Skin

การพยาบาลเด็กที่มีปัญหาผื่น สุชีวา วิชัยกุล

กายวิภาคและสรีรวิทยาของผิวหนังเด็ก ผิวหนังของเด็กเจริญเติบโตพร้ อมๆกับส่วนอื่นๆของร่างกาย หนังกําพร้ าของทารกจะมีลกั ษณะบางกว่า และยังไม่เจริญเต็มที่เมื่อเปรี ยบเทียบกับผู้ใหญ่โดยเพาชัน้ horny layer ซึง่ เป็ นชันสํ ้ าคัญในการปกป้องผิวหนัง (barrier layer) พื ้นที่ผิวกายของทารกจึงดูดซึมสารต่างๆ เช่น ยา ได้ มากและมีผลต่อร่างกายมากกว่าในผู้ใหญ่ ในขวบแรกของชีวิตการยึดเกาะกัน (cohesion) ระหว่างเซลล์ของหนังกําพร้ า และระหว่างหนังกําพร้ ากับ basemet membrane ยังไม่แข็งแรง เมื่อผิวหนังถูกกระทบกระเทือนเพียงเล็กน้ อยหรื อมีการติดเชื ้อแบคทีเรี ยทํา ให้ ผิวหนังพองและเป็ นตุม่ นํ ้าง่าย ส่วนต่อม sebaceous ยังสร้ าง sebum น้ อยมาก ทําให้ ผิวหนังเด็กแห้ งและ แตกได้ ง่ายโดยเฉพาะในฤดูหนาว นอกจากนี ้การที่หนังศีรษะเด็กไม่มี sebum จึงเป็ นปั จจัยสําคัญอันหนึง่ ที่ทําให้ เด็กเป็ นโรคกลากของหนังศีรษะ (tenea capitis) ได้ ง่ายกว่าผู้ใหญ่ ส่วนประกอบอื่นๆของผิวทารกก็ยงั ไม่สมบูรณ์เช่นกัน เช่น ต่อมเหงื่อ ระบบไหลเวียนของเลือดที่ผิวหนัง และชันไขมั ้ นใต้ ผิวหนัง ฉะนันผิ ้ วหนังบางแห่งจึงมีเหงื่อน้ อยหรื อไม่มีเหงื่อ ทําให้ การควบคุมอุณหภูมิร่างกายของ ทารกแรกเกิดไม่ใคร่ดีนกั ลักษณะการเปลี่ยนแปลงของผิวหนัง การเปลี่ยนแปลงของผิวหนังจําแนกได้ เป็ น 2 ลักษณะ คือ 1. ลักษณะปฐมภูมิ (Primary lesion) คือลักษณะเฉพาะโรค โดยอาจจะใช่หรื อไม่ใช่ผื่นที่เกิดเริ่มแรก ไม่ใช่ผื่นที่มีการเปลี่ยนแปลงไปแล้ วจากการเกา แกะ หรื อติดเชื ้อแทรก ลักษณะปฐมภูมิมีได้ หลายแบบดังนี ้ Macule คือ ผื่นราบ เกิดจากสีของผิวเปลี่ยนแปลงโดยที่ผิวหนังไม่นนู หรื อบุม๋ ขอบเขตของผื่นอาจเห็นได้ ชัดหรื อไม่ชดั มีขนาดละรูปร่างต่างๆ Papule คือตุม่ นูน มีขนาดเล็กมากไปจนถึงเส้ นผ่าศูกลางไม่เกิน 5 มม. มีสีตา่ งๆ อาจมียอดกลม เช่น ไฝ ยอดแบนราบ เช่นหูด ยอดคล้ ายสะดือบุม๋ เช่น หูดข้ าวสุก (mollusum contagiosum) หรื อมียอดแหลมแบบตุม่ ผื่นหนังคางคก และเมื่อคลําดูอาจจะรู้สกึ นุ่ม หยุน่ หรื อแข็ง Vesicle คือตุม่ พองนํ ้ามีขนาดไม่เกิน 5 มม. ถ้ าขนาดใหญ่กว่านี ้เรี ยก bulla หรื อ bleb นํ ้าข้ างในอาจจะใส ไม่มีสี เช่น vesicle ในระยะแรกของอีสกุ อีใส หรื อมีสีเหลืองอ่อน สีแดงของเลือด ผิวของตุม่ นํ ้าอาจตึงหรื อหย่อน อาจอยูเ่ ป็ นกลุม่ หรื อกระจายไปทัว่ ร่างกาย Pustule คือตุม่ หนอง มีลกั ษณะตังแต่ ้ ขนุ่ ขาวเล็กน้ อยไปจนถึงสีออกเหลืองและเขียว บางชนิดผนังบาง แตกง่าย เช่น bullous impetigo บางชนิดผนังหนา ผิวตุม่ หนองอาจตึงหรื อหย่อน บางชนิดมียอดคล้ ายสะดือบุม๋ เช่น อุกอีใสในระยะหลัง บางชนิดอาจเป็ นหนองเฉพาะที่ยอดก็ได้

Nodule คือก้ อนขนาดใหญ่กว่า 5 มม. และมีความลึกด้ วย ขนาดที่เห็นอาจเล็กกว่าความเป็ นจริงถ้ าไม่ คลําดู เช่น erythema nodosum ต้ องใช้ มือคลําจึงจะรู้สกึ ถึงส่วนลึกและขนดที่แท้ จริ ง ถ้ า nodule นันเป็ ้ นเนื ้อ งอกหรื อะเร็งจะเรี ยกว่า tumor Plaque คือ papule ที่มาอยูร่ วมกันเป็ นกลุม่ และเป็ นแผ่นหนากว้ างอาจเรี ยกว่า Patch ก็ได้ เช่น papulo vesicle patch เป็ นต้ น Verrucous คือ ลักษณะผิวที่แห้ งขรุขระ เนื่องจากมีปมเล็ ุ่ กๆเบียดชิดกันอยู่ เช่นผิวหนังของหูด Wheal คือตุม่ บวมนํ ้าในชันบนของหนั ้ งแท้ รูปร่างอาจเปลี่ยนแปลงหรื อขยายขนาดใหญ่ขึ ้นเป็ น plaque หรื อยุบหาย หมดในไม่กี่ชวั่ โมง อาจมีสีเดียวกับผิวหนัง หรื อสีแดงเรื่ อ เช่น ผื่นลมพิษ Burrow คอ เส้ นทางเดินของพยาธิใต้ ผิวหนัง อาจเป็ นเส้ นตรงหรื อยาวคดเคี ้ยว เช่น ทางเดินของหิดและ พยาธิปากขอ Comedo คือ หัวสิว สวหัวปิ ด (closed comedo) มีสีออกขาว หรื อสิวหัวเปิ ด (opened comedo) มีสี ดํา Sclerosis คือผิวหนังแข็งตึง เมือคลําดูจะรู้สกึ ถึงความแข็งตึงได้ ดีกว่าการดู ถ้ าเป็ นที่มือจะกํามือลําบาก Erythema คือผิวหนังเป็ นสีแดงเนื่องจากหลอดเลือดขยายตัว เมื่อใช้ แผ่นกระจกใสทาบกดลง (diascopic eseamination) สีแดงของเลือดจะหายไปหมด Purpura คือจุดเลือดออกใต้ ผิวหนัง ใหม่ๆจะมีสีแดงคล้ าย erythema แต่เมื่อใช้ แผ่นกระจกใสกดสีแดง จะยังคงอยู่ แต่ถ้าเก่าหน่อยจะมีสีนํ ้าตาล purpura ใน thromboeytopenia purpura จะมีลกั ษณะเป็ นผื่นแดง ราบแบบ macule Scale คือขุยหรื อแผ่นแห้ งลอกของผิวชันนอกสุ ้ ด เกิดจากการผิดปกติของกระบวนการ keratinization เกลื ้อนจะมี scale ละเอียดและเก็บยาก ต้ องขูดจึงจะร่วงออกเป็ นผงๆ ส่วนใน psoriasis จะเป็ นเกล็ดวาวๆ คล้ ายเงินเรี ยก silvery scale นอกจากนี ้อาจมีลกั ษณะเป็ นแผ่นใหญ่ตดิ แน่นมองดูเหมือนพื ้นดินที่แตกระแหง 2. ลักษณะทุตยิ ภูมิ (Secondary lesion) คือผื่นที่เปลี่ยนแปลงไปจากลักษณะปฐมภูมิตามการดําเนิน ของโรค หรื อจากการเกา การติดเชื ้อแทรกซ้ อน หรื อเกิดจากการรักษา ซึง่ ได้ แก่ Crust คือสะเก็ดแห้ งกรัง เกิดจากนํ ้าเหลือง หนอง เลือดและเซลล์ที่ตายคละกันแห้ งกรังบนผิว อาจจะ เป็ นสีนํ ้าผึ ้ง เช่น ที่พบใน impetigo หรื อสีดําๆแบบแผลไฟไหม้ Lichenification คือผิวหนังที่แห้ ง ด้ วน หนา แข็ง ร่องผิวหนังเห็นชัดขึ ้น เป็ นผลจากเกาและถูซํ ้าซากอยู่ นานๆ เช่น ใน eczema ระยะเรื อ้ รัง Erosion คือแผลตื ้นๆ เกิดจากผิวหนังชันหนั ้ งกาพร้ าหลุดออก จึงหายได้ โดยไม่มีแผลเป็ น เช่น เมื่อ eczema แตก Uler คือแผลที่ลกึ ลงไปถึงชันหนั ้ งแท้ หรื อชันไขมั ้ น เวลาหายจึงเป็ นแผลเป็ น เช่น แผลฝี แตก

Scar คือแผลเป็ นที่เกิดจากแผลหายโดย fibrosis แผลเป็ นใหม่ๆจะมีสีชมพูหรื อม่วงแดง ประมาณ หลังจาก 6 เดือนหลังจากนันสี ้ จะจางหมด และแผลเป็ นจะเหี่ยวลงจนไม่เห็นชัดนัก Sinus คือโพรงหนองใต้ ผิวหนัง Excoriation คือรอยที่เกิดจากการเกา Fissure คือรอยแตกของผิวหนังคล้ ายรอยถูกของมีคมบาด ลึกลงไปถึงหนังแท้ เจ็บ เกิดจากการอักเสบ ของผิวหนังเป็ นเวลานาน ทําให้ ผิวหนังแห้ งมากอละขาดการยืดหยุน่ ไข้ ออกผื่น (Exanthematous) ในเด็กเป็ นปั ญหาที่พบบ่อย สาเหตุของโรคนี ้มีทงเชื ั ้ ้อไวรัส แบคทีเรี ย ยา หรื อบางโรที่ยงั ไม่ทราบสาเหตุแท้ จริง การวินิจฉัยโรคต้ องอาศัยประวัติ อาการ และอาการแสดงก่อนผื่นขึ ้น อาการแสดงเฉพาะโรค (pathognomonic) และผลทางห้ องปฏิบตั กิ าร ไข้ ออกผื่นแบบ erythematous maculopapular rash ส่ าไข้ หรือหัดกุ หลาบ (Roseola infantum หรื อ Exanthensubitum) เกิดจาก human herpes type 6 พบในเด็กอายุ 6 เดือน - 4 ปี พบมากที่สดุ ในช่วงอายุ 6 เดือน - 2 ปี ระยะฟั กตัว 5 -15 วัน ผู้ป่วยมีไข้ สงู ลอย 3-4 วัน โดยไม่มีอาการอื่นชัดเจน แต่อาจตรวจพบคอแดงเล็กน้ อย ต่อมนํ ้าเหลืองที่คอและหลังหูโตเล็กน้ อย ผื่นจะขึ ้นใน วันที่ 3-4 ของไข้ พร้ อมๆกับไข้ ลดลงทันที ผื่นจะมีลกั ษณะเป็ นมคคูล (Macule) หรื อแม็คคูโลแป็ ปปูล (Maculopapule) สีชมพูแดง ขนาดเส้ นผ่าศูนย์กลาง 2-3 มม. อยูห่ ่างๆกัน บางครัง้ ก็อยูร่ วมกันเป็ นกลุม่ และสีจาง เมื่อถูกกด โดยผื่นจะขึ ้นที่ลําตัวก่อนที่จะลามไปหน้ า แขนขา ผื่นจะอยูเ่ พียง 1-2 วัน แต่บางครัง้ จะอยูเ่ พียงไม่กี่ ชัว่ โมง แล้ วจะหายไปโดยไม่มีรอยด่างดําหรื อผิวหนังลอก การประเมินสภาพ 1. ประวัติ มักพบในช่วงอายุ 6 เดือน-4 ปี 2. ตรวจร่างกาย จากอาการแลอาการแสดง มีไข้ สงู 3-4 วัน ผื่นที่ผิวหนังมีลกั ษณะเป็ นแบบแบคคูโลแป๊ ป ปูล (Maculopapular rash) ต่อมนํ ้าเหลืองไม่โต 3. ผลการตรวจในห้ องปฏิบตั กิ าร ไม่พบความผิดปกติของเม็ดเลือดแดงและนํ ้าไขสันหลัง 4. การรักษา ให้ ยาลดไข้ แนะนําให้ เช็ดตัวลดไข้ และระวังการซักจากไข้ สงู โรคหัด (Rubeola หรื อ Measles) เกิดจาก measles virus กลุมพารามิกโซไวรัส (Paramyso virus) พบ บ่อยในเด็กอายุ 6 เดือน - 5ปี ในเด็กอายุตํ่ากว่า 6 เดือนไม่พบว่าเป็ นโรคหัด เพราะได้ รับภูมิค้ มุ กันโรคจากมารดา ผ่านรก ยกเว้ นกรณีที่มารดาไม่เคยเป็ นโรคหัดมาก่อน ระยะฟั กตัว 8-12 วัน ระยะติดต่อ 1-2 วันก่อนมีไข้ จนถึง 4 วัน หลังผื่นขึ ้น ติดต่อการหายใจ และการสัมผัสนํ ้ามูก นํ ้าลายหรื อเสมหะของผู้ป่วย มีไข้ ไอมาก มีนํ ้ามูก ตาแดง เบื่ออาหาร ซึง่ สามารถจําแนกอาการและอาการแสดงได้ เป็ น 3 ระยะ คือ

ระยะก่ อนผื่นขึน้ ผู้ป่วยจะมีไข้ สงู ลักษณะของไว้ เป็ นได้ 2 ลักษณะ ลักษณะแรกซึง่ พบเป็ นส่วนใหญ่ คือ ไข้ คอ่ ยๆสูงขึ ้น จนถึงวันที่ 3-5 ของโรคซึง่ จะมีไข้ สงู สุดพร้ อมกับผื่นเริ่มขึ ้น ลักษณะที่สอง ไข้ สงู วันแรก วันต่อมาไข้ ลดลงแล้ วกลับมีไข้ สงู มากในวันที่ 4-5 พร้ อมๆผื่นขึ ้น ในระยะนี ้ผู้ป่วยจะมีอาการคล้ ายหวัด ไอ ตาแดง ในวันที่ 2-3 ของไข้ หรื อ 1-2 วันก่อนผื่นขึ ้น จะพบคอปลิคสปอท (Koplik’s spots) ซึง่ เป็ นเม็ดขาวเล็กๆขนาด 1 มม. อยูบ่ น กระพุ้งแก้ มที่แดงจัดโดยเริ่ มขึ ้นบริเวณที่ตรงกับฟั นกรามซี่สองก่อน และจะหายไปเมื่อผื่นขึ ้นประมาณ 24 ชัว่ โมง ระยะนี ้จะกินเวลา 3-5 วัน ระยะออกผื่น ผื่นนี ้จะขึ ้นประมาณวันที่ 4 ของไข้ ผื่นจะขึ ้นบริเวณใบหน้ าและหลังหูก่อนแล้ วลามไปลําตัว แขนและขา โดยจะขึ ้นหนาแน่นกว่าผื่นของส่าไข้ ถ้ าไม่มีภาวะแทรกซ้ อนไข้ จะลดลง ผื่นจะขึ ้นถึงเท้ าอาจมีอาการ คัน ซึง่ จะมีประมาณ 48-72 ชัว่ โมงหลังจากผื่นเริ่มขึ ้น หลังจากนันผื ้ ่นที่ขึ ้นจะเปลี่ยนเป็ นสีคลํ ้าขึ ้น (hyperpigmentation) อาการต่างๆที่เริ่ มในระยะแรกจะรุนแรงขึ ้น ซึง่ เป็ นระยะที่ผ้ ปู ่ วยอาการหนักที่สดุ ระยะนี ้ ผู้ป่วยจะมีไข้ สงู มาก ตาแดงจัด นํ ้าตาไหล กลัวแสง (Photo - phobia) เยื่อบุกระพุ้งแก้ มอาจอาจจะลอกเป็ นแผล อาการหวัดและไอรุนแรงขึ ้น ระยะฟื ้ นตัว ประมาณวันที่ 5-8 ของโรค ไข้ เริ่ มลดลงและหายไปภายใน 24-36 ชัว่ โมง อาการหวัด ตาแดง จะหายไปพร้ อมๆกับไข้ แต่อาการไอจะมีตอ่ ไปอีก 1 สัปดาห์ ผื่นที่เปลี่ยนเป็ นสีคลํ ้า บางครัง้ จะลอกเป็ นขุย ทําให้ ดู ตัวลายต่อไปอีกหลายวัน ผื่นอาจลอกแล้ วค่อยๆจางหายไป อาจใช้ เวลานานถึง 1 เดือน ภาวะแทรกซ้ อน ของโรคหัดที่พบบ่อย ได้ แก่ 1. ปอดอักเสบจากเชื ้อ pneumonia , H. influenzae , streptococcus , staphylococcus 2. อุจจาระร่วง จากเชื ้อ shigella ั้ กเสบจากเชื ้อ pneumonia , H. influenzae, streptococcus 3. หูชนกลางอั 4. เยื่อบุตาอักเสบ จากเชื ้อ staphylococcus การป้องกัน โรคหัดป้องกันได้ ด้วยการฉีดวัคซีนตังแต่ ้ เด็กอายุ 9 เดือนขึ ้นไป อาจให้ รวมกับวัคซีนป้องกัน โรคหัดเยอรมันและคางทูม เพื่อเพิ่มพูนระดับภูมิต้านทานให้ คงอยูต่ ลอดไป จึงควรฉีดซํ ้าเมื่ออายุ 4-6ปี ถ้ ามีการ ระบาดของโรคอาจให้ เในเด็กอายุ 6-9 เดือนได้ แต่ควรฉีดวัคซีนซํ ้าเมื่ออายุเกิน 1 ปี วัคซีนนี ้เป็ นวัคซีนเชื ้อมีชีวิต จึงห้ ามใช้ ในผู้ป่วยภูมิค้ มุ กันตํ่า ผู้ที่สมั ผัสโรคน้ อยกว่า 72 ชัว่ โมง ถ้ าฉีดสามารถป้ องกันโรคได้ ถึงร้ อยละ 68 ผู้ที่สมั ผัสโรคเกิน 72 ชัว่ โมง แต่ไม่เกิน 6 วัน ป้องกันด้ วย immunoglobulin 0.25 มล./กก. เข้ ากล้ าม ใน ผู้ป่วยภูมิค้ มุ กันตํ่าให้ 0.5 มล./กก. ขนาดสูงสุดได้ ไม่เกิน 15 มล. ผู้ที่สมั ผัสโรคเกิน 6 วัน ให้ immunoglobulin 0.06 มล./กก เพื่อลดความรุนแรงของโรคเป็ น modified measles ผู้ที่ได้ immunoglobulin จะไม่มีภมู ิค้ มุ กันโรคใน ระยะยาวไม่วา่ จะมีอาการของโรคหรื อไม่ก็ตาม จึงยังต้ องให้ วคั ซีนหลังจากนัน้ 3 เดือน การประเมินสภาพ 1. ประวัตผิ ้ ปู ่ วย การสัมผัสของโรคของเด็กอายุ 8 เดือนถึง 5 ปี การรับภูมิค้ มุ กัน 2. การตรวจร่างกาย ไอมาก ไข้ สงู ตาแดง พบคอปลิทสอทที่กะพุ้งแก้ ม

3. การตรวจทางห้ องปฏิบตั ิ ในระยะแรกที่มีไข้ การตรวจ CBC จะพบเม็ดเลือดขาวเพิ่มขึ ้น มี neutrophil สูง ในวันที่ผื่นขึ ้นจะพบเม็ดเลือดขาวปกติหรื อตํ่า มี lymphocyte สูง ในวันที่ผื่นขึ ้นจะพบเม็ดเลือดขาว ปกติหรื อตํ่า มี lymphocyte สูง และอาจพบ atypical lymphocyte บางรายอาจพบเกร็ ดเลือดตํ่าลง เล็กน้ อย ในกรณีที่มีการติดเชื ้อแบคทีเรี ยแทรกซ้ อน จํานวนเม็ดเลือดขาวจะกลับสูงขึ ้นหลังจากออกผื่น แล้ ว ภาพรังสีทรวงอกจะพบ interstitial pneumonia จากไวรัสเอง และพบ broncho หรื อ lobar pneumonia ได้ จากเชื ้อแบคทีเรี ย หัดเยอรมัน (Rubella หรือ German measles) เกิดจากเชื ้อ rubella virus จัดอยูใ่ นพวกพารามิกโซ ้ 7 วันก่อน ไวรัส (Paramyxovirus มักพบในเด็กโตจนถึงวัยหนุ่มสาว ระยะฟั กตัว 2-3 สัปดาห์ ระยะติดต่อตังแต่ ผื่นขึ ้น จนถึง 5 วันหลังผื่นขึ ้น ติดต่อทางหายใจ ในเด็กเล็กไม่มีไข้ เด็กโตหรื อผู้ใหญ่อาจมีไข้ ตํ่าหรื อสูง อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร ปวดเมื่อยตามตัว มีนํ ้ามูกไหล เจ็บตาและตาแดงเล็กน้ อยนํามาก่อน 1-5 วันก่อนผื่นขึ ้น มักพบต่อม นํ ้าเหลืองหลังหู ท้ ายทอย ต้ นคอโตและก้ นกบ ผื่นแดงมีลกั ษณะเป็ นแมคคูโลแป๊ ปปูล (Maculopapule) จะขึ ้นที่ หน้ าก่อนแล้ วลามไปตามลําตัว แขนขา ภายใน 24 ชัว่ โมง วันต่อมาผื่นที่หน้ าจะลดลงผื่นจะหายไปหมดภายใน 3 วัน โดยไม่มีรอยโรค ลักษณะผื่นขึ ้นกระจาย ไม่หนาแน่นเหมือนผื่นของโรคหัด บางรายมีอาการคัน มีอาการปวดข้ อ ในผู้ใหญ่จะมีข้ออักเสบ (Arthritis) แต่ไม่บวม อาการต่างๆจะรุนแรงในเด็ก อาการทางข้ ออาจอยูน่ านหลายเดือน แต่จะหายไปเอง ร้ อยละ 25 -50 ของผู้ตดิ เชื ้อหัดเยอรมันจะไม่มีอาการ การป้องกัน ให้ วคั ซีนซึง่ มักให้ MMR ( Measles Mumps Rubella vaccine) ตังแต่ ้ อายุ 9 -12 เดือน ใน ผู้ใหญ่หรื อเด็กวัยเจริ ญพันธุ์ควรได้ รับวัคซีนใหม่อีกครัง้ ไม่ให้ วคั ซีนในหญิงมีครรภ์ และหญิงที่ได้ รับวัคซีนหัด เยอรมันจะต้ องไม่ตงครรภ์ ั้ ในระยะ 2 เดือน การประเมินสภาพ 1. ประวัติ การสัมผัสโรคแลไม่เคยได้ รับภูมิค้ มุ กัน 2. การตรวจร่างกาย ผื่นขึ ้นพร้ อมมีไข้ ตํ่าๆ หลังจากนัน้ 3 วัน อาการจะหายไปต่อมนํ ้าเหลืองหลังหู ท้ าย ทอย ต้ นคอโต 3. การตรวจห้ องปฏิบตั กิ าร การตรวจทางนํ ้าเหลือง (serology) นิยมใช้ วิธีฮีแม็กกลูตเิ นชัน่ อินฮิบชัน่ (hemagglutination inhibition) ดูระดับแอนติบอตี ้ (antiody) ซึง่ จะขึ ้นเร็ วตังแต่ ้ วนั แรกที่ผื่นขึ ้นและ อยูน่ านหลายปี ถ้ าไตเตอร์ (titer) ตังแต่ ้ 1:8 ขึ ้นไป แสดงว่าเคยเป็ นโรคนี ้มาก่อน การวินิจฉัยทาง นํ ้าเหลืองนี ้สําคัญในหญิงตังครรภ์ ้ 3 เดือนแรก เนื่องจากเด็กในครรภ์อาจติดเชื ้อและเป็ น congenital rubella syndrome ได้ 4. การรักษา เป็ นการรักษาตามอาการ อาการแรกซ้ อนที่พบได้ แก่ ข้ ออักเสบ สมองอักเสบ (1:6000 ราย) และจุดเลือดออกใต้ ผิวหนัง ซึง่ หายเองใน 2 สัปดาห์

ไข้ ออกผื่นแบบ vesiculopapular rash สุกใส (Chickenpox หรื อ Varicella) เกิดจาก vericella - zoster virus พบบ่อยในเด็กวัยเรี ยน (3-8 ปี ) เด็กในวัย แรกเกิดอาจเป็ นโรคนี ้ได้ ถ้ าสัมผัสกับคนเป็ นโรค เนื่องจากภูมิค้ มุ กันจากแม่ถ่ายทอดไปสูล่ กู น้ อย ฉะนันเด็ ้ กแรก เกิดที่แม่เป็ นโรคสุกใสเด็กอาจมีอาการแสดงของโรครุนแรง ในผู้ใหญ่อาจเป็ นได้ ระยะฟั กตัว 11-20 วัน ส่วน ใหญ่ 14-18 วัน ระยะติดต่อตังแต่ ้ 1-2วัน ก่อนผื่นขึ ้นจนกระทัง่ ตุม่ นํ ้าที่ผิวหนังตกสะเก็ด มักใช้ เวลา 6 วันในเด็ก ปกติ เมื่อเป็ นครัง้ หนึง่ แล้ วจะมีภมู ิค้ มุ กันตลอดชีวิต ผู้ป่วยจะมีไข้ ตํ่าๆพร้ อมผื่นขึ ้น ผื่นจะเริ่ มจากจุดแดงราบ(macule) ต่อมาตุม่ จะนูนขึ ้น(papule) และจะ เปลี่ยนเป็ นตุม่ ใส (vesicle) ขนาด 2-3 มม.ฐานแดงโดนรอบ ต่อมาตุม่ นํ ้าจะขุน่ เป็ นเม็ดหนอง(pustule) และแห้ ง ตกสะเก็ดหายไปโดยไม่มีแผลเป็ น นอกจากมีการตดเชื ้อแบคทีเรี ยซํ ้าเติม ระยะเวลาที่เปลี่ยนจาก macule เป็ น vesicle ใช้ เวลาประมาณ 6-8 ชัว่ โมง ผื่นกระจายทัว่ ร่างกาย หนาแน่นบริเวณลําตัวมากกว่าใบหน้ าและแขนขา ลักษณะเฉพาะ คือ ผื่นจะมีหลายระยะรวมกันทัง้ macule, vesicle, pustule และแห้ งตกสะเก็ด ส่วนใหญ่จะคัน บางคนจะเป็ นในปากและคอด้ วย ในเด็กโตหรื อผู้ใหญ่อาจพบว่ามีไข้ นําก่อน 1-2 วัน ไข้ จะสูงตํ่าตามจํานวนของผื่น และอยูน่ าน 7-10 วัน อาจพบอาการ ปวดศีรษะ ปวดเมื่อย เบื่ออาหารร่วมด้ วย การป้องกัน ในเด็กที่เป็ นสุกใสควรให้ หยุดเรี ยนประมาณ 1 สัปดาห์หรื อจนกว่าผื่นจะตกสะเก็ด การแยก ผู้ป่วยออกจากเด็กอื่นในบ้ านไม่จําเป็ น เพราะโรคแพร่กระจายก่อนผื่นจะขึ ้น สําหรับวัคซีนป้องกันโรคสุกใส ( varicella vaccine) ในประเทศญี่ปนได้ ุ่ ใช้ ฉีดในผู้ป่วยที่เป็ นมะเร็งเม็ดเลือดขาว (leukemia) เพราะผู้ป่วยเหล่านี ้ถ้ า เป็ นโรคสุกใสมีโอกาสที่จะเสียชีวิตได้ แต่ยงั ไม่ได้ ฉีดในคนปกติ เพราะเด็กที่เป็ นโรคสุกใสมีอาการของโรคไม่ รุนแรง จึงยังไม่จําเป็ นต้ องได้ รับวัคซีนชนิดนี ้ ส่วนในประเทศ สหรัฐอเมริกาได้ มีการทดลองฉีดวัคซีนนี ้ในเด็กจํานวน 2,119 คน ติดตามผลตังแต่ ้ 2 เดือน ถึง 9 พบว่ามี 74 คน เป็ นโรคสุกใส แสดงว่าวัคซีนชนิดนี ้ไม่สามารถป้องกันโรคได้ ร้อยละ 100 อย่างไรก็ตามรอยโรคของผู้ที่ได้ รับวัคซีน และเป็ นโรคสุกใสจะมีเพียง 2 - 253 ตุม่ เฉลี่ย 36 ตุม่ ซึง่ นับว่าน้ อยมากเมื่อเทียบกับคนที่ไม่ได้ รับวัคซีนและเป็ นโรคสุกใสจะมี 500 - 600 ตุม่ ภาวะแทรกซ้ อนในเด็กที่ป่วยเป็ นสุกใส ได้ แก่ 1. ปอดบวมจากไวรัส 2. การติดเชื ้อแบคทีเรี ยที่แผล บางรายเชื ้อเข้ ากระแสเลือด (Sepsis) 3. สมองอักเสบ (Encephalitis) 4. ภาวะเกร็ดเลือดตํ่า (Thrombocytopenia) ทําให้ เกิดภาวะเลือดออกได้ ง่าย การประเมินสภาพ

1. ประวัตกิ ารสัมผัสโรค 2. การตรวจร่างกาย ผื่นขึ ้นพร้ อมไข้ ผื่นมากไข้ สงู ผื่นน้ อยมักไข้ ตํ่า ผื่นขึ ้นที่ลําตัวมากกว่าแขนขา ผื่นมี หลายลักษณะในบริเวณเดียวกัน ลักษณะเป็ นผื่นเม็ดใสๆมีฐานแดงโดยรอบ 3. การรักษา ให้ รักษาตามอาการ ได้ แก่ ยาลดไข้ ยาคันกลุม่ antihistamine แนะนําให้ อาบนํ ้าทําความ สะอาด เพื่อป้องกันการติดเชื ้อแบคทีเรี ยซ้ อนที่ผิวหนัง ห้ ามใช้ aspirin เนื่องจากมีรายงานว่าทําให้ เกิด Reye’s syndrome ได้ โรคงูสวัด ( Herpes zoster) เป็ น reactivation ของ varicella-oster virus ที่หลบซ่อนใน posterior ้ ผื่นขึ ้นจนแห้ ง nerve root ganglion ของผู้ที่เป็ นสุกใสมาก่อน พบในผู้ใหญ่มากกว่าในเด็ก ระยะติดต่อเริ่ มตังแต่ ตกสะเก็ด ใช้ เวลาประมาณ 6-7 วัน ผู้ยงั ไม่มีภมู ิค้ มุ กันโรคถ้ าสัมผัสกับผู้ป่วยงูสวัดจะเป็ นโรคสุกใสได้ อาจมีไข้ หรื อไม่มีก็ได้ อาการทางผิวหนังจะเริ่ม ด้ วยปวดแสบปวดร้ อนหรื อปวดตื ้อๆบริเวณที่ผื่นจะขึ ้นก่อน 1-2 วัน อาจมีอาการคันร่วมด้ วย ต่อมามีผื่นแดงราบ (macule) แล้ วเปลี่ยนเป็ น papule, vesicle, pustule แล้ วแห้ งตกสะเก็ด ผื่นจะขึ ้นและกระจายตามเส้ นแนว ประสาทรับความรู้สกึ (dermatome) อันใดอันหนึง่ ในคนที่มีภมู ิค้ มุ กันตํ่าผื่นจะกระจายมากกว่าหนึง่ dermatome ได้ ตําแหน่งที่พบบ่อยคือกระจายตาม intercostal nerve รองลงไปคือ lambar, cervical และ trigeminal nerve ผื่นจะขึ ้นนาน 7-10 วัน แล้ วจะหายไปโดยไม่มีแผลเป็ น นอกจากมีการติดเชื ้อแบคทีเรี ย การรั กษา ให้ การรักษาตามอาการ ได้ แก่ ยาแก้ ปวดและยาแก้ คนั antihistamine ในผู้ป่วยภูมิค้ มุ กันตํ่า จะเกิดอาการของโรครุนแรง (disseminated zoster) ควรให้ Acyclovir บางรายลามเข้ าสูน่ ยั น์ตาอาจถึงกับตา บอดได้ ควรป้องกันและหยอดตาด้ วย Idoxuridine eye drop หรื อ Acyclovir eye ointment การพยาบาลเด็กที่มีไข้ ออกผื่น ปั ญหา : เสี่ยงต่ อการแพร่ กระจายของเชือ้ เนื่องจากมีการติดต่ อทางระบบทางเดินหายใจละ ทางเดินอาหาร เป้าหมาย : ลดการแพร่ กระจายของเชือ้ กิจกรรมการพยาบาล 1. จัดผู้ป่วยไว้ ในห้ องแยกเฉพาะโรค เพื่อป้องกันการแพร่กระจายของเชื ้อโรค อธิบายให้ ผ้ ปู ่ วยและญาติ เข้ าใจระยะการติดต่อของโรค 2. แยกของใช้ สว่ นตัวของผู้ป่วย และให้ การพยาบาลตามเทคนิคห้ องแยกโรคติดเชื ้อ เพื่อป้องกันการติด เชื ้อจากพยาบาลไปสูผ่ ้ อู ื่น (Cross infection) และยังช่วยลดการแพร่เชื ้อจากผู้ป่วยไปสูค่ นอื่น 3. ให้ ยาตามแผนการรักษาของแพทย์ โดยเฉพาะในรายที่มีการติดเชื ้อแบคทีเรี ย 4. แนะนําผู้ป่วยและญาติในการป้ องกันการแพร่กระจายของเชื ้อจาก นํ ้ามูก นํ ้าลาย การไอจามรดกัน และลมหายใจของ

ผู้ป่วย รวมทังสิ ้ ง่ ขับหลัง่ จากแผล โดยเน้ นให้ เข้ าใจและเห็นความสําคัญในการแยกผู้ป่วย สิง่ ที่พยาบาลต้ อง ปฏิบตั ไิ ด้ แก่ 4.1 ล้ างมือก่อนและหลังให้ การพยาบาลด้ วยสบูห่ รื อนํ ้ายาฆ่าเชื ้อ 4.2 ทําลายเชื ้อจากผู้ป่วยและภาชนะรองรับอย่างถูกวิธี 4.3 จํากัดผู้ที่จะเยี่ยมหรื อคลุกคลีกบั ผู้ป่วย ปั ญหา : เสี่ยงต่ อการชัก เนื่องจากไข้ สูง เป้าหมาย : เพื่อลดไข้ และป้องกันอันตรายจากการชัก กิจกรรมการพยาบาล 1. ขณะอยูใ่ นโรงพยาบาล 1.1 ตรวจและบันทึกอุณหภูมิ ชีพจร และการหายใจทุก 4 ชัว่ โมง ในระยะไข้ สงู โดยเฉพาะในราย ที่มีประวัตเิ คยชักจากไข้ สงู 1.2 เช็ดตัวลดไข้ ด้วยนํ ้าอุน่ หรื อนํ ้าธรรมดา เพื่อระบายความร้ อนออกจากร่ างกาย หลังเช็ดตัวแล้ ว ไข้ ไม่ลดให้ ยาลดไข้ เช่น พาราเซตามอล หรื อแอสไพริ น ตามแผนการรักษาของแพทย์ 1.3 ลดกิจกรรมของผู้ป่วยลง เพื่อลดการเผาผลาญของร่ างกาย เนื่องจากร่างกายมีอณ ุ หภูมิ เพิ่มขึ ้น 1°F จะทําให้ การเผาผลาญสูงขึ ้นร้ อยละ 7 1.4 ส่งเสริ มผู้ป่วยให้ พกั ผ่อน โดยจัดที่นอนให้ สะอาด ปูที่นอนให้ ตงึ เรี ยบ อากาศถ่ายเทได้ ดี สถานที่เงียบสงบ 1.5 กระตุ้นผู้ป่วยให้ ดื่มนํ ้ามากๆ เพื่อทดแทนนํ ้าที่เสียไปทางเหงื่อและปั สสาวะ ทังยั ้ งช่วยระบาย ความร้ อนออกจากร่างกายด้ วย 1.6 เตรี ยมอุปกรณ์ที่จําเป็ นและพร้ อมใช้ เมื่อผู้ป่วยมีอาการชัก ได้ แก่ ยาระงับชัก ไม้ กดลิ ้น ออกซิเจน เป็ นต้ น เพราะขณะชักผู้ป่วยอาจหยุดหายใจได้ 1.7 ขณะที่ผ้ ปู ่ วยชัก พยาบาลต้ องให้ การดูแลดังนี ้ 1.7.1 ดูแลทางเดินหายใจให้ โล่ง โดยให้ ผ้ ปู ่ วยนอนราบตะแคงศีรษะไปด้ านใดด้ านหนึง่ เพื่อให้ ผ้ ปู ่ วยหายใจสะดวก และป้องกันการสําลักเสมหะ นํ ้ามูก นํ ้าลาย 1.7.2 ในผู้ป่วยที่เป็ นเด็กโตให้ ใส่ไม้ กดลิ ้นเพื่อป้องกันการกัดลิ ้น 1.7.3 ผู้ป่วยอาจหยุดหายใจชัว่ ขณะ หรื อหายใจขัด หน้ าเขียว ให้ ออกซิเจนและรายงาน เพื่อการรักษาที่เหมาะสมต่อไป 2. การดูแลตนเอง (Self care) โดยแนะนําญาติเรื่ องวิธีการปฏิบตั เิ มื่อมีไข้ สงู เพื่อนําไปปฏิบตั เิ มื่อ กลับไปอยูบ่ ้ าน พร้ อมทังการป ้ ้ องกัน ดังนี ้ 2.1 บอกข้ อมูลแก่ญาติ ว่าผู้ป่วยมีโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดการชักจากไข้ สงู ซํ ้าอีกได้ 2.2 ขณะมีไข้ สงู ไม่ควรห่อหุ้มร่ างกายผู้ป่วยมิดชิด เพราะจะทําให้ ไข้ สงู เพิ่มขึ ้น ควรเปิ ดผ้ าเพื่อ ระบายความร้ อน

2.3 วิธีการเช็ดตัวเพื่อลดไข้ อย่างถูกวิธี ควรเช็ดตัวตลอดเวลา 2.4 วิธีการช่วยเหลือผู้ป่วยขณะมีการชัก โดยให้ ผ้ ปู ่ วยนอนราบ ตะแคงหน้ าไปด้ านใดด้ านหนึง่

ดูแลดูดเสมหะในลําคอ และเช็ดตัวให้ ระวังเด็กกัดลิ ้นโดยใช้ ด้ามช้ อนพันผ้ าใส่ปาก 2.5 ถ้ าไม่หยุดชัดใน 5 นาที ควรรี บนําส่งโรงพยาบาลที่ใกล้ ที่สดุ ปั ญหา : ไอ และเจ็บคอ เนื่องจากการระคายเคืองจากรอยโรคในช่ องปาก เป้าหมาย : เพื่อลดอาการไอและเจ็บคอ กิจกรรมการพยาบาล 1. ทําความสะอาดปาก ด้ วยนํ ้าอุน่ สะอาดหรอนํ ้ายาบ้ วนปาก ช่วยในการไหลเวียนของโลหิต 2. กระตุ้นให้ ดื่มนํ ้ามากๆ โดยให้ ครัง้ ละน้ อยๆ แต่บอ่ ยครัง้ เอให้ เยื่อบุปากและลําคอชุ่มช้ nน 3. หลีกเลี่ยงอาหารรสจัด เพื่อลดการระคายในช่องปาก 4. จัดสิง่ แวดล้ อมที่ช่วยลดการระคายเคืองทางเดินหายใจ เช่น กลิน่ ฝุ่ น ควัน อากาศเย็น เป็ นต้ น 5. ให้ ยาลดอาการไอตามแผนการรักษา ในกรณีที่ผ้ ปู ่ วยไอมาก ปั ญหา : ระคายเคืองตา เนื่องจากการอักเสบของเยื่อบุตา เป้าหมาย : ลดการอักเสบของเยื่อบุตา กิจกรรมการพยาบาล 1. ให้ ผ้ ปู ่ วยอยูใ่ นห้ องที่ไม่มีแสงสว่างจ้ าเกนไป ไม่มีลมแรง เพื่อหลีกเลี่ยงการใช้ สายตา ซึง่ จะทําให้ ตา ระคายเคือง มีนํ ้าตาไหลได้ (photo phobia) 2. ดูแลมือของผู้ป่วยให้ สะอาดอยู่เสมอ อย่าให้ ผ้ ปู ่ วยขยี ้ตา ซึง่ จะทําให้ ตาเกิดการระคายเคืองและติด เชื ้อได้ ง่าย 3. ล้ างตาให้ สะอาดด้ วยนํ ้าสะอาดต้ มแล้ วปล่อยให้ เย็นหรื ออุน่ หรื อนํ ้าเกลือสําหรับล้ างแผล หรื อนํ ้ายา ล้ างตา (Boric acid) เพื่อบรรเทาอาการคัน ทังนี ้ ้ต้ องล้ างมือให้ สะอาดก่อนและหลังล้ างตา และอาจใช้ ยาป้ายตาในราย ที่จําเป็ นตามแผนการรักษาของแพทย์ ปั ญหา : เสี่ยงต่ อการได้ รับสารอาหารและสารนํา้ ไม่ เพียงพอ เนื่องจากเจ็บภายในปาก เบื่อ อาหารและอาจมีอาการอาเจียน เป้าหมาย : เพื่อให้ ได้ รับสารอาหารและสารนํา้ อย่ างเพียงพอ กิจกรรมการพยาบาล การดูแลขณะอยู่ในโรงพยาบาล

1. บันทึกจํานวน และชนิดของอาหารและนํ ้าที่ได้ รับ จํานวนนํ ้าที่ขบั ออกจากร่างกาย รวมทังสิ ้ ง่ ที่ผ้ ปู ่ วย อาเจียนออกมาด้ วย เมื่อพบว่าผู้ป่วยรับประทานอาหารหรื อนํ ้าได้ น้อย รับประทานแล้ วอาเจียนบ่อยครัง้ ต้ อง รายงานแพทย์เพื่อให้ ได้ รับสารนํ ้าและอาหารทางอื่นทดแทน 2. ประเมินภารขาดนํ ้า (Dehydration) จาการตรวจสอบสัญญาณชีพ (vital signs) ความตึงตัวของ ผิวหนัง ความชุ่มชื ้นของริมฝี ปาก การกระหายนํ ้า จํานวนปั สสาวะที่ลดลง ในเด็กที่อายุตํ่ากว่า 2 อาจพบ กระหม่อมหน้ าบุม๋ ซึง่ เมื่อพบว่ามีอาการผิดปกติต้องรี บรายงานเพื่อที่จะได้ ให้ การช่วยเหลือ 3. ชัง่ นํ ้าหนักทุกวันในเวลาเดียวกัน เพื่อประเมินภาวะสมดุลของอาหารและนํ ้าที่ได้ รับ การดูแลที่บ้าน (self care) เน้ นให้ ญาติตระหนักถึงความสําคัญ ในการกระตุ้นให้ เด็กได้ รับสารนํ ้าและสารอาหารอย่างเพียงพอ โดย 1. ดูแลความสะอาดของปาก ฟั น ก่อนละหลังรับประทานอาหาร 2. อาหารควรเป็ นอาหารเหลวหรื ออาหารอ่อน รสไม่จดั มีคณ ุ ค่าทางสารอาหาร โดยรับประทานครัง้ ละ น้ อยแต่บอ่ ยครัง้ ปั ญหา : ไม่ สุขสบาย เนื่องจากผื่นขึน้ และคันตามผิวหนัง เป้าหมาย : ลดอาการคันของผื่น กิจกรรมการพยาบาล 1. อาบนํา้ หรือเช็ดตัวด้ วยนํา้ อุ่นเพื่อให้ ผิวหนังสะอาด การใช้ สบู่ควรเป็ นชนิดที่เป็ นด่ างอ่ อนๆ และควรลูบตัวเบาๆ เพื่อป้องการการเสียดสี ซึ่งจะเกิดรอยถลอกและเป็ นแผลได้ ในระยะที่มีไข้ จะมี เหงื่อออกมากทําให้ ร่างกาย เปี ยกชื ้นผิวหนังที่เป็ นผื่นจะคันมากขึ ้น ควรเช็ดตัวและซับให้ แห้ งเปลี่ยนเสื ้อผ้ าให้ ใหม่ เสื ้อผ้ าควรอ่อนนุ่มและเบา บาง เพื่อลดการระคายเคืองของผิว 2. ตัดเล็บของผู้ป่วยให้ สนและดุ ั้ แลให้ สะอาดอยูเ่ สมอ เพื่อป้องกันการแกะ เกาผิวหนังที่เป็ นผื่นหรื อตุม่ หนอง ซึง่ จะทํา ให้ เกิดการติดเชื ้อแบคทีเรี ยที่ผิวหนังได้ 3. ทาผิวหนังบริ เวณที่เป็ นผื่นด้ วยคาลาไมน์โลชัน่ (calamine lotion) และ/หรื อรับประทานยาแก้ แพ้ ตาม แผนการรักษา เพื่อบรรเทาอาการคัน 4. จัดกิจกรรมสันทนาการให้ เหมาะสมกับเพศ วัย และสภาพการเจ็บป่ วยซึง่ อาจเน้ นการใช้ มือในการ เล่น เพื่อว่าผู้ป่วยจะได้ ไม่ใช้ มือมาแกะ เกาผื่นคัน เป็ นการเบี่ยงเบนความสนใจในเรื่ องการเจ็บป่ วยของเด็ก เช่น การต่อภาพ ระบายสี วาดภาพ เป็ นต้ น ของที่นํามาให้ เด็กเล่นควรเป็ นชนิดที่ทําความสะอาดได้ ง่าย