FORMULIR SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL NO I. PEJABAT PENILAI
1 2 3 4 5
Nama NIP Pangkat/Gol.Ruang Jabatan Unit Kerja
dr. Dwinanda Emira 19790724 200701 2 004 Penata Tk I/ IIId Kepala Puskesmas Sitiung I Puskesmas Sitiung I
NO
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 2 3 4 5
Nama Wita Elbertis, A.Md Keb NIP 19871031 201101 2 009 Pangkat/Gol.RuangPengatur / IIc Jabatan Bidan Pelaksana Unit Kerja Puskesmas Sitiung I TARGET
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan Melaksanakan Anamnesa Pasien tanpa masalah Melaksanakan Anamnesa Pasien Bermasalah Melaksanakan pemeriksaan fisik pada pasien tanpa masalah Melakukan Pemeriksaan fisik pada pasien bermasalah Membuat diagnosa kebidanan sesuai hasil pengkajian tanpa masalah Membuat diagnosa kebidanan sesuai hasil pengkajian bermasalah Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain tanpa masalah Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus bermasalah Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan tanpa masalah Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan kasus fisiologis bermasalah Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan tanpa masalah Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan bermasalah Mempersiapkan alat dan obat pada pasien tanpa masalah Mempersiapkan alat dan obat pada pasien bermasalah Melaksanakan Asuhan kebidanan pada pasien persalinan tanpa masalah kala I Melaksanakan Asuhan kebidanan pada pasien persalinan tanpa masalah kala II
18 Melaksanakan Asuhan kebidanan pada pasien persalinan tanpa masalah kala III 19 Melaksanakan Asuhan kebidanan pada pasien persalinan tanpa masalah kala IV Melakukan asuhan kebidanan pada ibu hamil, ibu nifas, BBL, KB sederhana, Hormonal 20 oral dan suntik tanpa masalah
AK
KUAL/M KUANT/OUT PUT UTU
WAKTU
0.001 0.0008 0.003 0.0008 0.002 0.0005 0.001 0.0005 0.003 0.0007 0.003 0.0005 0.002 0.0005 0.002 0.005 0.005
0.200 0.12 0.18 0.12 0.12 0.075 0.06 0.075 0.18 0.105 0.18 0.075 0.12 0.075 0.12 0.03 0.03
200 150 60 150 60 150 60 150 60 150 60 150 60 150 60 6 6
kegiatan kegiatan kegiatan kegiatan kegiatan kegiatan kegiatan kegiatan kegiatan kegiatan kegiatan rencana rencana kegiatan kegiatan pasien pasien
100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12
0.005 0.006
0.03 0.036
6 6
pasien pasien
100 100
12 12
0.001
0.15
150
pasien
100
12
21
Melakukan asuhan kebidanan kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak dan KB tanpa masalah
0.003
0.075
25
pasien
100
12
22
Melakukan asuhan kebidanan pada ibu hamil, ibu nifas, BBL, KB sederhana, Hormonal oral dan suntik bermasalah
0.001
0.07
70
pasien
100
12
23
Melakukan asuhan kebidanan kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak dan KB bermasalah
0.001
0.1
100
pasien
100
12
24 Melakukan KIE pasien secara individu 25 Melakukan Konseling pada pasien tanpa masalah 26 Melakukan Konseling pada pasien bermasalah
0.0008 0.0002 0.006
0.096 0.03 0.36
120 150 60
pasien pasien kegiatan
100 100 100
12 12 12
27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
0.006 0.006 0.0008 0.005 0.032 0.001 0.005 0.0008 1.000 0.375
0.9 0.36 0.12 0.3 1.44 0.035 0.1 0.056 1.000 0.75
150 60 150 60 45 35 20 70 1 2
kegiatan kegiatan kegiatan kegiatan kegiatan kegiatan kegiatan kegiatan kegiatan semester
100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
12 12 12 12 12 12 12 12 12 12
Melakukan evaluasi asuhan kebidanan pada pasien tanpa masalah Melakukan evaluasi asuhan kebidanan pada pasien bermasalah Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan pada pasien tanpa masalah Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan pada pasien bermasalah Melaksanakan tugas jaga di tempat (PONED) Melaksanakan PKM melaksanakan asuhan kebidanan pada individu keluarga Melaksanakan PKM melaksanakan asuhan kebidanan pada keluarga Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai peserta Menjadi anggota organisasi profesi bidan sebagai anggota (IBI)
7.873
Pejabat Penilai,
Sitiung I, 02 Januari 2018 Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
dr. Dwinanda Emira 19790724 200701 2 004
Wita Elbertis, A.Md Keb 19871031 201101 2 009
RI SIPIL YANG DINILAI
Wita Elbertis, A.Md Keb
19871031 201101 2 009
Pengatur / IIc
Bidan Pelaksana
Puskesmas Sitiung I TARGET WAKTU
BIAYA
bln bln bln bln bln bln bln bln bln bln bln bln bln bln bln bln bln
-
bln bln
-
bln
-
bln
-
bln
-
bln
-
bln bln bln
-
bln bln bln bln bln bln bln bln bln bln
-
tiung I, 02 Januari 2018 wai Negeri Sipil Yang Dinilai
ita Elbertis, A.Md Keb 9871031 201101 2 009
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2018 NO
TARGET I. Kegiatan Tugas Jabatan
1
2
AK
Kuant/ Output
3
4
Kual/Mutu
REALISASI Waktu
Biaya
6
5
AK
Kuant/ Output 9
Kual/Mu tu
Waktu
Biaya
11
12
10
PENGHITUNGAN
7
8
1
Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan
0.200
200
kegiatan
100
12
bln
-
0.163
163
kegiatan
82
12
bln
-
13
239.00
2
Melaksanakan Anamnesa Pasien tanpa masalah
0.120
150
kegiatan
100
12
bln
-
0.1056
132
kegiatan
88
12
bln
-
252.00
3
Melaksanakan Anamnesa Pasien Bermasalah
0.180
60
kegiatan
100
12
bln
-
0.144
48
kegiatan
80
12
bln
-
236.00
4
Melaksanakan pemeriksaan fisik pada pasien tanpa masalah
0.120
150
kegiatan
100
12
bln
-
0.1056
132
kegiatan
88
12
bln
-
252.00
5
Melakukan Pemeriksaan fisik pada pasien bermasalah
0.120
60
kegiatan
100
12
bln
-
0.096
48
kegiatan
80
12
bln
-
236.00
6
Membuat diagnosa kebidanan sesuai hasil pengkajian tanpa masalah
0.075
150
kegiatan
100
12
bln
-
0.066
132
kegiatan
88
12
bln
-
252.00
7
Membuat diagnosa kebidanan sesuai hasil pengkajian bermasalah
0.060
60
kegiatan
100
12
bln
-
0.048
48
kegiatan
80
12
bln
-
236.00
8
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain tanpa masalah
0.075
150
kegiatan
100
12
bln
-
0.066
132
kegiatan
88
12
bln
-
252.00
9
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus bermasalah
0.180
60
kegiatan
100
12
bln
-
0.144
48
kegiatan
80
12
bln
-
236.00
10
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan tanpa masalah
0.105
150
kegiatan
100
12
bln
-
0.0924
132
kegiatan
88
12
bln
-
252.00
11
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan kasus fisiologis bermasalah
0.180
60
kegiatan
100
12
bln
-
0.144
48
kegiatan
80
12
bln
-
236.00
12
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan tanpa masalah
0.075
150
rencana
100
12
bln
-
0.066
132
rencana
88
12
bln
-
252.00
13
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan bermasalah
0.120
60
rencana
100
12
bln
-
0.096
48
rencana
80
12
bln
-
236.00
14
Mempersiapkan alat dan obat pada pasien tanpa masalah
0.075
150
kegiatan
100
12
bln
-
0.066
132
kegiatan
88
12
bln
-
252.00
15
Mempersiapkan alat dan obat pada pasien bermasalah
0.120
60
kegiatan
100
12
bln
-
0.096
48
kegiatan
80
12
bln
-
236.00
16
Melaksanakan Asuhan kebidanan pada pasien persalinan tanpa masalah kala I
0.030
6
pasien
100
12
bln
-
0.025
5
pasien
83
12
bln
-
242.67
17
Melaksanakan Asuhan kebidanan pada pasien persalinan tanpa masalah kala II
0.030
6
pasien
100
12
bln
-
0.025
5
pasien
83
12
bln
-
242.67
18
Melaksanakan Asuhan kebidanan pada pasien persalinan tanpa masalah kala III
0.030
6
pasien
100
12
bln
-
0.025
5
pasien
83
12
bln
-
242.67
19
Melaksanakan Asuhan kebidanan pada pasien persalinan tanpa masalah kala IV
0.036
6
pasien
100
12
bln
-
0.03
5
pasien
83
12
bln
-
242.67
20
Melakukan asuhan kebidanan pada ibu hamil, ibu nifas, BBL, KB sederhana, Hormonal oral dan suntik tanpa masalah
0.150
150
pasien
100
12
bln
-
0.132
132
pasien
88
12
bln
-
252.00
21
Melakukan asuhan kebidanan kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak dan KB tanpa masalah
0.075
25
pasien
100
12
bln
-
0.063
21
pasien
84
12
bln
-
244.00
22
Melakukan asuhan kebidanan pada ibu hamil, ibu nifas, BBL, KB sederhana, Hormonal oral dan suntik bermasalah
0.070
70
pasien
100
12
bln
-
0.058
58
pasien
83
12
bln
-
241.71
23
Melakukan asuhan kebidanan kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak dan KB bermasalah
0.100
100
pasien
100
12
bln
-
0.084
84
pasien
84
12
bln
-
244.00
24
Melakukan KIE pasien secara individu
0.096
120
pasien
100
12
bln
-
0.0848
106
pasien
88
12
bln
-
252.67
25
Melakukan Konseling pada pasien tanpa masalah
0.030
150
pasien
100
12
bln
-
0.0264
132
pasien
88
12
bln
-
252.00
26
Melakukan Konseling pada pasien bermasalah
0.360
60
kegiatan
100
12
bln
-
0.288
48
kegiatan
80
12
bln
-
236.00
27
Melakukan evaluasi asuhan kebidanan pada pasien tanpa masalah
0.900
150
kegiatan
100
12
bln
-
0.792
132
kegiatan
88
12
bln
-
252.00
28
Melakukan evaluasi asuhan kebidanan pada pasien bermasalah
0.360
60
kegiatan
100
12
bln
-
0.288
48
kegiatan
80
12
bln
-
236.00
29
Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan pada pasien tanpa masalah
0.120
150
kegiatan
100
12
bln
-
0.1056
132
kegiatan
88
12
bln
-
252.00
30
Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan pada pasien bermasalah
0.300
60
kegiatan
100
12
bln
-
0.24
48
kegiatan
80
12
bln
-
236.00
31
Melaksanakan tugas jaga di tempat (PONED)
1.440
45
kegiatan
100
12
bln
-
1.216
38
kegiatan
84
12
bln
-
244.89
32
Melaksanakan PKM melaksanakan asuhan kebidanan pada individu keluarga
0.035
35
kegiatan
100
12
bln
-
0.029
29
kegiatan
83
12
bln
-
241.71
33
Melaksanakan PKM melaksanakan asuhan kebidanan pada keluarga
0.100
20
kegiatan
100
12
bln
-
0.08
16
kegiatan
80
12
bln
-
236.00
34
Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan
0.056
70
kegiatan
100
12
bln
-
0.0472
59
kegiatan
84
12
bln
-
244.57
35
Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai peserta
1.000
1
kegiatan
100
12
bln
-
1.000
1
kegiatan
85
12
bln
-
245.00
36
Menjadi anggota organisasi profesi bidan sebagai anggota (IBI)
0.750
2
semester
100
12
bln
-
0.750
2
semester
85
12
bln
-
245.00
7.873
6.884
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1 2 3 4
Nilai Capaian SKP Sitiung I,31 Desember 2018 Pejabat Penilai,
dr. Dwinanda Emira 19790724 200701 2 004
NILAI CAPAIAN SKP
persen waktu persen biaya kuantitas kualitas
waktu
biaya
RW<24
RW>24
RB<24
RB>24
14
80.89
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
79.66666667 84 78.66666667 84 78.66666667 84 78.66666667 84 78.66666667 84 78.66666667 84 78.66666667 84 78.66666667 80.88888889 80.88888889 80.88888889 80.88888889
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
#VALUE! 81.5 #VALUE! 88 #VALUE! 80 #VALUE! 88 #VALUE! 80 #VALUE! 88 #VALUE! 80 #VALUE! 88 #VALUE! 80 #VALUE! 88 #VALUE! 80 #VALUE! 88 #VALUE! 80 #VALUE! 88 #VALUE! 80 #VALUE! 83.3333333 #VALUE! 83.3333333 #VALUE! 83.3333333 #VALUE! 83.3333333
84.00
1
84
0
#VALUE!
88
81.33
1 81.33333333
0
#VALUE!
80.57
1 80.57142857
81.33 84.22
79.67 84.00 78.67 84.00 78.67 84.00 78.67 84.00 78.67 84.00 78.67 84.00 78.67 84.00 78.67 80.89 80.89 80.89
84.00 78.67
81.5 88 80 88 80 88 80 88 80 88 80 88 80 88 80 83.3333333333 83.3333333333 83.3333333333 83.3333333333
76 76 76 76 76 76 76 76 76 76 76 76 76 76 76 76 76 76 76
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
76 76 76 76 76 76 76 76 76 76 76 76 76 76 76 76 76 76 76
100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
88
76 #VALUE!
76
100
84
84
76 #VALUE!
76
100
0
#VALUE! 82.8571429
82.8571428571
76 #VALUE!
76
100
1 81.33333333
0
#VALUE!
84
84
76 #VALUE!
76
100
1 84.22222222 1 84 1 78.66666667
0 0 0
#VALUE! 88.3333333 #VALUE! 88 #VALUE! 80
88.3333333333 88 80
76 #VALUE! 76 #VALUE! 76 #VALUE!
76 76 76
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
239 252 236 252 236 252 236 252 236 252 236 252 236 252 236 242.6666667 242.6666667 242.6666667 242.6666667
#VALUE! #VALUE!
252
#VALUE! #VALUE!
244
#VALUE! #VALUE! 241.7142857
#VALUE! #VALUE! 244 100 #VALUE! #VALUE! 252.6666667 252 100 #VALUE! #VALUE! 236 100 #VALUE! #VALUE!
ember 2018 enilai,
a Emira 701 2 004
84.00 78.67 84.00 78.67 81.63 80.57 78.67 81.52 81.67 81.67
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0
84 78.66666667 84 78.66666667 81.62962963 80.57142857 78.66666667 81.52380952 81.66666667 81.66666667 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
#VALUE! 88 #VALUE! 80 #VALUE! 88 #VALUE! 80 #VALUE! 84.4444444 #VALUE! 82.8571429 #VALUE! 80 #VALUE! 84.2857143 #VALUE! 100 #VALUE! 100 #DIV/0! #DIV/0!
88 80 88 80 84.4444444444 82.8571428571 80 84.2857142857 85 85 #DIV/0!
(1.76*G8-N8)/G8)*100) (1.76*I8-P8)/I8)*100)
81.31 (Baik)
36
76 76 76 76 76 76 76 76 76 76 #DIV/0!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #DIV/0!
76 76 76 76 76 76 76 76 76 76 #DIV/0!
100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 #DIV/0!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #DIV/0!
#VALUE! 252 #VALUE! 236 #VALUE! 252 #VALUE! 236 #VALUE! 244.8888889 #VALUE! 241.7142857 #VALUE! 236 #VALUE! 244.5714286 #VALUE! 261 #VALUE! 261 #DIV/0! #DIV/0!
0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0 0 0
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
239 252 236 252 236 252 236 252
239 252 236 252 236 252 236 252
239 252 236 252 236 252 236 252
#DIV/0!
#DIV/0!
(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100)) (76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
4. UNSUR YANG DINILAI a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)
Jumlah 81.31
x
60%
48.78
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
1. Orientasi Pelayanan 2. Integritas 3. Komitmen 4. Disiplin b. Perilaku Kerja
5. Kerjasama 6. Kepemimpinan Tanggal, ………………….
7. Jumlah 8. Nilai rata – rata 9. Nilai Perilaku Kerja
NILAI PRESTASI KERJA 5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal, ………………….
Tanggal, ………………….
8.
REKOMENDASI
PENILAIAN PRESTASI KER PEGAWAI NEGERI SIPIL KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA 1.
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2015 PEJABAT PENILAI
dr. Dwinanda Emira 19790724 200701 2 004
10
DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2016 PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Wita Elbertis, A.Md Keb
2.
YANG DINILAI a. N a m a
Wita Elbertis, A.Md Keb
b. N I P
19871031 201101 2 00
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT
Pengatur / IIc
d. Jabatan/Pekerjaan
Bidan Pelaksana
e. Unit Organisasi
Puskesmas Sitiung I
PEJABAT PENILAI a. N a m a
dr. Dwinanda Emira
b. N I P
19790724 200701 2 00
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT
Penata Tk I/ IIId
d. Jabatan/Pekerjaan
Kepala Puskesmas Sitiu
19871031 201101 2 009
e. Unit Organisasi 3.
11.DITERIMA TANGGAL, 06 Januari 2016 ATASAN PEJABAT PENILAI
Drg. Hj. Erina, MKM 19620528 198802 2 001
Puskesmas Sitiung I
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a
Drg. Hj. Erina, MKM
b. N I P
19620528 198802 2 00
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT
Pembina Utama Muda /
d. Jabatan/Pekerjaan
Kepala Dinas Kesehata
e. Unit Organisasi
Dinas Kesehatan Kabu
………………….
………………….
PRESTASI KERJA NEGERI SIPIL JANGKA WAKTU PENILAIAN BULAN : Januari s/d 31 Desember 2015
ta Elbertis, A.Md Keb
871031 201101 2 009
engatur / IIc
dan Pelaksana
uskesmas Sitiung I
Dwinanda Emira
790724 200701 2 004
enata Tk I/ IIId
epala Puskesmas Sitiung I
uskesmas Sitiung I
g. Hj. Erina, MKM
620528 198802 2 001
embina Utama Muda /IV-c
epala Dinas Kesehatan
nas Kesehatan Kabupaten Dharmasraya