ENFERMEDADES GLOMERULARES Y SUS TRATAMIENTOS
U.B.A. 2005
PRI NCI PALES SIN DRO MES DE EN FERMED AD GLOMERU LAR
GN aguda GNRP GN cronica AUA persistentes Sindrome Nefrotico
SINDROME NEFRITICO
Caso C li ni co:
Paciente de sexo masculino, edad 15 anos, que presenta antecedentes de odinofagia y fiebre 15 dias previos a la consulta (solo recibió tratamiento sintomático para fiebre). Concurre a la Guardia con edema bipalpebral inicialmente y progresivo después, oliguria en las ultimas 72 hs. y cefalea. Al examen fisico se constata HTA (140/90) y leve hipoventilacion en base pulmonar derecha. Laboratorio de ingreso: urea 0.51 gr/dl, creat 0.90 mg/dl,Hto 31 %, G.Bcos. 11.000/mm3, Sedimento Urinario: Hematíes > 40/cpo. , leucocitos 15/cpo., prot +, Hb ++++. Rx torax: ICT limite superior - derrame pleural bilateral Ecografía renal: ambos riñones con forma y tamaño conservados y ecogenicidad aumentada. Se realizan los siguientes estudios de laboratorio: ASTO: 800 UI – Dosaje C3: disminuido- Dosaje de IgA: normal –proteinuria de 24 hs.: 500 mg/dia. FAN negativo. Se realiza el diagnostico de Síndrome Nefritico secundario a infeccion respiratoria alta por estreptococo Beta-hemolitico del grupo A.
SI ND ROM E NEFRIT ICO o GN AGU DA Patrón clínico caracterizado por un relativamente abrupto comienzo de distintos grados de hematuria,proteinuria, disminución del FG, retención de sodio y agua, congestión circulatoria, HTA y ocasionalmente oliguria. Tendencia a la recuperación espontánea.
SI ND ROM E NEFRIT ICO o GN AGU DA Frecuente asociación con infecciones microbianas precedentes de vía aérea superior, cutánea o ambas (Estreptococo B-hemolitico-A) y con menor frecuencia a otras infecciones bacterianas o virales (Neumococo, Klebsiella, Meningococo, Estafilococo, Mononucleosis, virus Hepatitis B ). Otras enfermedades no infecciosas pueden presentarse de este modo: GN primarias . Enferm. Sistémicas ( LES, endocarditis bacteriana, Crioglobulinemia Mixta, Púrpura SH-H ) Prototipo de Síndrome Nefrítico: GN POST-ESTREPTOCOCCICA
GN POS TES TREP TOC OCCICA * Aumento difuso del numero de células del capilar glomerular (células mesangiales,celulas inflamatorias, células del intersticio) *
Fisiopatogenia: estimulo antigénico endógeno y exógeno, que genera respuesta inmune con activación del Complemento, cascada de coagulación y estimulo de la respuesta humoral, que toma como órgano blanco el riñón.
GN POS TES TREP TOC OCCICA La incidencia de GN luego de infección por Estreptococo es muy variable: 2-12% Frecuente en niños entre 2 y 12 años, predominio varones Intervalo entre infección-nefritis: 2-3 semanas en faringitis, 4-6 semanas en infección de piel.
PRESEN TACI ON CLI NICA 80% casos: Forma subclínica Resto: Síndrome Nefrítico: *Microhematuria glomerular (GRD), cilindros hemáticos, 30% macrohematuria *Edemas 80-90% palpebral y de MMII. Ascitis: muy poco frecuente. *HTA 60-80% *Oliguria 50% (raramente con requerimiento de diálisis) *Complicación mas frecuente: Insuficiencia Cardiaca (mas frecuente en ancianos)
DIAGNO STI CO Clínica Estudios complementarios (ASTO- C- Ac Antiestreptococo) Biopsia Renal: no esta indicada (excepto en GNRE o presencia de alguna característica de diagnostico dudoso)
TRATAM IENTO
ATB ( infección activa) : Penicilina Benzatinica 1.200.000 U o su equivalente vo. por 7-10 días Restricción hídrica y de sodio. Diuréticos de Asa AntiHTA: solo el 50% de los casos Tratamiento de las complicaciones graves: EAP Síndrome urémico: terapia sustitutiva de función renal (HD-DP)
GNRP GN con un curso clínico caracterizado por deterioro progresivo y rápido de FR en días, semanas o pocos meses. Caracterizada por presencia de semilunas glomerulares en > 50% de los glomérulos. Sin tratamiento, el 85% evoluciona rápidamente a la IRCT. La Biopsia Renal debe realizarse para diagnostico y para realizar tratamiento agresivo PRECOZ.
GNRP Pronostico:
- mortalidad en niños : excepcional -mortalidad en ancianos: 25% - IRC: 20% - mal pronostico: oliguria con creatinina > 6 mg/dl al diagnostico, riñones disminuidos de tamaño, semilunas fibrosas y signos de atrofia tubular y fibrosis intersticial en Bp.
TRATAM IENTO DE GNRP
1) Existe cierta tendencia a mejorar espontáneamente en jóvenes, no obstante el tratamiento debe ser implementado precozmente y debe ser intensivo.
2) Metilprednisolona 500-1000 mg/día en bolo ev. por 3 días consecutivos, luego Prednisona vo.1 mg/k/día por 8 semanas: disminuir dosis progresivamente hasta 6-12 meses de tratamiento + Ciclofosfamida vo. 2 mg/k/día por 8-16 semanas ( en niños: puede no darse inmunosupresion, hasta evaluar control de proceso infeccioso, no así en adultos)
OT RAS PATO LOG IA S QU E PUE DEN C UR SAR CON SIN DROME NE FRITIC O
Enf. Sistémicas: LES – Vasculitis GN Mesangio-capilar (tipos I, II y III) GN por IgA GN Anti MB
SINDROME NEFROTICO
Caso C li ni co :
Paciente de 52 años, sexo masculino, que consulta por edemas de 3 meses de evolución, limitado a MMII, sin otro síntoma acompañante. El paciente carece de antecedentes patológicos importantes. El examen físico es normal, excepto por la presencia de edemas con signo de Godet +++ hasta rodillas y una TA de 160/95. Datos de laboratorio: Urea 0.68 g/dl, creatinina 1.5 mg/dl, proteinuria de 24 hs de 4.2 g/dia, colesterol total 435 , hipoalbuminemia, Sedimento Urinario sin microhematuria ni cilindruria. Un chequeo completo descarta causas primarias de enfermedad glomerular ( como CA oculto, infecciones, drogas o fármacos). Estudios complementarios como Rx tórax y ecografia abdominal normales. Ecografía Renal: riñones agrandados e hiperecogenicos. SOMF ,PSA, Serolgia para Hepatitis B y C, HIV, FAN, AntiDNA y Complemento normales. Se realiza entonces diagnostico de Sindrome Nefrotico Idiopatico y se realiza Biopsia Renal.
SI ND ROM E NEFROTI CO Comienzo insidioso de proteinuria pesada ( > de 3.5 gr/día) con hipoalbuminemia ( < 3), con variable tendencia al edema , HTA, dislipemia, lipiduria. Microhematuria <15% Etiología : - Idiopático debido a Enfermedad Glomerular Primaria - Asociado a otras diversas y múltiples etiologías (drogas, infecciones, neoplasias, enf. Sistémicas, enf metabólicas heredofamiliares, etc)
o
SI ND ROM E NEFROTI CO Complicaciones: - Edema (diureticos)
TEP,
- Hipovolemia y Fallo Renal Agudo (expansion con albumina o plasma) - Desnutricon proteica -Hiperlipidemia y enfermedad cardiovascular acelerada -Aumento susceptibilidad a infecciones -- Anormalidades tubulares renales -Tendencia a eventos tromboembolicos ( T.V.Renal, TVP periferica o central, T.Art.Renal) A veces requieren ACO.
CAU SAS DE SI NDRO ME NEFRO TICO IDI OPATI CO PO R EN FERMED AD GLOMERU LAR PRI MARI A GN por Cambios Mínimos GN Membranosa GE Focal y Segmentaria GN Proliferativa-Mesangial GN Mesangio-Capilar GN Proliferativa Endocapilar GN fibrilar e Inmunotactoidea Otras lesiones crónicas escleróticas
GN por CAM BIOS M INIMOS GN mas frecuente en niños: 70-90% de S.N. nenes < 10 años y 50% de S.N. en > 10 años En adultos: 10-15% de S.N. Características: ninguna lesión histológica en la MO o muy leve proliferación mesangial.
GN por CAM BIOS M INIMOS Presentación clínica: abrupto comienzo de proteinuria y desarrollo de SN en niños. Hematuria e HTA muy inusual. En adultos: HTA e IRA son mas frecuentes Diagnostico: en niños, es clínico y no es necesario realizar Biopsia Renal (a menos que fracase el tratamiento). En adultos, la Biopsia es necesaria para definir diagnostico etiológico y tratamiento.
TRATAM IENTO GNCM
Niños: prednisona 60 mg/m2/dia por 8 semanas como máximo. Se considera respuesta al tratamiento a la proteinuria negativa por lo menos 3 días consecutivos. Mas 90%: respuesta a las 3-4 semanas. No respuesta al tratamiento luego de 8 semanas : se repite esquema y luego,eventualmente: Biopsia renal.
Adultos: Prednisona 1 mg/k/día ( no mas de 80 mg/día) durante 6-8 semanas y es mantenido por 6 semanas luego de la remisión total, con reducción progresiva de la dosis. Tiempo de remisión: a veces hasta 16-18 semanas
TRATAM IENTO GNCM
Evolución: - solo 20-25% remisión a largo plazo - 25-30% recaídas infrecuentes (hasta1 por año) - resto: recaídas frecuentes , corticoide- dependientes o corticoide-resistentes.
TRATAM IENTO GNCM
Recaedores frecuentes: inducción con prednisona (idem tratamiento inicial) seguido de Ciclofosfamida 2 mg/kg/ vo por 8-12 semanas ( 75% prot neg. por 2 años) Corticoide-dependientes: idem recaedores frecuentes , manteniendo Ciclofosfamida por mas de 12 semanas ( 6 meses). Corticoide-resistentes: muy difícil manejo. Ciclosporina 5 mg/k/dia vo por 6 meses, con 90% remisión total, pero con recaída frecuente al suspender la inmunosupresion.
GN M EMB RA NOS A GN con Síndrome Nefrótico mas frecuente en adultos. ( entre 50-60 años) En > 60 años: alta incidencia de asoc. con malignidad. Poco frecuente en niños. Primaria o Secundaria a : Enf. Autoinmunes (LES), infecciones (Hepatitis viral), CA (colon, pulmón),drogas(sales oro , penicilamida),
GN M EMB RA NOS A Caracteristicas: depositos inmunes en membrana basal glomerular con engrosamiento de la pared capilar. No es una patología proliferativa. Presentación clínica: Síndrome nefrótico (aunque 20% : proteinuria ¸2,5 g/día) Microhematuria hasta 60% positiva, HTA 20 % , FR conservada o levemente disminuida. Si aparece IRA: pensar en GNRP sobre impuesta.
GN M EMB RA NOS A Evolución:1/3 pacientes a remisión espontánea 1/3 pacientes sin remisión total pero estables 1/3 pacientes a IRC Factores de mal pronostico: sexo masculino, > 60 años, proteinuria > 10 gr/día, creat > 1.5 al diagnostico, Histología renal con > 20% cambios tubulo-intersticiales
TRATAM IENTO GNM Pacientes bajo riesgo de progresión: (FR normal, proteinuria < 4 g/día, sexo fem, sin HTA):tratamiento nefroprotector con IECA/ARA II / dieta hipoproteica por 6 meses y nueva evaluación: si persiste proteinuria, puede tratarse con inmunosupresion Pacientes con riesgo moderado ( FR normal pero proteinuria 4-8 g/día persistente por mas de 6 meses) y alto de progresión de IR ( FR alterada y/o proteinuria > 8 g/día ): tratamiento inmunosupresor asociado a corticoides: Esquema de Ponticelli ( 6 meses alternos de prednisona 0.5 mg/k/día vo en meses 1- 3 -5 y Clorambucilo en dosis de 0.2 mg/k/día vo en meses 2- 4- 6 . Esquema alternativo con Ciclofosfamida vo (2 mg/k/día) Sobrevida renal: a 10 años 98%
TRATAM IENTO GNM Otros esquemas de tratamiento: Ciclosporina : alta frecuencia de recaídas al suspender la inmunosupresion En IRC avanzada ( creat > 4 mg/dl): tratamiento conservador nefroprotector y de sostén hasta inicio de diálisis o Tx Rx.
GE FOCAL
Y SE GMENTAR IA
No es una enfermedad simple ,sino un síndrome clínico-patológico con múltiples etiologías y mecanismos patogénicos. Características: proteinuria (nefrótica o no nefrótica) y la esclerosis glomerular segmentaria y focal en al Bp.renal Primaria o idiopática y secundaria a HIVdrogas- obesidad- enf cel falciformesagenesia renal unilateral- reflujo vesicoureteral- post nefrectomía.
GE FOCAL
Y SE GMENTAR IA
25% nefropatías del adulto - 20% niños y 50% adultos con IRCT tienen GEFS Presentación clínica: proteinuria en grados variables (mas importante en nenes), hematuria 50%, 30% presentan deterioro de FR, HTA 1/3 pacientes adultos. Forma colapsante: IRA Evolución: grado de proteinuria correlaciona con evolución: no nefrótica, > sobrevida renal a 10 años( 80%) . Con > 10 g/día, evolución tórpida y rápida a IRCT( 3 años). Remisión del síndrome nefrótico o creat < 1.5 mg/día al diagnostico: mejor pronostico
TRATAM IENTO GE FS 15-40% pacientes presentan alguna forma de remisión con tratamiento. Niños: tratamiento similar a la GNCM: prednisona 60 mg/m2/d vo (max 80) por 4 semanas,luego 4 semanas mas días alternos. Adultos: prednisona 1 mg/k/dia 4 semanas, luego disminución de dosis progresiva por 6 meses (remisión : puede llevar 4-6 meses) + nefroproteccion con IECA/ARA II.
TRATAM IENTO GE FS Recaídas: puede usarse Ciclofosfamida o Clorambucilo (Esquema Ponticelli), Ciclosporina : rápida respuesta pero muy frecuentes recaídas al suspender la droga, Micofenolato: reduce proteinuria (aun en estudio a largo plazo)