Solicitud-2009

SECRETARÍA GENERAL DE POLÍTICA SOCIAL

MINISTERIO DE SANIDAD Y POLÍTICA SOCIAL

INSTITUTO DE MAYORES Y SERVICIOS SOCIALES

CENTRO DE RECUPERACIÓN DE PERSONAS CON DISCAPACIDAD FÍSICA

SOLICITUD DE ADMISIÓN EN CENTROS DE RECUPERACIÓN DE MINUSVÁLIDOS FÍSICOS Y SENSORIALES.

C.R.M.F. de Salamanca


Solicitante:
Curso/s

(apellidos y nombre) …………………………………………………………………………………………..………

solicitado/s

Primera opción....

……………………………………………………………………………………………………...……

Segunda opción…...

………………………………………………………………………………………………………...…


Régimen: …………..…..….


En


Internado


Externado/mediopensionista

caso de no ser posible el ingreso en el C.R.M.F. de Salamanca, solicito hacerlo en el CRMF de:

…………………………………………………………………………….………...

Para realizar el/los curso/s: ………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………….…….

Documentación necesaria










Copia del D.N.I. Copia de la tarjeta sanitaria Informe médico. Anexo I Informes médicos actualizados (en los que se haga referencia a las enfermedades que padece, intervenciones quirúrgicas, etc.) Acreditación legal de la minusvalía (copia de la calificación de minusvalía, etc.) Fotocopia de la última Declaración de la Renta En el caso de no presentar Declaración de la Renta, y caso de no estar obligado a declarar, es necesario adjuntar una certificación que lo acredite; y también justificantes de ingresos de la unidad familiar (nóminas, certificados de pensiones, etc. ) correspondientes al último año fiscal Justificante del título académico Informe psicológico ( presentarlo sólo en el caso de haber padecido o padecer un trastorno psicológico) 1 de 5

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL/A SOLICITANTE Apellidos y nombre:…….. D.N.I. nº………….....… Seguridad Social nº……..... Otro sistema sanitario:...

Pensionista: ……..

Sí


Estado civil: …………...…….

Fecha de nacimiento:

Dirección:………………….………… Localidad: ………………………...… Provincia: ……………………...…….. Teléfonos de contacto: ……… Correo electrónico:……………....

Código postal:…...

No


/

/19

@

2. DATOS ACADÉMICOS Y DE FORMACIÓN Nivel académico alcanzado

Otra formación

Cursos realizados en el C.R.M.F de Salamanca

Cursos realizados en otros CC.RR.MM.FF

3. EXPERIENCIA LABORAL (Cite las profesiones que ha desempeñado, y el tiempo que las llevó a cabo)

4. DATOS PSICOLÓGICOS (Indique si ha padecido alguna enfermedad o algún trastorno psicológico. Cite la fecha)

2 de 5

5. DATOS DE CARÁCTER MÉDICO
5.1. Cite las ayudas técnicas que utiliza: (






use una X)

Usa silla de ruedas manual Usa andador Necesita intérprete de Lengua de Signos

ll
5.2. Cite sus enfermedades,







Usa silla de ruedas eléctrica Usa bastones Usa ayudas técnicas visuales
Usa audífonos Usa algún tipo de órtesis: (especificar)

si es el caso: ( use una X)


Enfermedad neurológica
Enfermedad del aparato circulatorio


Enfermedad cardiológica
Enfermedad congénita
Enfermedad del aparato respiratorio


Enfermedad renal
Daño cerebral difuso

ll
5.3. Cite si tiene


visuales

dificultades del tipo siguiente:
auditivas


5.4. Cite si tiene alguna de


Caderas
Hombros


Muñeca
Codos


de comunicación y lenguaje y lenguaje

estas afectaciones o acortamiento en miembros: ( use una X)
Dedos
Rodillas
Tobillos
Columna Acortamiento en miembro/s:
inferiores
superiores


5.5 Ayudas para las actividades de la vida diaria ( use

Comer

Lavarse

Vestirse

Arreglarse Deposiciones (Valórese la semana previa) Micción (Valórese la semana previa) Usar el retrete

Trasladarse

Deambular

Escalones

una x)


Totalmente independiente
Necesita ayuda para cortar carne, el pan, etc.
Dependiente
Independiente: entra y sale solo del baño
Dependiente
Independiente: capaz de ponerse y de quitarse la ropa, abotonarse, atarse los zapatos
Necesita ayuda
Dependiente
Independiente para lavarse la cara, las manos, peinarse, afeitarse, maquillarse, etc.
Dependiente
Continencia normal
Ocasionalmente algún episodio de incontinencia, o necesita ayuda para administrarse supositorios o lavativas
Incontinencia
Continencia normal
Utiliza sondajes intermitentes
Utiliza sonda permanentemente
Incontinencia (pañales)
Independiente para ir al cuarto de aseo, quitarse y ponerse la ropa...
Necesita ayuda para ir al retrete, pero se limpia solo
Dependiente
Independiente para ir del sillón a la cama
Mínima ayuda física o supervisión para hacerlo
Necesita gran ayuda, pero es capaz de mantenerse sentado solo
Dependiente
Independiente, camina solo 50 metros
Necesita ayuda física o supervisión para caminar 50 metros
Independiente en silla de ruedas sin ayuda
Dependiente
Independiente para bajar y subir escaleras
Necesita ayuda física o supervisión para hacerlo
Dependiente

3 de 5

6. DATOS REFERIDOS A LA DISCAPACIDAD Y DEPENDENCIA Discapacidad:
Física


Sensorial

Provincia y fecha del reconocimiento:………

Grado de la minusvalía: En

% a

de

de

Diagnóstico de la minusvalía:

Dependencia:
En trámite
Reconocimiento de grado y de nivel……Grado_____________ Nivel______________
PIA elaborado: ……………………………______________________________________
Percibiendo pensión: ……………………..______________________________________

Parentesco

Apellidos y nombre

Ingresos anuales

Procedencia de los ingresos

Solicitante Madre Padre Hermano/a Hermano/a Hermano/a

Por favor, escriba aquí cómo conoció el C.R.M.F.

La información que nos proporcione será incorporada en archivos bajo la responsabilidad, titularidad y propiedad del C.R.M.F. de Salamanca. De acuerdo con lo establecido en el artículo 5.1 de la Ley Orgánica 15/1999, el usuario queda informado de forma expresa, precisa e inequívoca de la existencia de un fichero de tratamiento de datos de carácter personal cuya finalidad es la recogida de datos para la gestión interna de datos de alumnos del C.R.M.F. Todos los datos personales serán almacenados de forma que permitan el ejercicio de derecho de acceso, salvo que sean legalmente cancelados. A la finalización de su estancia en el Centro, serán cancelados quedando grabados los datos necesarios para su utilización con fines históricos, estadísticos o científicos de acuerdo con la legislación específica. El usuario queda igualmente informado sobre la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, en los términos establecidos en la legislación vigente. El usuario acepta que puede recibir información de nuestros servicios y /o cursos de formación o o informaciones relacionadas con los mismos. La aceptación del usuario para que puedan ser tratados o cedidos sus datos, en la forma establecida en este párrafo, tiene siempre carácter revocable, sin efectos retroactivos, conforme a lo que disponen los artículos 6 y 11 de la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de Diciembre. En……………………………………………a ……………… de ……………………. de……………………………

Firma 4 de 5

Anexo I

INFORME MÉDICO (Para cumplimentar por el médico de cabecera o especialista)

Informe que emite el/ la Dr./Dra………………………………………………………………………………………… colegiado nº. ……………………del Centro de salud/Hospital

……………………………………………………..

referente a D./Dña. ………………………………………...…………………………………………...………………………

SITUACIÓN ACTUAL: A. Juicio diagnóstico (patología actual, etc) ……………………………...………………………………………………………………...………………………………… ……………………………...………………………………………………………………...………………………………… ……………………………...…………………………………………………...……………………………………………… ………………...………………………………………………………………...……………………………………………… ………………...……………………………………………

B. Tratamiento: (medicación, terapias, etc.) ……………………………...………………………………………………………………...………………………………… ……………………………...………………………………………………………………...………………………………… ……………………………...…………………………………………………...……………………………………………… ………………...………………………………………………………………...……………………………………………… ………………...……………………………………………

C. Padece una enfermedad infecto - contagiosa:


Sí


No

Especificar:……………………………………...………………………………………………………………...……… ………………………………………………………...………………………………………………………………...……… ………………………………………………………...………………………………………………………………...………

Fecha y firma

5 de 5