Spo Osce Pengkajian Bayi.docx

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL PEMERIKSAAN FISIK PADA ANAK (FOKUS MASALAH) PRODI S1 KEPERAWATAN FKIK UM BANJARMASIN NAMA MAHASISWA : NPM : SEMESTER : HARI & TANGGAL : PENGERTIAN : Proses berkelanjutan yang dimulai selama wawancara, terutama dengan menggunakan inspeksi atau observasi. Selama pemeriksaan yang lebih formal, alat-alat untuk percusi, palpasi dan auskultasi ditambahkan untuk memantapkan dan menyaring pengkajian sistem tubuh. Seperti pada riwayat kesehatan, obyektif dari pengkajian fisik adalah untuk merumuskan diagnosa keperawatan dan mengevaluasi keefektifan intervensi terapeutik (Wong, 2003) TUJUAN : 1. Mengetahui status kesehatan bayi 2. Menentukan keadaan fisik bayi dalam keadaan normal atau abnormal 3. Mendeteksi segera kelaninan dan dapat menjelaskan pada keluarga NO

TINDAKAN

1Persiapan Alat : ● Timbangan bayi ● Stetoskop ● Penlight ● Termometer ● Pita ukur ● Format pemeriksaan fisik ● Dokumentasi 2 PRA INTERAKSI a. Verifikasi Order b. Siapkan Lingkungan : Jaga Privasi B/P Aturt suhu ruangan dan pencahayaan yang cukup (cegah hipotermi pada pasien) c. Persiapan Pasien 3 ORIENTASI a. Beri salam (Assalamualaikum, memperkenalkan diri, memanggil nama klien yang disukai, menanyakan umur, alamat) b. Kontrak waktu prosedur c. Jelaskan tujuan prosedur d. Memberi klien kesempatan untuk bertanya e. Meminta persetujuan klien / keluarga f. Mendekatkan alat ke pasien 4 a. b. c. d. e. f. g. h. i. j.

TAHAP KERJA Baca basmalah Mencuci tangan dengan 6 langkah Memasang sarung tangan bersih Mengkaji identitas pasien dan keluarga Mengkaji riwayat persalian Mengkaji riwayat kesehatan keluarga Mengkaji Riwayat Nutrisi Mengkaji riwayat eliminasi Membuka bedong dan baju bayi Memeriksa keadaan umum

CRITICAL POINT

NILAI 0

1

2

3

k. l. m. n. o. p. q. r. s.

5

Mengukur tanda-tanda vital Melakukan pemeriksaan hidung Melakukan pemeriksaan mulut Melakukan pemeriksaan dada Melakukan pemeriksaan Abdomen Melakukan pemeriksaan Antropometrik Merapikan pasien Membereskan peralatan Melepas sarung tangan dan mencuci tangan 6 langkah

TAHAP TERMINASI Evaluasi Respon anak (Subjektif & Objektif) dan orangtua b. Simpulkan Kegiatan c. Anjurkan keluarga untuk selalu mencuci tangan sebelum memegang pasien d. Kontrak waktu selanjutnya e. Mengucapkan Hamdalah dan mendoakan kesembuhan klien dengan mengucapkan Syafakillah a.

6 7

DOKUMENTASI SIKAP a. Sopan b. Teliti c. MemperhatikanKeamanan d. Empati TOTAL NILAI GLOBAL RATING * (Centang Salah 1) FAIL BORDELINE PASS EXCELLENT

NAMA PENGUJI TTD

: :

CATATAN PENGUJI

:

LEMBAR TILIK PENGKAJIAN KEPERAWATAN PADA BAYI

Unit : Ruang/Kamar : Tgl. Masuk RS : Tgl. Pengkajian : Waktu Pengkajian : I. PENGKAJIAN A. IDENTIFIKASI BAYI Nama Inisial : .................................................................................. Tempat/Jam Lahir : .................................................................................. Jenis Kelamin : .................................................................................. 1. IBU Nama Inisial : ...................................................................... Tempat/Tgl. Lahir (Umur) : ...................................................................... Agama/Suku : ...................................................................... Warga Negara : ( ) Indonesia ( ) Asing Bahasa yang digunakan : ( ) Indonesia ( ) Daerah ................................................... ( ) Asing ..................................................... Pendidikan : ...................................................................... Alamat rumah : ...................................................................... 2. AYAH Nama Inisial : ...................................................................... Tempat/Tgl. Lahir (Umur) : ...................................................................... Agama/Suku : ...................................................................... Warga Negara : ( ) Indonesia ( ) Asing Bahasa yang digunakan : ( ) Indonesia ( ) Daerah ................................................... ( ) Asing ..................................................... Pendidikan : ...................................................................... Pekerjaan : ...................................................................... Alamat rumah : ...................................................................... B. DATA MEDIK 1. Dikirim oleh 2. Diagnosis medik a. Saat masuk b. Saat pengkajian

: ( ) VK ( ) Dokter Praktek (namanya) ( ) Lain-lain ................................................. : ...................................................................... : ......................................................................

C. RIWAYAT PERSALINAN Jenis persalinan : .................................................................................. Pertolongan persalinan : .................................................................................. Usia kehamilan : ( ) Post term ( ) Aterm ( ) Preterm ( )Imaturus Anak ke : ............ (Hidup:.......Meninggal : ...............) Warna air ketuban : ...................................................................... Bayi lahir 30 detik : ( ) Menangis ( ) Tidak menangis D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Apakah ada anggota keluarga yang mengalami sakit menular dan penyakit lainnya .....................................................................................

E. NUTRISI

ASI, on demand : ( ) Ya ( ) Tidak Colostrums : ( ) Ya ( ) Tidak, alasan ............................................ PASI : ( ) Ya ( ) Tidak Alasan : ............................................... Jenis :..................................................................... F. ELEMINASI BAK : ( ) Belum ( ) Sudah .............. x/24 jam Konsistensi : .............................................................................................. Warna : .............................................................................................. BAB : ( ) Belum ( ) Sudah .............. x/24 jam Konsistensi : .............................................................................................. Warna : .............................................................................................. G. PEMERIKSAAN 1. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : ( ) Baik ( ) Lemah TTV : R : ........... x/mnt HR : .............. x/mnt S : ............ C Aktivitas bayi : ( ) Aktif ( ) Merintih ( ) Tidak menangis ( ) Letargi Kulit : ( ) Normal ( )Cianosis ( ) Mengelupas ( ) Pucat ( ) Keriput HIDUNG Bentuk : ( ) Simetris Nafas cuping hidung : ( ) Ada

( ) Tidak simetris ( ) Tidak ada

MULUT Bentuk : ( ) Normal ( ) Labio skizis ( ) Labio palate skizis Kebersihan : ( ) Bersih ( ) Ada monilia Luka pada bibir : ( ) Ada ( ) Tidak ada Lidah : ( ) Kotor ( ) Tidak kotor Lain-lain : .................................................................................. DADA Bentuk : ( ) Normal ( ) Funnel chest ( ) Barrel chest Retraksi : ( ) Ada ( ) Tidak ada Clavikula : ( ) Normal ( ) Abnormal, .................................... Bunyi nafas : ( ) Vesikuler ( ) Bronkovesikuler ( ) Whezing ( ) Ronkhi Bunyi jantung : ( ) Normal ( ) Rales ( ) Mur-mur Lain-lain : .................................................................................. ABDOMEN Bentuk : ( ) Normal ( ) Skapoid ( ) Distensi ( ) Omfalokel Auskultasi : ( ) Timpany ( ) Hypertimpany Bising usus : ( ) Tidak terdengar ( ) Ada : .......... x/mnt (hipoaktif/hiperaktif) Perkusi abdomen : ( ) Sonor ( ) Pekak 2. Pemeriksaan Antropometri Berat badan : .................... Kg Panjang badan : .................... cm Lingkar dada : .................... cm Lingkar perut : .................... cm Lingkar kepala : .................... cm