệu do bế tắc.  Tạo hình bàng quang cắm lại niệu quản. 05/08/09

http://bsdany.com

14

 Giải áp bế tắc niệu quản do sự gập góc

niệu quản khi qua các bó mạch hay niệu quản hình Y trong thận đôi.  Xì dò niệu quản sau phẫu thuật.  Dự phòng sự di chuyển của sỏi trước khi tán sỏi ngoài cơ thể.  Sau thủ thuật can thiệp trên đường niệu ngã nội soi.  Cơn đau quặn thận kháng với điều trị nội khoa.. 05/08/09

http://bsdany.com

15

 Chèn ép niệu quản ở phụ nữ đang mang

thai..  Bảo vệ vết mổ trên niệu quản sau khi tạo hình niệu quản.  Thủng niệu quản khi làm thủ thuật bằng nội soi.  Trong ghép thận.  Suy thận sau thận chưa thể hoặc không thể phẫu thuật. 05/08/09

http://bsdany.com

16

V. CHỐNG CHỈ ĐỊNH  

  

Viêm bàng quang, tổn thương bàng quang do xạ. Tắc nghẽn đường ra của bàng quang và tiểu không kiểm soát là chống chỉ định tương đối nếu không được điều trị. Bàng quang co thắt. Thận mủ và tiểu máu đại thể nên trì hoản đặt JJ niệu quản. Thận ứ nước độ III, là chống chỉ định tương đối ( nên làm trong mội trường có thể mổ cấp cứu và có dùng kháng sinh dự phòng trước đó).

05/08/09

http://bsdany.com

17

VI. PHƯƠNG TIỆN  Bộ dụng cụ soi bàng quang.  Thông niệu quản thẳng có lỗ ở cuối (end

hole) và guide wire 0.035" (road runner).  Stent JJ niệu quản + ống đẩy.  C - arm hướng dẫn định vị đầu thông đúng vị trí.

05/08/09

http://bsdany.com

18

VII. THỦ THUẬT ĐẶT DOUBLE-J NGƯỢC DÒNG    



Bệnh nhân nằm thế sản. Sát trùng vùng bộ phận sinh dục. Trải khăn lỗ. Bơm niệu đạo với Xylocain gel 2% 10 ml để thời gian khoảng 5phút ( đối với nam), hoặc 2ml (đối với nữ). Bệnh nhân có thể được dùng thêm thuốc giảm đau toàn thân : DOLARGAN 50-100mg TM chậm hoặc FENTANYL 50-100gamma TM chậm.

05/08/09

http://bsdany.com

19







Ðặt máy soi bàng quang qua niệu đạo: khảo sát bàng quang và định vị các lổ niệu quản, khảo sát tình trạng phun nước tiểu của lỗ niệu quản. Ðưa thông niệu quản (catheter) có guide wire dẫn đường vào kênh thủ thuật (operator chanel), dùng cần nâng (elevator) để hướng dẫn catheter vào ngay miệng niệu quản, cho guide wire đi trước khi vào miệng niệu quản để tránh xây xát miệng lỗ tiểu và đi lạc đường. Dưới hướng dẫn của C-Arm, có thể kết hợp bơm thuốc cản quang ở thì này để xác định vị trí và mước độ của niệu quản bị bế tắc một phần hay hoàn toàn.

05/08/09

http://bsdany.com

20

 



Luồn guide wire vượt qua chỗ bế tắc, cố gắng đưa được vào bể thận, giữ cố định guide wire. Trượt catheter theo guide wire vượt qua chỗ hẹp, để đánh giá mức độ hẹp so với kích thước catheter thường là 6Fr; điều này giúp? lựa kích thước stent chính xác hơn. Chọn chiều dài stent tùy theo: bên phải thường dùng stent có kích thước ngắn hơn bên trái (do thận phải xuống thấp hơn trái); độ ứ nước thận càng lớn, kích thước stent cần chọn dài hơn. Chọn stent có hai đầu mở (open end -holes) .

05/08/09

http://bsdany.com

21







Dùng kỹ thuật " Over-the-wire" đưa đầu double-J có độ thuôn hơn vào guide wire, giữ cố định guide làm trục, đẩy double -J trượt vào đến bể thận, tốt nhất là gối vào đài dưới. Dưới hướng dẫn của C-arm canh đầu dưới double-J nằm ở bờ trên khớp mu (đối với nam) hoặc bờ dưới khớp mu (đối với nữ). Có thể lấy mốc là cổ bàng quang (qua máy soi bàng quang ) để canh đầu double -J vừa đủ khi rút guide wire, trả lại độ cong cho double-J. Kiểm tra hai đầu thông đúng vị trí trước khi ngừng thủ thuật.

05/08/09

http://bsdany.com

22

VIII. THỦ THUẬT ĐẶT DOUBLE-J XUÔI DÒNG 1. Ph­¬ng tiÖn :  Máy siêu âm: giúp xác định vị trí thận, độ ứ nước, vị trí để đi kim vào thận.  Máy Xquang: C-arm hướng dẫn đường đi của kim, kiểm tra thuốc vào bể thận sau khi chọc kim, khảo sát sự? di chuyển của thuốc xuống niệu quản và bàng quang, vị trí tắc hay hẹp của niệu quản, soi để hướng dẫn guide wire và double-J.  Thuốc cản quang pha loãng 50% (Ultravist 300, Telebrix 35).  Bộ dụng cụ peel - away kit ( COOK): kim chọc dò, guide wire .014-.018" x 50cm; guide wire 0.035" x145cm, sheath 6Fr.  Double - J: 6-7Fr, 26,28 hoặc 30cm. 05/08/09

http://bsdany.com

23

2. TIẾN HÀNH THỦ THUẬT       

Bệnh nhân nhịn ăn ít nhất 4h trước thủ thuật. Bệnh nhân nằm sấp, nghiêng trái nếu chọn đường vào thận phải và ngược lại. Siêu âm định vị và chọn đúng vị trí cần chọc vào thận. Sát trùng - trải khăn lổ. Tê tại chỗ bằng lidocain 2% 2ml hoặc có thể gây mê (nếu cần). Chọc dò vào bể thận với kim 18G. Bơm thuốc cản quang vào bể thận và chụp PUD.

05/08/09

http://bsdany.com

24



   

Ðánh giá đài thận, bể thận, niệu quản, số lượng chỗ hẹp hay gập góc, vị trí tắc hoàn toàn, thuốc xuống được bàng quang hay không, mức độ niệu quản hẹp. Ðưa guide wire .018" qua nòng kim. Rút kim - giữ trục guide wire và đặt bộ sheath vào bể thận. Ðưa guide wire .035" hướng dẫn đi theo niệu quản xuống đến bàng quang. Nếu không qua được chỗ tắc có thể đưa thông niệu quản hay nong niệu quản đi theo để làm giá đỡ cho guide wire đủ mạnh.

05/08/09

http://bsdany.com

25

  

Ðặt JJ niệu quản có kích thước thích hợp từ bể thận xuôi dòng xuống bàng quang. Kiểm tra đầu thông thật đúng vị trí mới rút guide wire. Một số trường hợp khó, niệu quản hẹp không thể đưa JJ qua được mà chỉ có thể đưa guide wire qua thì phải dùng phương pháp đặt JJ xuôi dòng cải tiến, tức có kết hợp với soi bàng quang để gắp đầu guide wire, căng hai đầu dây làm trục và nong bằng bộ nong niệu quản cho đến kích cở yêu cầu rồi mới đặt JJ vào niệu quản.

05/08/09

http://bsdany.com

26

3. CHỈ ĐỊNH  Bế tắc niệu quản nhưng có chống chỉ định của đặt JJ niệu quản ngược dòng hay không thể đặt được qua ngã bàng quang. 4. CHỐNG CHỈ ĐỊNH  Rối loạn đông máu  Mủ quanh thận.

05/08/09

http://bsdany.com

27

IX. CÁC TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP SAU KHI ĐẶT ỐNG JJ 



Cảm giác cộm: thường thấy ở phần lớn bệnh nhân do ống thông kích thích vào niệu mạc, triệu chứng thường qua khỏi trong vài ngày có thể dùng thuốc giảm đau. Tiểu gấp, tiểu nhiều lần và cảm giác căng ở bàng quang : do đầu thông kích thích trực tiếp vào niêm mạc bàng quang hoặc do đầu thông nằm quá dài trong lòng bàng quang. Cách khắc phục : thường cho bệnh nhân uống nhiều nước và tập nhịn tiểu cho thật căng sau đó mới tiểu, mục đích để cho bàng quang thường xuyên trong tình trạng căng. Hạn chế những tư thế hoặc di chuyển đột ngột.

05/08/09

http://bsdany.com

28





Tiểu máu: thường là tiểu máu vi thể trong thời gian còn hiện diện của thông trong niệu quản. Ít khi tiểu máu ồ ạt tạo thành huyết khối gây bít tắc JJ nếu bệnh nhân uống nhiều nước. Dị ứng : với ống thông thái quá: đôi khi phải rút ống thông trong vài ngày do bệnh nhân bị kích ứng quámức đối với ống thông, đôi khi việc chỉnh lại vị trí ống thông hoặc thay loại thông khác ( hoặc của hãng khác) đôi khi bệnh nhân có thể thấy bình thường trở lại.

05/08/09

http://bsdany.com

29

X. BIẾN CHỨNG 





Nhiễm trùng: thường do thao tác hay dụng cụ được xử lý vô trùng chưa đúng mực. Tỷ lệ nhiễm trùng giảm nếu có dùng kèm kháng sinh dự phòng. Thủng niệu quản : thường phải mổ cấp cứu. Tuy nhiên nếu đặt được JJ niệu quản thì có thể điều trị được biến chứng này luôn. Gập góc và gãy thông: phải điều trị như lấy dị vật đường tiểu hoặc can thiệp phẫu thuật.

05/08/09

http://bsdany.com

30



 



Bám cặn sỏi vào ống gây tắc stent JJ trước thời hạn, thường gặp ở những bệnh nhân để thông quá hạn định ( thường khoảng 3 tháng), đôi khi ống có thể bị bít trong vòng chưa đầy 1 tháng do bệnh nhân uống quá ít nước. Tạo thành cây sỏi niệu quản do bệnh nhân bỏ quên: phải phẫu thuật. Stent JJ vào tụt khỏi bàng quang vào niệu quản dùng máy soi niệu quản đưa vào để bắt đầu thông (có thể dùng baskets, snare, grapper). Tụt stent ra khỏi bể thận đặt lại thông stent JJ.

05/08/09

http://bsdany.com

31

XI. THEO DÕI  



Tùy theo tình trạng bệnh lý và chỉ định đặt ống thông mà thời gian đặt ống dài hay ngắn. Ðối với những thủ thuật trên niệu quản như tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi trong cơ thể, cơn đau quặn thận kháng điều trị nội việc đặt thông niệu quản thường ngắn ngày: 2-4 tuần. Ðối với các trường hợp điều trị các bệnh lý mạn tính, điều trị thủng hay xì dò niệu quản, dự phòng trước xạ trị khối u ác tính vùng chậu. chỉ định đặt thông thường kéo dài hơn (trên lý thuyết là từ 6-12 tháng, nhưng thực tế trên số bệnh nhân của chúng tôi, thông thường có khuynh hướng bám sỏi và bít ống sau 3 tháng, thời gian còn rút ngắn hơn đối với bệnh nhân uống không đủ lượng nước tối thiểu (3lít/ngày). Nếu cần kéo dài quá trình điều trị có thể thay thông nhiều lần.

05/08/09

http://bsdany.com

32

XII. RÚT THÔNG  





Sau khi hết mục đích sử dụng JJ hoặc cần thay thế thông khác. Trước khi rút thông chúng tôi thường cho bệnh nhân chụp 1 phim K.U.B để xem thông có nằm đúng vị trí không( nếu tụt lên trên cần phải chuẩn bị soi niệu quản để gắp thông), thông có còn nguyên vẹn không hay tự đức lìa (khi thông đặt bị gập góc hoặc một số trường hợp dùng thông sử dụng lại), có còn sót sỏi sau tán không. Thường dùng đặt máy soi bàng quang có kênh thủ thuật, dùng kềm kẹp đầu thông JJ và rút ra. Nếu muốn thay thông thì đổi thông trong thì này. Nếu có C-arm, có thể dùng kelly dài dưới hướng dẫn của chế độ flouro, bắt đầu thông JJ và lấy ra ngoài.

05/08/09

http://bsdany.com

33

05/08/09

http://bsdany.com

34

05/08/09

http://bsdany.com

35

05/08/09

http://bsdany.com

36

05/08/09

http://bsdany.com

37

05/08/09

http://bsdany.com

38