St Dan Pkrt.docx

SURAT TUGAS Nomor : 440 /013 / SDK- Alkes / IV /2017

Berdasarkan Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Tengah No.161/SDK/IV/2017 Tanggal 11 April Tahun 2017 Perihal Penyuluhan untuk Perusahaan Rumah Tangga Alkes dan PKRT , maka dengan ini kami menugaskan :

1. Nama NIP Gol Jabatan

: : : :

Dra. SUDARMINI, Apt. M.Mkes. 19640427 199203 2 008 IV c Pelaksana Seksie Alkes Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya

Sebagai pendamping CV. ERA MANDIRI RAYA pada penyuluhan tersebut diatas yang akan dilaksanakan pada tanggal 13 April 2017 tempat Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Tengahi Palangka Raya. Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palangka Raya , 12 April 2017 Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA PALANGKARAYA

Drg. ANDJAR HARI PURNOMO,M.Mkes Pembina NIP. 19650910 199303 1 012

SURAT TUGAS Nomor : 440 /014 / SDK- Alkes / IV /2017

Berdasarkan Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Tengah No.195/SDK-1/IV/2017 Tanggal April Tahun 2017 Perihal Sampling Produk Alkes & PKRT , maka dengan ini kami menugaskan :

1. Nama NIP Gol Jabatan

: : : :

Dra. SUDARMINI, Apt. M.Mkes. 19640427 199203 2 008 IV c Pelaksana Seksie Alkes Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya

Sebagai pendamping pada kegiatan Sampling Produk Alat Kesehatan dan PKRT ke Sarana Distribusi Alat Kesehatan dan PKRT serta Fasyankes , yang akan dilaksanakan pada hari tanggal 25 - 26 April 2017 tempat wilayah Kota Palangka Raya. Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palangka Raya , 20 April 2017 Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA PALANGKARAYA

Drg. ANDJAR HARI PURNOMO,M.Mkes Pembina NIP. 19650910 199303 1 012

Palangka Raya, 11 April 2017 Nomor Lampiran Perihal

: 440/013/SDK-Alkes/IV/2017 : 1 (satu ) lembar : Penyuluhan untuk Perusahaan Rumah Tangga Alkes & PKRT

Kepada : Yth. Penanggung Jawab Farmasi CV. ERA MANDIRI RAYA di – Palangka Raya

Berdasarkan Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Tengah No.161/SDK/IV/2017 Tanggal 11 April Tahun 2017 Perihal Penyuluhan untuk Perusahaan Rumah Tangga Alkes dan PKRT , maka dengan ini kami menginformasikan kepada saudara sebagai Penanggung Jawab Farmasi CV. ERA MANDIRI RAYA untuk mengikuti Penyuluhan Perusahaan Rumah Tangga Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga yang akan diselenggarakan pada tanggal 13 April 2017 tempat Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Tengahi Palangka Raya. Demikian Surat Pemberitahuan ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palangka Raya , 12 April 2017 Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA PALANGKARAYA

Drg. ANDJAR HARI PURNOMO,M.Mkes Pembina NIP. 19650910 199303 1 012

Palangka Raya, 27 Agustus 2018 Nomor Lampiran Perihal

: 440/035 /SDK-Alkes/VIII/2018 : 1 (satu ) berkas : Rencana Tindak Lanjut (RTL) Pertemuan Pengelolaan Alat Kesehatan Kota Palangka Raya Tahun 2018.

Kepada : Yth. Kepala UPT. Puskesmas Se – Kota Palangka Raya di Palangka Raya

Menindaklanjuti hasil pertemuan pengelolaan alat kesehatan kota Palangka Raya pada tanggal 19 Juli tahun 2018 , maka bersama ini disampaikan Rencana Tindak Lanjut (RTL) hasil pertemuan tersebut yang telah disepakati oleh peserta pertemuan. Diharapkan Puskesmas dan Rumah Sakit Kota Palangka Raya melalui pengelola Alat kesehatan dan pengelola barang inventaris serta didukung kebijakan kepala Puskesmas dan Direktur Rumah Sakit Kota Palangka Raya untuk memfasilitasi kegiatan dan mengalokasikan anggaran yang diperlukan untuk kelancaran pengelolaan alat kesehatan disarana pelayanan kesehatan masing-masing. Demikian Surat Rencana Tindak Lanjut (RTL) disampaikan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

dapat

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA PALANGKARAYA

Drg. ANDJAR HARI PURNOMO,M.Mkes Pembina Tk. I NIP. 19650910 199303 1 012

SURAT TUGAS Nomor : 440/ 015 /SDK-ALKES/ST/VII/2018 DASAR :

1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1965 tentang Pembentukan Kotapraja Palangka Raya (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2753); 2. Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2004 Nomor125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437), Sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang perubahan kedua atas Undang-Undang Nomor.32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah(Lembaran Nergara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844); 3. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 49/PMK.02/2017 Standar Biaya Masukan Tahun Anggaran 2018. 4. Peraturan Daerah Kota Palangka Raya Nomor 06 Tahun 2011 Tentang Organisasi dan Tata Kerja Badan Keuangan dan Aset Daerah Kota Palangka Raya ; 5. Peraturan Daerah Kota Palangka Raya No.17 Tahun 2017 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2018 ( Lembaran Daerah Kota Palangka Raya Tahun 2017 No. 17 ) ; 6. Peraturan Walikota Palangka Raya Nomor 56 Tahun 2017 Tentang Perjalanan Dinas bagi Pejabat Negara , Pimpinan dan Anggota DPRD, Pegawai Negri Sipil , Calon Pegawai Negri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap di Lingkungan Pemerintah Kota Palangka Raya; 7. Peraturan Walikota Palangka Raya Nomor 54 Tahun Tahun Tentang Perjalanan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah ( Berita Daerah Kota Palangka Raya Tahun 2017 Nomor 54 ); 8. Dokumen Pelaksanaan Anggaran ( DPA ) Dinas Kesehatan Nomor : 188.45/2/2018 Tentang Pengesahan Dokumen Pelaksanaan Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPA SKPD) Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya Tahun Anggaran 2018

MEMERINTAHKAN : Kepada :

Untuk :

1. Nama NIP Pangkat/Gol Jabatan

: : : :

Dra. SUDARMINI, Apt. M.Mkes. 19640427 199203 2 008 Pembina Utama Muda, IV / c Pelaksana Seksie Alkes

2. Nama NIP Pangkat/Gol Jabatan

: : : :

TRIS SEPTIANINGSIH , A.Md Farm. 19870910 200904 2 003 Pengatur Tk. I , II / d Pelaksana Seksi Farmasi

1. Melakukan Perjalanan Dinas dalam rangka Pemeriksaan Sarana Toko Alat Kesehatan Cahaya Sang Timur pada tanggal 24 Juli 2018 pada pukul 10.00 WIB sampai selesai 2. Melapokan kedatangannya kepada pejabat setempat 3. Melaporkan hasil Perjalanan Dinas Kepada Plt Kepala Dinas Kesehatan Kota P.Raya 4. Dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan dengan penuh rasa tanggung jawab. Dikeluarkan : di Palangka Raya

Pada tanggal : 23 Juli 2018 Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA PALANGKARAYA

drg. ANDJAR HARI PURNOMO,M.Mkes Pembina TK. I NIP. 19650910 199303 1 012

BERITA ACARA PEMERIKSAAN TOKO ALAT KESEHATAN DINAS KESEHATAN KOTA PALANGKA RAYA Nomor : 440/020/SDK-Alkes/V/2017

Pada hari ini Senin tanggal 15 bulan Mei tahun 2017 kami yang bertanda tangan di bawah ini sesuai Surat Perintah Kepala dinas Kesehatan Kota Palangka Raya Nomor : 440/019/SDK-Alkes/V/2017 Telah melakukan pemeriksaan setempat terhadap I. 1. 2. 3. 4. 5.

TOKO ALAT KESEHATAN Nama Toko Alat Kesehatan Nama Pimpinan Perusahaan Nama Penanggung Jawab NPWP Alamat & No. Telp. Perusahaan

II.

LOKASI TOKO ALAT KESEHATAN

1. 2. 3. 4. 5.

Lokasi Bangunan terdiri dari a. Ruang Administrasi b. Luas Fasilitas - fasilitas 5.1 Penerangan 5.2 Ventilasi 5.3 Pengatur Suhu 5.4 Ruang Penyimpanan 5.5 Fasilitas Penyimpanan 5.6 Alat Pemadam Kebakaran

: ALWI MEDICINE : Yahya Yuliana Dewi : Syahrial Effendi A.Md.AK : 73.860.261.4-711.000 : Jl. Sisingamangaraja No. 8 Kota Palangka Raya. Pemeriksaan ini dilakukan sebagai persyaratan untuk memperoleh Izin Toko Alat Kesehatan dengan hasil sebagai berikut :

III.

ADMINISTRASI

1. 2. 3.

Surat Permohonan Salinan Akte Notaris Izin HO/UUG

: : : :

Kawasan Industri ( ) Pertokoan (*) Permanen (*) Semi Permanen ( ) Ada (* ) Tidak ( ) 78 m2

: Baik : Baik : Ada : Ada : Ada : Ada

: Ada : Tidak ada : Ada

( * ) Cukup (* )

( ) ( )

4. 5. 6.

SIUP Kecil Peta Lokasi Denah Ruangan

: Ada : Ada : Ada

7.

Perlengkapan Administrasi 7.1 Surat Pesanan 7.2 Faktur Penjualan 7.3 Kwitansi 7.4 Kartu Stok 7.5 Buku Pembelian 7.6 Buku Penjualan

: : : : : :

Ada Ada Ada Ada Ada Ada

Mengetahui Pimpinan Perusahaan

Petugas

Pemeriksa

1.Nama :Dra.Hj.Agustinawati.Apt.M.Si Nip : 19630817 199203 2 007 TTD : ................................. = Yahya Yuliana Dewi =

2. Nama : Dra. Sudarmini, Apt.M.MKes Nip. : 19640427 199203 2 008 TTD : ................................. 3. Nama :Hendra Agung Cahyono S.ST Nip. :198412 200604 1 003 TTD : .................................

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA PALANGKARAYA

drg. ANDJAR HARI PURNOMO,M.Mkes Pembina NIP. 19650910 199303 1 012

LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN Nomor : 440/018/SDK-Alkes/V/2017 Lampiran : 1 ( satu ) Berkas Perihal : Laporan hasil pemeriksaan sarana Perusahaan Rumah Tangga PKRT

Kepada Yth. Kepala Dinas Kota Palangka Raya Sehubungan dengan surat tugas dari Kepala Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya Nomor 440/016/SDK-Alkes/V/2017 tanggal 3 Mei 2017 perihal melakukan pemeriksaan Sarana Produksi Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga ( PKRT )Sabun Cuci Piring ( Kahayan Lemon ) ,maka bersama ini kami laporkan : Sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan ( BAP ) No. 440/017/SDK-Alkes/V/2017 Oleh Tim Pemeriksa pada Perusahaan Rumah Tangga PKRT CV. ERA MANDIRI RAYA Jalan Lawu Kel. Palangka Kec. Jekan Raya Palangka Raya . Permohonan yang bersangkutan telah memenuhi persyaratan . Untuk itu kami merekomendasikan kepada yang bersangkutan dapat diberikan Sertifikat PRT Perbekalan kesehatan Rumah Tangga ( PKRT ). Bersama ini kami melampirkan 1. Salinan/Copy surat permohonan yang bersangkutan beserta lampiranlampirannya. 2. Berita Acara Pemeriksaan 3. Surat Keterangan telah mengikuti penyuluhan

Petugas Pelaksana : 1.Nama :Dra.Hj.Agustinawati.Apt.M.Si Nip : 19630817 199203 2 007 TTD : ................................. 2. Nama : Dra. Sudarmini, Apt.M.MKes Nip. : 19640427 199203 2 008 TTD : ................................. 3. Nama :Seawani Wacana S.Farm.Apt Nip. :19790924 200604 2 007 TTD : .................................

SURAT TUGAS Nomor : 440 / 016 / SDK- Alkes / V /2017 Menindak lanjuti Surat Permohonan CV. Era Mandiri Raya alamat jalan Lawu Kel. Palangka Kec. Jekan Raya Tanggal 03 April 2017 tentang Permohonan untuk mendapatkan Sertifikat Perusahaan Rumah Tangga Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga ( PKRT ) Sabun Cuci Piring ( Kahayan Lemon ). Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 70 Tahun 2014 Tentang Perusahaan Rumah Tangga Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga , maka dengan ini kami menugaskan : 1. Nama NIP Pangkat/Gol Jabatan

: : : :

Dra. Hj. AGUSTINAWATI U, Apt.,M.Si 19630817 199203 2 007 Pembina, IV/a Kepala Bidang Sumber Daya Kesehatan

2. Nama NIP Pangkat/Gol Jabatan

: : : :

Dra. SUDARMINI, Apt. M.Mkes. 19640427 199203 2 008 Pembina Utama Muda /IV c Pelaksana Seksie Alkes

3. Nama NIP Pangkat/Gol Jabatan

: : : :

SEAWANI WACANA .S.Farm. Apt. 19790924 200604 2007 Penata TK. I / IIId Kepala Seksi SDMK

Untuk melakukan Pemeriksaan Sarana Produksi Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga PKRT ) Perusahaan Rumah Tangga CV. ERA MANDIRI RAYA pada tanggal 5 Mei 2017. Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana mestinya Palangka Raya , 3 Me Mewakili , Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA PALANGKARAYA

dr. DEWI RAMA DEWA ,M.Mkes NIP. 19701014 200604 2 005

(

BERITA ACARA PEMERIKSAAN TOKO ALAT KESHATAN DINAS KESEHATAN KOTA PALANGKA RAYA Nomor : 440/006/SDK-Alkes/ST/II/2019 Pada hari ini Rabu tanggal 13 bulan February tahun 2019 kami yang bertanda tangan di bawah ini sesuai Surat Tugas Kepala Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya Nomor : 440/005/SDK-ALKES/ST/II/2019 tanggal 11 February 2019 Telah melakukan pemeriksaan setempat terhadap sarana I. TOKO ALAT KESEHATAN 1. 2. 3. 4. 5.

Nama Toko Alat Kesehatan Nama Pemilik /Pimpinan Alamat dan no telp. Toko Alkes Nama Penanggung Jawab NPWP

: Toko Alkes ARKAN MEDILAB : : Jl. Raya Galaxi No. 11 B Palangka Raya : :

Pemeriksaan ini dilakukan adalah sebagai persyaratan untuk menerbitkan Izin Toko Alat Kesehatan dengan hasil sebagai berikut : II. LOKASI TOKO ALAT KESEHATAN 1. 2. 3. 4. 5.

Lokasi Bangunan terdiri dari a. Ruang Administrasi b. Luas Fasilitas - fasilitas 5.1 Penerangan 5.2 Ventilasi 5.3 Ruang Penyimpanan 5.4 Alat Pemadam Kebakaran

: Kawasan Industri ( ) Pemukiman ( ) : Permanen ( ) Semi Permanen ( ) : Ada ( ) Tidak ada ( ) : m2 : Baik : Baik : : Ada

III. ADMINISTRASI 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Surat Permohonan Salinan Akte Notaris SIUP Izin HO/UUG Peta Lokasi Denah Ruangan

: : : : : :

( ) Cukup ( )Kurang ( ) Tidak ada

( ) ( ) ( )

7.

Perlengkapan Administrasi 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6

Surat Pesanan Faktur Penjualan Kwitansi Kartu Stok Buku Pembelian Buku Penjualan

Mengetahui Pimpinan / Pemilik

: : : : : :

Petugas Pemeriksa 1.Nama : Dra. Sudarmini, Apt.M.Mkes Nip : 19640427 199203 2 008 TTD : .................................

=

=

2. Nama : Faisal Ramadhan , A.md., Farm. Nip. : TTD : ................................... 3. Nama : Nip. : TTD : .................................

Mengetahui , An. Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA PALANGKARAYA Kabid SDK

Dra. Hj. AGUSTINAWATI U, Apt.,M.Si NIP. 19630817 199203 2 007

SURAT TUGAS Nomor : 440 / / SDK- Alkes / VII /2018 Menindak lanjuti Surat a Yuliana Dewi Pemilik Toko Alat Kesehatan Alwi Medicine alamat jalan Sisingamangaraja No. 8 Palangka Raya tanggal 02 Mei 2017 , tentang Permohonan untuk mendapatkan Izin Toko Obat. Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 1191/MenKes/Per/VIII/2010 tentang Penyaluran Alat Kesehatan serta Pedoman Toko Alat Kesehatan , maka dengan ini kami menugaskan : 1. Nama NIP Pangkat/Gol Jabatan

: : : :

Dra. Hj. AGUSTINAWATI U, Apt.,M.Si 19630817 199203 2 007 Pembina, IV/a Kepala Bidang Sumber Daya Kesehatan

2. Nama NIP Pangkat/Gol Jabatan

: : : :

Dra. SUDARMINI, Apt. M.Mkes. 19640427 199203 2 008 Pembina Utama Muda /IV c Pelaksana Seksie Alkes

3. Nama NIP Pangkat/Gol Jabatan

: : : :

Hendra Agung Cahyono S.ST 19841230 200604 1 003 Penata Muda TK. I / IIIb Pelaksana Fungsional Alkes

Untuk melakukan Pemeriksaan Sarana Toko Alat Kesehatan Alwi Medicine pada tanggal 12 Mei 2017 pada pukul 09.00 WIB sampai selesai . Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palangka Raya , 12 Mei 2017 Mewakili, Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA PALANGKARAYA

Dra.Hj.Agustinawati.Apt.M.Si Nip : 19630817 199203 2 007

Nomor : 440/021/SDK-Alkes/V/2017 Lampiran : 1 (satu ) berkas Perihal : Permohonan Paspor

Yth.

Kepada : Kepala Kantor Imigrasi Klas I Palangka Raya di PALANGKA RAYA

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Hj. Dra. Agustinawati U. Ternate , Apt. Msi. NIP. : 19630817 199203 2 007 Pangkat/Gol : Pembina / IV a

Jabatan

: Kepala Bidang Sumber Daya Kesehatan

Dengan ini memberikan izin pengurusan Paspor kepada : Nama NIP. Pangkat Jabatan

: : : :

Dra. Sudarmini, Apt. M.Mkes 19640427 199203 2 008 Pembina Utama Muda / IV c Pelaksana Seksi Alat Kesehatan

Demikian rekomendasi ini diberikan kepada yang bersangkutan , sehubungan dengan adanya rencana untuk melakukan perjalanan Ibadah Umroh ke Tanah Suci Makkah . Atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Palangka Raya , 18 Mei 2017 , An.Plt KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA PALANGKARAYA Kabid SDK

Dra.Hj.Agustinawati.Apt.M.Si Nip : 19630817 199203 2 007

SERTIFIKAT PERUSAHAAN RUMAH TANGGA PERBEKALAN KESEHATAN RUMAH TANGGA ( PKRT ) Berdasarkan : 1. Permenkes RI No. 1189/Menkes/Per/VIII/2010 tentang Produksi Alkes dan PKRT 2. Permenkes RI No. 1190/Menkes/Per/VIII/2010 tentang Izin Edar Alkes dan PKRT 3. Permenkes RI No. 70 Tahun 2014 tentang Perusahaan Rumah Tangga Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga. 4. Berita Acara Pemeriksaan Sarana Perusahaan Rumah Tangga Alat Kesehatan dan PKRT

Dengan ini diberikan Sertifikat Perusahaan Rumah Tangga Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga ( PKRT ) tertentu :

Nomor SP : 716271001 Nama Perusahaan Alamat Perusahaan

: CV. ERA MANDIRI RAYA : Jl. Lawu Ruko 9 Kel. Palangka Kec. Jekan Raya Palangka Raya. No. Telpon : 089606453533 Nama Pemilik : Drs. Ramon Tedison Nama Penanggung Jawab Teknis : Neneng Yuliantie Alfath, Amd.Farm. Produk yang diproduksi : No. Nama Produk Kode Edar

1. 2.

Sabun Cuci Piring ( Kahayan Lemon ) Botol Plastik Sabun Cuci Piring ( Kahayan Lemon ) Plastik Isi Ulang

716271001-P09001 716271001-P09002

Dengan ketentuan : Sertifikat Perusahaan Rumah Tangga ini berlaku 5 ( lima ) tahun sejak tanggal dikeluarkan 1. Harus mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku 2. Bersedia dibina oleh Dinas Kesehatan Provinsi 3. Hanya berlaku untuk produk tersebut diatas 4. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan maka sertifikat Perusahaan Rumah Tangga ini dapat ditinjau kembali. Palangka Raya , 22 Mei 2017 Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA PALANGKARAYA

drg. ANDJAR HARI PURNOMO,M.Mkes Pembina NIP. 19650910 199303 1 012

LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN Nomor : 440/018/SDK-Alkes/V/2017 Lampiran : 1 ( satu ) Berkas Perihal : Laporan hasil pemeriksaan sarana Perusahaan Rumah Tangga PKRT

Kepada Yth. Kepala Dinas Kota Palangka Raya Sehubungan dengan surat tugas dari Kepala Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya Nomor 440/016/SDK-Alkes/V/2017 tanggal 3 Mei 2017 perihal melakukan pemeriksaan Sarana Produksi Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga ( PKRT )Sabun Cuci Piring ( Kahayan Lemon ) ,maka bersama ini kami laporkan : Sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan ( BAP ) No. 440/017/SDK-Alkes/V/2017 Oleh Tim Pemeriksa pada Perusahaan Rumah Tangga PKRT CV. ERA MANDIRI RAYA Jalan Lawu Kel. Palangka Kec. Jekan Raya Palangka Raya . Permohonan yang bersangkutan telah memenuhi persyaratan . Untuk itu kami merekomendasikan kepada yang bersangkutan dapat diberikan Sertifikat PRT Perbekalan kesehatan Rumah Tangga ( PKRT ). Bersama ini kami melampirkan 4. Salinan/Copy surat permohonan yang bersangkutan beserta lampiranlampirannya. 5. Berita Acara Pemeriksaan 6. Surat Keterangan telah mengikuti penyuluhan

Petugas Pelaksana : 1.Nama :Dra.Hj.Agustinawati.Apt.M.Si Nip : 19630817 199203 2 007 TTD : ................................. 2. Nama : Dra. Sudarmini, Apt.M.MKes Nip. : 19640427 199203 2 008 TTD : .................................

3. Nama :Seawani Wacana S.Farm.Apt Nip. :19790924 200604 2 007 TTD : ................................. Tembusan : 1. Kepala Dinas Kesehatan Proviinsi Kalimantan Tengah.

LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN Nomor : 440/033/SDK-Alkes/VII/2018 Lampiran : 1 ( satu ) Berkas Perihal : Laporan hasil pemeriksaan sarana Toko Alkes Cahaya Sang Timur

Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya Di – Palangka Raya Sehubungan dengan surat tugas dari Kepala Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya Nomor 440/019/SDK-Alkes/V/2017 tanggal 12 Mei 2017 perihal melakukan pemeriksaan Sarana Toko Alat Kesehatan Alwi Medicine dengan alamat Jl. Sisingamangaraja No. 8 , maka bersama ini kami laporkan : Sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan ( BAP ) No. 440/020/SDK-Alkes/V/2017 Oleh Tim Pemeriksa pada Toko Alat Kesehatan Alwi Medicine dengan alamat Jalan Sisingamangaraja No. 8 Palangka Raya , permohonan yang bersangkutan telah memenuhi persyaratan . Untuk itu kami merekomendasikan kepada yang bersangkutan dapat diberikan Izin Toko Alat Kesehatan. Bersama ini turut kami lampirkan : 1. Salinan/Copy surat permohonan yang bersangkutan beserta lampiranlampirannya. 2. Berita Acara Pemeriksaan

Petugas Pelaksana : 1.Nama :Dra.Hj.Agustinawati.Apt.M.Si Nip : 19630817 199203 2 007 TTD : ................................. 2. Nama : Dra. Sudarmini, Apt.M.MKes Nip. : 19640427 199203 2 008 TTD : ................................. 3. Nama : Hendra Agung Cahyono S.ST NIP : 19841230 200604 1 003 TTD : .................................

IZIN TOKO ALAT KESEHATAN Berdasarkan : 1. Permenkes RI Nomor 1191/Menkes/Per/VIII/2010 tentang Penyaluran Alat Kesehatan 2. Laporan Hasil Pemeriksaan Sarana toko alkes Alwi Medicine di Jl. Sisingamangaraja 8 No. 440/022/SDK-Alkes/V/2017 dengan BAP Nomor. 440/019/SDK-Alkes/V/2017 Dengan ini diberikan Izin Toko Alat Kesehatan :

Nomor : 440/001/SDK-Alkes/TA/V/1-2017 Nama Toko Alat Kesehatan Alamat Toko Alat Kesehatan No. Telpon Nama Pemilik/ Pimpinan Nama Penanggung Jawab Teknis

: : : : :

Alwi Medicine Jl. Sisingamangaraja No. 8 Palangka Raya 085245211392 Yahya Yuliana Dewi Syahrial Effendi A.Md.AK

Dengan ketentuan : 1. Izin Toko Alat Kesehatan ini berlaku 5 ( lima ) tahun sejak tanggal dikeluarkan 2. Harus mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku 3. Bersedia dibina oleh Dinas Kesehatan Provinsi / Kota 4. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan maka Izin Toko Alat Kesehatan ini dapat ditinjau kembali.

Palangka Raya , 22 Mei 2017 Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA PALANGKARAYA

drg. ANDJAR HARI PURNOMO,M.Mkes Pembina NIP. 19650910 199303 1 012