Sinuciderea Pt Psiho Tulburari Anul 4

SINUCIDEREA Sinuciderea – un act care sfidează instinctul de conservare Sinuciderea este un act deliberat, voluntar, de autosuprimare a vieţii şi, implicit, de producere a morţii. Încărcătura dramatică a actului sinucigaş, sfidarea pe care o aduce instinctului de supravieţuire, pare să descurajeze orice tendinţă de raţionalizare. Termenul de sinucidere, care cuprinde în el suficiente echivocuri, nu a fost utilizat, ca atare, decât în mijlocul secolului al XVIII-lea, fiind elaborat, se pare, de către abatele Desfontaines. Condamnată de prescripţiile religioase, de atitudinile opiniei publice şi, nu în ultimă instanţă, de reglementările legislaţiilor contemporane, sinuciderea pare, cel puţin în aparenţă, un gen de conduită care implică numai individualitatea persoanei şi ale cărei motivaţii interioare sunt greu de descifrat. Într-un anume sens, actul sinucigaşului concentrează în el un întreg univers de sentimente umane: frustrarea, ura, gelozia, pasiunea morbidă, lezarea demnităţii, violenţa proiectată împotriva propriului eu. Unii indivizi se sinucid în virtutea unor raţiuni morale (de exemplu, pentru a evita ruşinea şi dezonoarea), alţii o fac îndemnaţi de situaţii considerate intolerabile (de pildă, o maladie cronică, un eşec sentimental sau o declasare dintr-o condiţie socială favorabilă în alta apreciată ca fiind de nesuportat), iar alţii, având comportamente patologice, par să confirme ideea că moartea, ca şi viaţa, nu are absolut nici un sens. Marea eterogenitate a acestor conduite face dificilă identificarea unui criteriu comun prin intermediul căruia pote fi oferită o explicaţie unitară a sinuciderilor. În majoritatea cazurilor se poate evidenţia însă, un mobil comun: perceperea unei situaţii considerate atâr de intolerabile, încât moartea prevalează asupra instinctului vieţii. Interpretarea psihologică şi psihiatrică a conduitei suicidare Prin particularităţile fiecărui caz în parte, ca şi prin circumstanţele ce o acompaniază, sinuciderea pare cel puţin la suprafaţă, o conduită individuală, determinată de profunde motivaţii personale, existenţa unei frustrări puternice generând o stare de agresivitate contra individului însuşi. Această imagine i-a făcut pe psihologi sau psihiatri să considere iniţial suicidul ca un act cu relevanţă exclusiv individuală, cu cauze existente chiar în psihismul persoanei. Pentru J. Esquirol, de pildă, sinucigaşii sunt “alienaţi mental”, iar pentru C. Lombroso, tendinţa spre sinucidere, la fel ca cea spre omucidere provine din “degenerescenţă”. În concepţia lui S. Freud, actul de sinucidere se datorează “pulsiunii morţii” ca instinct primar de autodistrucţie (agresivitate îndreptată împotriva eu-lui), de trecere a organismelor vii de la starea organică la cea anorganică. E. Ringel a dat definiţia sindromului presuicidar: “un complex psiho-dinamic care apare atât la persoane sănătoase, cât şi la cele bolnave, caracterizat prin îngustare dinamică progresivă, inhibare a heteroagresiunii, refugiu într-o lume imaginară”. Conduita presuicidară ar cuprinde trei etape: 1) Suicidul este luat în considerare ca o soluţie la problematica individuală. În această etapă un rol important îl au evenimentele sugestive sau agresivitatea neexteriorizată, lupta dintre forţele de autoapărare şi atuodistrugere. 80% dintre

sinucigaşi îşi exprimă intenţia înainte, fiind vorba de aşa-numitul “cry for help” (Farberow şi Schneideman). 2) Urmează o perioadă de ambivalenţă, în care coexistă curajul, laşitatea, perioadă caracteristică în special persoanelor care suferă de tulburări afective, fiind incapabile de a se adapta la cerinţele vieţii. 3) Persoana ia decizia definitivă, iar calmul ce apare după o perioadă de nelinişte şi agitaţie, surprinde, de obicei anturajul. Pöldinger şi Sonneck au elaborat o teorie conform căreia aprecierea suicidului se face în funcţie de: 1. Grupele de risc (depresivi, toxicomani, persoane vârstnice, izolate, subiecţii care şi-au anunţat intenţia, cei cu tentative în antecedente). 2. Crize, factori declanşanţi, vulnerabilitate faţă de stress. 3. Dezvoltarea suicidară. 4. Sindromul presuicidar. Factorii de risc suicidar 1. Suicidul în bolile psihice a) Riscul suicidar la depresivi. Kielholtz consideră că “dorinţa de moarte este prezentă la orice depresiv”. Suicidul ca simptom al unei depresii poate să apară la începutul afecţiunii, dar şi ca un epilog tardiv al bolii. Riscul suicidar creşte odată cu instalarea dispoziţiei depresive şi a hipertimiei negative, mai ales dacă sunt prezente şi tulburări vegetative, de tipul inapetenţei, libidoului scăzut, insomniei. Insomnia severă este asociată cu un risc crescut de suicid. Riscul crescut mai apare şi în momentul în care depresia “alunecă” spre un plus de energizare, apârând anxietatea, frica, furia, agitaţia, indicând o suficientă mobilizarea pentru unerea în practică a actului sinucigaş. La melancolici apare şi un fenomen de disimulare a intenţiei suicidare, tocmai pentru a avea o mai mare siguranţă şi libertate în alegerea mijloacelor. b) Riscul suicidar în schizofrenie. Schizofrenia oferă un procent mare în curba suicidului. Dintre bolnavii schizofreni 10% fac tentative de suicid, iar 2% reuşesc. Actul suicidar la aceşti pacienţi are unele particularităţi: apare mai frecvent în perioada de debut, în cele mai multe cazuri lipseşte motivaţia, iar modul de realizare este prin mijloace brutale. c) Alcoolismul generează un risc suicidar evaluat circa 15% dintre cei cu dependenţă. În contrast cu depresia, s-a menţionat că suicidul la alcoolici survine relativ mai târziu în decursul vieţii. Variabilele predictive sunt considerate: pierderea recentă a partenerului de viaţă sau a unui părinte, izolarea socială, deteriorarea condiţiei subiectului şi faza de consum masiv. Ca urmare, asocierea alcoolismului şi a unei simptomatologii depresive severe poate fi deosebit de periculoasă. d) În cazul toxicomaniei este vorba de un suicid lent. Această categorie de subiecţi prezintă distimie, lipsă de autoconsideraţie şi toleranţă scăzută la frustrare. Suicidul intervine în stările depresive secundare, în stările confuzivo-onirice, uneori având şi funcţie de şantaj, pentru obţinerea drogului. e) Suicidul este mai rar în cazurile de tulburări nevrotice. El marchează decompensarea unei stări nevrotice până atunci bine compensate. Trecerea la act depinde de structurile de apărare ale Eu-lui. Uneori mai intervin şi procesele de identificare şi imitaţie. Stările reactive depresive apar în cursul unui eveniment deosebit de frustrant,

suicidul în aceste situaţii având şi o funcţie de apel. În tulburarea obsesională, deşi în mod frecvent există obsesia sinuciderii, actul fatal se produce rar. f) Tulburările de personalitate oferă un teren favorabil pentru actele de suicid. Ciclotimicii, mai ales senzitivi, timizi sau ambiţioşi, rigizi prezintă în fazele depresive înclinaţii spre suicid. În această categorie întâlnim şi “suicidul şantaj” la care recurg mitomanii sau cei cu structură isterică. 2. Factorii de risc biologic Cercetări recente au sugerat existenţa unei corelaţii posibile între comportamentul autolitic şi unii factori biologici. A fost subliniat rolul serotoninei, melatoninei, magneziului, dopaminei, al axului hipotalamo-hipofizo-adrenal (de exemplu, s-a demonstrat relaţia între concentraţiile sangvine mari ale cortizolului şi suicidul final), al axului tiroidian. 3. Factorii genetici Suicidul este un exemplu de comportament deviant în care ambii factori, atât cel de mediu, cât şi cel genetic, sunt importanţi sau necesari, nici unul din ei nefiind suficient singur. Haberlandt a găsit, de exemplu, o concordanţă de 18% a ratei suicidului la un total de 51 de perechi de gemeni monozigoţi şi nici o concordanţă la cei dizigoţi. Se pare că există un factor genetic ce favorizează suicidul şi care operează independent sau adiţional faţă de depresie sau alte psihoze majore. Este o posibilitate interesantă ca predispoziţia genetică spre suicid să reprezinte o tendinţă spre un comportament impulsiv, în care suicidul să reprezinte o primă modalitate de manifestare. Nu se poate neglija posibilitatea ca factorul genetic din cadrul suicidului să fie reprezentat de o incapacitate de a controla comportamentul impulsiv, în timp ce depresia şi alte boli psihice, precum şi mediul înconjurător, servesc ca mecanisme ce potenţează acest comportament. 4. Factorii psihologici Până în prezent nu s-a putut defini o constituţie “suicidogenă” specială. Toate varietăţile de personalitate se întâlnesc în rândul sinucigaşilor. Anumite trăsături de personalitate, precum emotivitatea, impulsivitatea, labilitatea, dominanţa afectivităţii, înclină balanţa în favoarea comportamentului suicidar. Din punctul vedere al nivelului de inteligenţă, sunt reprezentate majoritatea nivelurilor intelectuale, începând cu deficienţa mintală uşoară până la inteligenţa superioară. 5. Factorii de mediu a) Familia. Frecvenţa suicidului este mai mare la celibatari decât la cei căsătoriţi, la văduvi, la persoanele căsătorite fără copii. S-au raportat corelaţii semnificative între suicid şi rata divorţurilor. Risc crescut pentru suicid îl au copiii proveniţi două familii diferite, în cazul cărora se creează o atmosferă nesănătoasă datorită supraprotecţiei pe care fiecare părinte o acordă copiilor proprii precum şi copiii proveniţi din familii descompuse. b) Profesia intervine în măsura în care ea implică un anumit nivel intelectual, precum şi un anumit mod de viaţă. Astfel, de exemplu, în Anglia, se produc mai multe sinucideri în clasele superioare, în SUA, există o rată ridicată a sinuciderilor în rândul medicilor. La militari rata suicidului este cu cel puţin 25% mai ridicată decât la civili.

c) Evenimentele de viaţă. Holmes şi Rahe au publicat o listă cu cele mai importante evenimente de viaţă, ordonându-le după gradul de afectare prin stress a vieţii persoanei, cu care a interferat evenimentul. Autorii au cuantificat fiecare eveniment de viaţă, astfel că au reuşit să calculeze impactul cumulativ al mai multor evenimente ce survin într-o perioadă bine determinată de timp (1 an). Astfel, dacă doar un eveniment negativ intervine pe parcursul unui an, efectul acestuia este cu mult mai redus decât dacă două astfel de evenimente survin în acelaşi an. d) Stressul este un răspuns specific pe care organismul îl elaborează la oricare dintre solicitările nespecifice. Indiferent de situaţie, când solicitarea la care este supusă fiinţa umană îi depăşeşte acesteia resursele de “coping”, de învingere a situaţieiproblemă, persoana se simte copleşită şi recunoaşte că nu are suficiente resurse pentru a depăşi situaţia stresantă. Stresurile pot fi împărţite după domeniul vieţii în care se manifestă: domestice, ocupaţionale, economice, politice, sociale. Stresurile din ultima grupă menţionată poate juca un rol complex în viaţa indivizilor. Statistica a demonstrat că, în general, revoluţiile nu modifică semnificativ proporţia sinuciderilor, în schimb războaiele determină o descreştere notabilă a ratei sinuciderilor, în toate timpurile şi în toate tipurile de războaie. Epidemii de sinucideri au existat în toate timpurile: Plutarh relatează epidemia de sinucideri la tinerele fete din Milet, prin spânzurare; se mai vorbeşte de de sinuciderile în rândurile tinerilor intelectuali din Germania, după apariţia romanului lui Goethe “Suferinţele tânărului Werther”, apoi epidemia de sinucideri din Europa Centrală în preajma celui de-al doilea război mondial, după audiţia discului “Duminica sumbră”. S-a discutat mult şi despre rolul mass-mediei în declanşarea unei contagiuni psihice, inductoare a comportamentului autoagresiv, mai ales prin vizualizarea unor metode sigure de sinucidere. e) Criza. Teoria “crizei” este relativ nouă, Caplan subliniind că acest concept se referă la un episod de scurtă durată de dezechilibru psihologic, care apare din confruntarea cu o problematică de viaţă, pe care persoana nu o poate nici rezolva, dar nici evita. f) Influenţa religiei. În mod clasic, se consideră rata sinuciderii la populaţia protestantă mai ridicată decât la cea catolică, iar la populaţia catolică mai ridicată decât la evrei. În ultimii ani s-au manifestat fenomene îngrijorătoare de suicid colectiv, petrecute mai ales în sânul unor secte reilgioase. Actul suicidar comis simultan de mai mulţi membri ai aceleiaşi secte a primit ca principală explicaţie rolul liderului în inducerea dorinţei de moarte. Un astfel de lider, cu trăsături de caracter cel mai adesea de tip paranoic, sub masca rolului de protector al grupului, induce comportamentul autolitic prin sugestie şi contagiune în masă. Clasificarea suicidului Din numeroasele cercetări realizate în ultimii ani reiese existenţa a două tipuri fundamentale de suicid, diferite ca motivaţie: suicidul non-patologic şi cel patologic. Suicidul non-patologic porneşte de la premisa libertăţii de alegere a unei soluţii din mai multe, chiar aceasta este autoliza persoanei. Alegerea este liberă, conştientă, raţional motivată. Această raţiune de a ieşi dintr-o anumită situaţie limită este greu de

înţeles pentru un observator exterior. Aici se încadrează suicidul “euthanasic” sau suicidul în anumite situaţii sociogene grave (boli incurabile, mutilări, abandonarea vârstnicilor, dezadaptarea). Se poate vorbi aici şi de alte situaţii ca: pierderea părinţilor, a partenerului de viaţă, eşecurile profesionale, sentimentale, peste care individul apreciază că nu mai poate trece. Există şi suicidul de “sacrificiu”, de “protest”, motivat prin percepte morale, religioase, politice. După Resnik, suicidul raţional se include în noţiunea mai vastă de criză, o stare în care persoana este să se confrunte cu situaţii de primejdie, ea nefiind capabilă, în momentul respectiv nici să evite, nici să soluţioneze problema prin mijloacele şi capacităţile sale. Jacobson apreciază că o criză ar dura maximum 6-8 săptămâni, mai expuşi fiind psihopaţii, delincvenţii, psihoticii şi toxicomanii, aflaţi într-o “criză permanentă”. Suicidul patologic. Statistic reprezintă numărul cel mai mare de cazuri. În general, se afirmă că suicidul este adevăratul şi singurul risc vital al bolilor psihice, contextul şi modul de realizare sunt proprii persoanei şi bolii. Se distinge aici: suicidul psihotic: primul loc îl ocupă suicidul din stările depresive (în proporţie de 10-15% la bărbaţi şi 3-5% la femei); suicidul la persoanele cu tulburări de personalitate sau dependente de substanţe psihoactive; suicidul nevrotic. Aşa cum se ştie, sinuciderea ca fenomen este definită de o multitudine de dimensiuni, de la cele de ordin filosofic, la cele de ordin psihiatric-medical, medico-legal, psihologic şi sociologic. Din punct de vedere filosofic, preocuparea principală o reprezintă căutarea unui răspuns la întrebrarea fundamentală (pusă de filosofii existenţialişti) dacă viaţa merită sau nu să fie trăită. Din punct de vedere psihiatricomedical, sinuciderea este un produs al psihismului patologic, în sensul deteriorării acestuia. Din punct de vedere medico-legal, sinuciderea prespune expertizarea motivaţiei actului, a determinării victimei şi a mijloacelor folosite. Din punct de vedere psihologic, contează rolul trăsăturilor de personalitate, iar din punct de vedere sociologic, importanţi sunt factorii sociali. Dincolo de cauzele sale, orice act de sinucidere “normală” cuprinde un evantai de motivaţii, sentimente sau resentimente profund umane şi raţionale, care implică un “strigăt de ajutor” pentru ceilalţi. Aceste sentimente au fost cel mai bine descrise în literatură de către scriitori celebri printre care Herman Melville, Leon Tolstoi, Jack London, iar alţii, de exemplu, Virginia Woolf sau Ernest Hemingway au experimentat, ei înşişi, suicidul ca formă de evaziune sau de “libertate”. La rândul său, Albert Camus, în eseul său Mitul lui Sisif a considerat că sinuciderea este o “soluţie împotriva absurdului” existenţei, echivalentă cu mărturisirea pe care şi-o face omul sie că este depăşit de viaţă şi nu o poate înţelege. Diverse studii făcute asupra notelor şi scrisorilor sinucigaşilor au arătat că ele se corelează cu o serie de variabile demografice, astfel că femeile redactează mai frecvent decât bărbaţii asemenea note care exprimă sentimente extrem de intense cum sunt autoculpabilizarea, dar şi ura ori răzbunarea. E. Schneideman a încercat să efectueze o clasificare a motivelor principale ale actului suicidar pronind de la analiza documentelor lăsate de sinucigaşi:

a) Sinuciderea egoistă – ca rezultat al unei profunde lupte lăuntrice, al unei intense dezbateri intrapsihice, suferinţa interioară a victimei fiind de natură filosofică sau religioasă. b) Sinuciderea diadică – cu caracter interpersonal, determinată, în esenţă, de dorinţele sau de nevoile neîmplinite legate de o altă peroană. În acest tip de sinucidere sunt implicate sentimente eterogene, cum sunt frustrarea, furia şi încercarea de a-l culpabiliza pe celălalt. c) Sinuciderea ageneratoare – caracterizează persoanele care şi-au pierdut sensul participării la “fluxul transgenerator” al vieţii umane. Cele mai caracteristice sentimente ale acestui tip de sinucidere sunt alienarea, dezangajarea, izolarea şi starea existenţială, dorinţa de contopire cu non-existentul. Caracteristicile comune ale suicidului 1. Scopul comun al suicidului este de a căuta o soluţie. Suicidul nu este un act întâmplător, inutil sau lipsit de scop. Prin el se caută o cale de rezolvare a unei probleme, a unei dileme, a unei situaţii de criză. Are o logică intrinsecă, inexorabilă şi este un răspuns la întrebarea: “Cum să scap de această stare insuportabilă?”. Teama, care îngustează spectrul răspunsurilor posibile, conduce spre această unică variantă. 2. Ţelul comun al suicidului este încetarea conştienţei. În mod ambivalent sinucigaşul evoluează spre ţinte diferite în acelaşi timp. Pe de o parte, el doreşte rezolvarea problemelor lui, dar concomitent tinde spre stoparea fluxului conştiinţei. 3. Stimulul comun în suicid este durerea psihologică intolerabilă. Reacţia normală a fiecărui individ este tendinţa de a evita durerea, fie fizică, fie psihologică. Duşmanul vieţii este durerea, şi când ea nu provine din Soma, ci din Psyche, durerea psihologică devine o “metadurere”, adică durerea de a resimţi durerea. 4. Stresorul comun în sinucidere este reprezentat de nevoile psihologice frustrate. Fiecare sinucigaş îşi consideră comportamentul suicidar ca fiind foarte logic, derivat din condiţionarea impusă de motivaţia subiacentă. 5. Sentimentul comun în suicid este cel de neajutorare-disperare. 6. Atitudinea interioară comună în suicid este ambivalenţa. Freud afirma că “putem concomitent să dorim şi să respingem un lucru”. Prototipul suicidului este acela în care subiectul îşi taie gâtul şi în acelaşi timp strigă după ajutor. Persoana sinucigaşului reuneşte în sine cel puţin două tendinţe: cea de autodistrugere şi cea de planificare a salvării. 7. Statusul cognitiv comun în suicid constricţia. Suicidul poate fi înţeles şi ca o îngustare, mai mult sa mai puţin durabilă, a afectului şi a cogniţiei. Se produce o “tunelizare”, o focalizare a spectrului de opţiuni, în general disponibile în conştiinţa individului, atâta timp cât gândirea lui nu este captată de prăpastia dihotomică a rezolvării problemelor după lozinca: “Totul sau nimic!” 8. Acţiunea comună în suicid este evadarea. Egresiunea este părăsirea intenţionată de către o persoană a unei situaţii stresante, care are o semnificaţie diferită de fugă, aceasta fiind, în ultimă instanţă, o reacţie de apărare. Suicidul este egresiunea finală, stoparea funcţionării realului pentru persoana în cauză. 9. Actul interpersonal comun este comunicarea intenţiei. În aproape toate cazurile de sinucidere, “autopsia psihologică” a semnalat prezenţa indiciilor clare ale actelor ce

urmau să se petreacă. Ambivalenţa sinucigaşului îl determină să emită, conştient sau inconştient, semnale de disperare, de neajutoare, de panică.”Drama suicidului” este jucată de cel puţin două personaje, aflate într-o relaţie diadică. Este trist uneori să constaţi că actul interpersonal comun al suicidului nu este reprezentat nici de ostilitate, nici de furie, ci de o încercare nereuşită de a comunica cu celălalt. 10. Aspectul comun de consecvenţă în suicid este reprezentat de tiparele de reacţie habituale ale individului. Comportamentul suicidar este în continuitatea trăsăturilor de personalitate ale sinucigaşului. Se regăseşte la acest grup aceeaşi constanţă a inabilităţii rezolvării problemelor de viaţă, a obiceiurilor de a reacţiona la stres într-un mod distorsionat. La o cercetare atentă, aceste trăsături se pot descifra încă din adolescenţă. Formele de comitere a suicidului În ceea ce priveşte principalele modalităţi de sinucidere, acestea sunt extrem de diverse, incluzând intoxicaţia, otrăvirea, ingestia de medicamente sau alte substanţe toxice, spânzurarea, strangularea, aruncarea de la înălţime, aruncarea în faţa vehiculelor aflate în mers, electrocutarea, asfixierea prin înec cu apă, petrol, gaz aerian, oxid de carbon, împuşcarea cu arme de foc, tăierea cu arme albe, autolovirea cu obiecte dure, arsuri. Formele de comitere a suicidului sunt de diferite tipuri, implicând următoarele conduite: a) refuzul alimentaţiei, automutilarea, sinuciderea elaborată sau frenezia suicidară (în cazul melancolicilor); b) sinuciderea halucinatorie, delirantă (în cazul schizofrenicilor); c) sinuciderea de protest, de revendicare sau de răzbunare (în cazul paranoicilor); d) sinuciderea în stare confuziv-onirică (considerată o “falsă” sinucidere datorită nepremeditării ei) şi cea depresivă, întâlnită, cel mai des, la alcoolici; e) sinuciderea confuzional-halucinator-delirantă mai frecventă în rândul toxicomanilor; f) sinuciderea impulsivă, inconştientă şi amnezică sai dimpotrivă, conştientă şi mnezică (memorată), care defineşte grupa epilepticilor; g) sinuciderea impulsivă şi agresivă, alături de predominanţa tentativelor de suicid, frecventă la psihopaţi. Diferenţiind între aceste forme patologice, se poate ajunge la următoarea clasificare: suicidul psihotic (cu disimulare şi premeditare patologică), depresiv (precipitat de motive circumstanţiale şi de personalitatea fragilă a bolnavului), halucinator (impus de o serie de halucinaţii), confuziv-oniric (predominant în stările de etilism), impulsiv (frecvent în psihopatii), pasional (care apare ca un rezultat al stărilor afectiv-patologice), automatic (răspândit în formele de epilepsie), “de şantaj” (manifestat în cazurile de psihopatie histero-impulsivă, în care individul lasă, întotdeauna, şansa eşecului suicidar). Statisticile arată că ratele de sinucidere sunt mai ridicate în lunile de vară decât în cele de iarnă, întrucât vremea caldă induce sentimente de deprimare (în unele zone tropicale, cum este cazul Malayeziei, căldura excesivă provoacă chiar o stare de violenţă sau furie inexplicabilă denumită amoc, stare potenţată şi de abuzul de stupefiante sau

excitante). De asemenea, bărbaţii se sinucid mai frecvent decât femeile, datorită capacităţilor mai scăzute de adaptare masculină la vicisitudinile vieţii (femeile suportă mai uşor loviturile vieţii, fiind mai deprinse să îndure stări de umilinţă, deşi sunt mai fragile din punct de vedere afectiv). La rândul lor, bătrânii se sinucid mai frecvent decât tinerii, datorită stării lor de izolare şi reducere a interacţiunilor, sentimentelor de alienare determinate de pierderea partenerilor de viaţă sau a prietenilor apropiaţi. Ratele de sinucidere sunt mai scăzute în rândul negrilor decât al albilor. În fine, sinuciderea în ţările în curs de dezvoltare este mai scăzut decât în ţările dezvoltate economic. Inclusiv Durkheim sublinia faptul că numărul sinucidelor creşte odată cu gradul de devoltare şi complexitate al societăţilor. Claude Fisher a arătat şi el că, dacă în cursul secolului al XIX-lea, sinuciderile erau mai frecvente în zonele urbane decât în cele rurale, în prezent această diferenţă tinde să se atenueze. Sinuciderea la copil Sinuciderea este, în copilărie şi adolescenţă, un fenomen care necesită o atenţie deosebită. Chiar dacă suicidul este rar înainte de 10 ani, tentativele există, fiind raportate cazuri începând de la 3-4 ani şi mai frecvent, de la 7-8 ani. Începând de la 10 ani însă, cazurile sunt din ce în ce mai frecvente, în special la băieţi, iar de la 15 ani apare ca a treia cauză a decesului după accidente şi tumori. În privinţa modalităţilor alese pentru comiterea actului, spânzurarea este responsabilă pentru majoritatea deceselor. Cu vârsta, se multiplică numarul celor care aleg intoxicaţiile medicamentoase, în special la fete. Conceptul despre moarte în psihologia copilului Evoluţia acestui concept se organizează în jurul a două axe principale: pe de o parte, percepţia unei absenţe, iar pe de alta, permanentizarea acestei absenţe. Pentru copil, această problemă este foarte greu de realizat, întrucât la această vârstă el încă nu are dezvoltată conştiinţa imperceptibilului, adică a conceptului de nefiinţă. Se poate descrie procesul de achiziţie a simţului (conştiinţei) morţii, stadializarea acestui proces fiind împărţită în 4 etape: 1) Prima etapă este cea a unei neînţelegeri totale, ce are drept consecinţă o completă indiferenţă. Această perioadă durează până în jurul vârstei de 2 ani. 2) A doua etapă corespunde sentimentului de încetare sau de dispariţie. Este ca o percepţie mitică a morţii, aceasta fiind sesizată ca o inversiune a realului. Pentru copilul de 4-6 ani această moarte poate fi provizorie, temporară şi reversibilă, procesul fiind prelungit în posibilităţile viitoare de reintegrare a persoanei dispărute în realitatea prezentă. Deci această cuplu viaţă-moarte nu este în contradicţie, cele două stări sunt diferite dar în caz nu sunt opuse, nici măcar ameninţătoare din moment ce fiecare stare poate fi reversibilă. 3) Evoluţia conceptului de moarte începe să prindă un contur mai concret între vârsta de 6 şi 9 ani. Este faza “realismului infantil”. Acestei faze îi corespund reprezentările concrete precum ar fi cele ale cimitirului, mormântului. Copilul constată că persoana este moartă dar aceasta rămâne cel puţin pentru început în timpul şi spaţiul alăturat copilului, doar că nu poate nici să vorbească, nici să se mişte, nici să respire. Această persoană a rămas undeva în conştiinţa copilului ca o persoană care şi-a ales o altă

manieră de a trăi. Tot la această vârstă el are posibilitatea să procedeze la operaţiune de generalizare a conceptului de moarte (toţi oameni sunt muritori). Este momentul dificil al procesului natural al morţii, care pentru copil se transformă într-un element al unui ciclu biologic unitar, la care sunt supuse toate fiinţele umane. 4) După această fază de acceptare liniştită a unui destin terestru între 9-11 ani se dezvoltă sentimentul de frică privitor la moarte. Apare în conştiinţa de sine ideea că atributul de muritor se aplică şi propriului destin. Factori de risc ai sinuciderii la copil Trăsătura de caracter cea mai frecvent întâlnită la copiii cu risc suicidar este impulsivitatea. Diferenţierea precoce a acestor copii faţă de alţii de aceeaşi vârstă, prin lipsa de control a impulsurilor a fost interpretată ca un marker biologic. Ca modalităţi de realizare a suicidului se menţionează defenestrarea (jumping) sau precipitarea în faţa maşinii sau a trenului, în general actul autolitic nefiind planificat. Depresia este un alt factor de risc general pentru orice grup de vârstă. Ca şi trăsătură de personalitate la copiii cu risc suicidar se regăseşte foarte frecvent sentimentul de inferioritate. Un alt factor psihologic este constituit de prezenţa ‘sindromului de copil nedorit’. Aceşti copii cred că moartea lor nu ca afecta pe nimeni, sau chiar că prin aceasta ei nu vor mai fi o povară pe umerii părinţilor. Copiii sub 7 ani au o concepţie imatură şi egocentrică asupra morţii, dar după 12 ani majoritatea înţeleg că moartea este universală şi inevitabilă. Carlson şi Orbach (1994) au găsit la copiii între 8-10 ani spitalizaţi pentru tentative de suicid concepţii greşite despre moarte. Pentru ei, moartea putea fi o punte către o existenţă mai plăcută, sinuciderea apărând ca fiind un act lipsit de primejdii sau neplăcere. Structura familiei are foarte mare importanţă pentru menţinerea integrităţii psihologiei copilului. Destrămarea familiei de origine prin divorţul părinţilor, părăsirea familiei de unul din părinţi, moartea unui părinte aruncă copilul într-o perioadă de disperare şi căutare de confort psihic. De asemenea, se relatează importanţa prezenţei în familie a unei persoane cu o boală psihică. Dintre cele mai importante sunt depresia şi alte tulburări emoţionale, sinuciderea unui membru al familiei sau comportamentul suicidar al acestui sau prezenţa alcoolismul cronic la unul sau la ambii părinţi. Tipologia adolescentului suicidar TIPUL I Situaţie socio-demografică: a familei – familie numeroasă a subiectului – băiat de 18 ani sau mai mult nu mai locuieşte cu părinţii fără ocupaţie, personal de serviciu Antecedente socio-familiale: patologie familială: suicid, boală psihică, alcoolism relaţie neadecvată cu părinţii

Caracteristici personale: dificultăţi şcolare şi caracteriale absenţa diplomei nivel intelectual scăzut maladii grave cu mai multe spitalizări tratament cu medicamente psihotrope diagnostic psihiatric plictiseală consum de alcool Caracteristici ale tentativei: recidivă modalitate: medicamente, toxice, violenţă motive: neprecizate raţionament: vrea să încerce din nou reacţia familiei: neprecizată TIPUL II Situaţie socio-demografică: a familei – părinţi despărţiţi, prezenţa fraţilor sau surorilor vitrege a subiectului – băiat de 17-18 ani nu mai locuieşte cu părinţii angajat Antecedente socio-familiale: patologie familială: suicid, boală psihică, alcoolism educaţie precoce: nerealizată de părinţi împreună Caracteristici personale: dificultăţi şcolare şi caracteriale absenţa diplomei sau nivel intelectual relativ scăzut sănătate mediocră cu mai multe spitalizări tratament cu medicamente psihotrope diagnostic psihiatric plictiseală consum de tutun Caracteristici ale tentativei: prima tentativă modalitate: violenţă, nu prin toxice motive: probleme şcolare sau profesionale raţionament: vrea să încerce din nou reacţia familiei: indiferenţă

TIPUL III Situaţie socio-demografică: a familei – absenţa familiei numeroase a subiectului –elev sau angajat sub 18 ani locuieşte cu părinţii Antecedente socio-familiale: patologie familială: suicid, deces în familie relaţie cu părinţii bună Caracteristici personale: fără dificultăţi şcolare şi caracteriale nivel intelectual bun diplomă maladii grave absenţa tulburărilor psihice Caracteristici ale tentativei: prima tentativă motive: probleme de autonomie sau sentimentale raţionament: bucuros că a ratat reacţia familiei: comprehensiune TIPUL IV Situaţie socio-demografică: a familei – fără probleme a subiectului – fată sub 15 ani, elevă locuieşte cu părinţii Antecedente socio-familiale: absenţa patologiei familiale educaţie realizată de ambii părinţi relaţie cu părinţii: neadecvată cu tatăl Caracteristici personale: fără maladii grave sau spitalizări absenţa tulburărilor psihice plictiseală absenţa ocupaţiilor exterioare Caracteristici ale tentativei: prima tentativă, cu premeditare de cel puţin 2 luni modalitate: un medicament, fără violenţă motive: probleme de autonomie sau cu familia raţionament: nu se pronunţă reacţia familiei: agresivă

CRIZA SUICIDARĂ (după Caplan) Ameninţare ECHILIBRU EMOŢIONAL Rezolvarea automată a problemei STADIUL 1

CREŞTEREA TENSIUNII (scurtă, neremarcată) Modalităţi de rezolvare conştientă, întâmplătoare, eronată

STADIUL 2

CREŞTEREA MAI MARE A TENSIUNII (conştientizată) Încercări noi de rezolvare

STADIUL 3

TENSIUNE MARE (anxietate sau disconfort)

STADIUL 4

TENSIUNE FOARTE INTENSĂ, DEZORGANIZARE, SIMPTOME DE DECOMPENSARE, CRIZĂ

Intervenţia în criză De la bun început este important de subliniat că există o diferenţă majoră între tehnicile psihologice intervenţie pentru aplanarea crizei şi cele de psihoterapie, întrucât prevenţia suicidului continuă prin psihoterapie specfică şi după ce criza a trecut. După trecerea momentului culminant al crizei, terapia se întoarce fie pe făgaşul psihiatric pentru tratarea unei depresii subiacente sau a unei tulburări de personalitate, fie continuă cu o psihoterapie de rezolvare a problemelor psihologice sau cu o terapie centrată pe client. Organizarea tratamentului persoanei cu intenţii suicidare se desfăşoară în două părţi: prima parte a tratamentului se referă la intervenţia în criză, care are următoarele caracteristici: este limitată în timp, implică familia persoanei, promovează mobilizarea propriilor resurse mai degrabă decât depenţa de terapeut, apreciază că persoana în criză este o fiinţă normală în condiţii anormale, decât că este bolnavă psihic. partea a doua cuprinde psihoterapii/strategii congitive sau comportamentale, care se adresează persoanelor cu un pattern suicidar în personalitate.

Activismul terapeutic În timpul crizei suicidare terapeutul trebuie să-şi mărească doza de effort, comparativ cu terapia din perioadele din afara crizei. Psihoterapia de susţinere devine mai directivă, centrându-se pe rezolvarea problemelor stringente ale subiectului. Sedinţele de psihoterapie devin mai dese, iar posibilitatea de acces a subiectului la psihoterapie trebuie să fie optimă. Persoana în criză trebuie să aibă la îndemână strategii clare, ca de exemplu, apel telefonic la persoane de specialitate, acces facil la terapeuţi. Efortul zadarnic de a obţine ajutor, pe moment poate fi interpetat ca o rejecţie din partea celorlalţi sau ca o situaţie fără ieşire. Amânarea impulsurilor Când sinuciderea este premeditată, subiectul îşi organizează planuri strategice cu mult înainte. Acest lucru explică faptul că în momentul în care apar noi factori de stres, uneori de intensitate minimă, ei pot să declanşeze un răspuns atât de acut şi brutal. Sinuciderea este o soluţie permanentă la probleme temporare. Comunicarea gândurilor, intenţiilor suicidare implică dorinţa de a fi salvat. Ca urmare, ca regulă generală de terapie, se amână impulsul imediat de sinucidere, reamintind pacientului că nu are nimic de pierdut dacă îşi amână opţiunea pentru mai târziu, fie pe o durată nederminată sau determinată, adică pe durata psihoterapiei de rezolvare a problemelor immediate. O altă temă de discuţie este cea care abordează autocontrolul. În lipsa acestuia, precum şi a unui suport social suficient, se impune cu evidenţă spitalizarea pacientului, ca o decizie responsabilă a terapeutului. “Contractul antisuicid” se foloseşte de către cei mai mulţi terapeuţi fiecare având latitudinea să folosească formulări personale. Renaşterea speranţei Persoanele cu idei de sinucidere rezistă sugestiei de a-şi amâna impulsurile suicidare pentru că ei un găsesc nici o cale de a-şi îmbunătăţi situaţia prezentă. Tocmai acest pesimism în ceea ce priveşte viitorul constituie un predictor important al contingentului de populaţie cu tulburări depresive ale dispoziţiei, care apoi vor comite actul. O cale eficientă de a combate disperarea este psihoterapia de susţinere, prin care pacienţii sunt convinşi că problemele lor au şanse de rezolvare. Subiecţii care au mai multe probleme de rezolvat pot fi ajutaţi să şi le identifice şi să le clasifice în ordinea gravităţii. Psihoterapia de tip “problem-solving” face parte din grupul de psihoterapii de orientare cognitivă, care pot fi continuate şi după depăşirea momentului de criză. Intervenţia mediului Psihoterapeutul caută să activeze şi factorii terapeutici din mediu. Următoarele criterii pot fi folosite în psihoterapie: trezirea interesului membrilor familiei faţă de comportamentul persoanei; ascunderea mijloacelor care fac posibilă comiterea actului; intervenţia membrilor familiei în relaţia terapeutică, cu discreţie din partea terapeutului; subiectul trebuie să fie plăcut surprins de grija manifestată de ceilalţi membri ai familiei;

-

-

-

folosirea resurselor comunitare (poliţie, asociaţii de caritate, linii telefonice speciale); localizarea locului în care ar urma să se comită actul; stabilirea legăturii cu medicul internist pe care pacientul îl consultă de obicei pentru alte probleme medicale pentru a-l avertiza de pericolul folosirii unei supradoze pe baza unor prescripţii; implicarea altor persoane în rezolvarea conflictelor imediate, pentru definirea tipului de conflict, realizarea comunicării şi dialogului între părţile în conflict, găsirea unor soluţii de toleranţă interpersonală; învăţarea subiectului să îşi organizeze timpul şi să îşi construiască planuri pe perioade determinate de timp. De obicei, în plină criză suicidară se propune o perioadă de 24 de ore în care subiectul trebuie să îşi planifice o activitate care să poată fi controlată de psihoterapeut şi de familie.

Spitalizarea În momentul în care terapeutul este convins de pericolul iminent al declanşării actului autoagresiv, fie că subiectul nu îşi poate amâna impulsurile sau pentru că el nu are pe nimeni în anturaj care să-i asigure un suport eficient, spitalizarea se impune cu siguranţă. Spitalizarea poate fi voluntară, atunci când se obţine acordul pacientului sau involuntară. De obicei, spitalizarea este involuntară şi creează o stare de tensiune în plus între terapeut şi pacient. Acesta se poate simţi trădat în relaţia confidenţială care a existat până atunci. De aceea, pe măsură ce tratamentul cu psihotrope ameliorează simptomele psihice, relaţia transferenţială între psihoterapeut şi pacient trebuie să se menţină foarte strânsă, pentru depăşirea momentului de neîncredere iniţiat de internarea de urgenţă. Tehnici de intervenţie în criză Abreacţia: pe măsură ce pacientul rememorează evenimentele cu încărcătură emoţională mare, starea de tensiune scade, producându-se o “ventilaţie” a sentimentelor (ex.: “Spune-mi despre sentimentele şi emoţiile pe care le-ai avut de când ai rămas corigent”). Clarificarea: încurajarea pacientului să-şi exprime mai clar relaţia dintre evenimentele din viaţa sa (ex. “Am remarcat că după o ceartă cu părinţii tăi te simţi rău şi nu te poţi da jos din pat”). Sugestia: influenţarea pacientului în acceptarea unor credinţe în special referitoare la faptul că poate fi ajutat să se facă bine (ex. “Multora înaintea ta le-a făcut bine să vorbească despre problemele lor şi cred că şi ţie ţi se va întâmpla la fel”). Manipularea: folosirea emoţiilor, dorinţelor şi principiilor pacientului în folosul procesului terapeutic (ex. “Pari să-ţi pese foarte mult de relaţia ta sentimentală şi cred că vei lupta pentru a obţine o relaţie cât mai trainică”). Reinvestirea pozitivă: acordarea de răspunsuri pozitive pacientului la comportamente adaptative reuşite.

Sprijinirea mecanismelor eficiente de apărare: mecanismele de apărare sunt comportamente utilizate pentru a rezolva o situaţie stresantă, având rol de a menţine integritatea ego-ului şi stima de sine. Ele devin nonadaptative dacă neagă, falsifică sau distorsionează realitatea; sprijinirea mecanismelor de apărare adaptative şi descurajarea celor non-adaptative (ex. “Faptul că ai plecat la plimbare când erai furios a fost foarte bun deoarece te-ai întors calmat şi ai putut discuta şi rezolva problema”). Creşterea stimei de sine: ajutarea pacientului în recâştigarea sensului propriei existenţe şi asigurarea lui că este o persoană ce merită să fie ascultată şi ajutată (ex. “Eşti o persoană puternică, ai reuşit să ieşi din încurcături mai mari până acum. De ce nu ai reuşi şi acum?”) Explorarea soluţiilor: examinarea tuturor eventualelor alternative pentru rezolvarea problemei (ex. “Ai numeroase persoane în jurul tău, colegi, prieteni, rude. Abordează-le şi poate vreunul dintre ei te va ajuta să ieşi din încurcătură”).