Shoulder Impingment Syndrome

‫‪SHOULDER IMPINGMENT SYNDROME‬‬ ‫‪ #‬הגדרה ‪ :‬היצרות של המרווח הסאב‪ -‬אקרומיאלי הגורמת לצביטה של המבנים הנמצאים שם‪.‬‬ ‫‪ #‬גורמים ‪:‬‬ ‫‪.1‬גרמיים ‪ .1 :‬מבנה האקרומיון ( ‪ .HOOK ( 2‬אוסטיאופיטים‬ ‫‪.2‬חוסר יציבות של הכתף ‪ .1 :‬חולשת שרירים ‪ .2‬ריפיון רצועות ( בעיקר בצעירים ואתלטים )‬ ‫‪.3‬חוסר יציבות של השכמה ובעיה ב‪. SCAPULOGLENOID RHYTM -‬‬ ‫‪.4‬נוקשות של הקפסולה האחורית‬ ‫‪.5‬יציבה ( לדוגמת ה‪) ROUND SHOULDER -‬‬ ‫‪.6‬שינויים ברקמה רכה ‪ :‬דלקת והתעבות של הבורסה או ה‪ ( RC -‬למשל כתוצאה מ‪OVER -‬‬ ‫‪ , ) USE‬קרעים חלקיים של ה‪ RC -‬או ‪. DEGENERATIVE TENDINOPHATY‬‬ ‫‪ #‬הקלסיפיקציה של ‪ NEER‬לשלבי התפתחות ה ‪: SIS‬‬ ‫‪.1‬בצקת ודימום באזור הסאב‪ -‬אקרומיאלי ‪ .‬הפיך‪ .‬לרוב מתחת לגיל ‪. 25‬‬ ‫‪.2‬פיברוזיס ו‪ TENDINITIS -‬מלווה באפיזודות לוזרות של דלקת מכאנית‪ .‬בלתי הפיך בטיפול‬ ‫שמרני‪ .‬בין גילאי ‪. 25-40‬‬ ‫‪.3‬שינויים בעצם וקרעים של ה‪ . RC -‬מעל גיל ‪ 40‬לרוב‪.‬‬ ‫•הגילאים לא מחייבים‬ ‫•מחקרים אחרונים מראים כי שלב ‪ 2‬דווקא כן מגיב לטיפול שמרני‪ .‬כן רין כאן לומר ששלב ‪3‬‬ ‫לא מגיב‪.‬‬ ‫•אם הבעיה נתגלתה טרם גיל ‪ ,25‬יש לשקול ספציפית חוסר יציבות‬ ‫‪ #‬סוגים אחרים של ‪: SIS‬‬ ‫•‪ : PSGI‬בעיקר מעבודה חוזרנית בתנוחת זריקה ( ‪ .) ABD+ ER+ EXST‬יכול לגרום‬ ‫לקרעים ב ‪ RC‬או בלברום‪.‬‬ ‫•‪ : SLAP‬כתוצאה מטראומה או שינויים ניווניים אך הכי נפוץ‪ -‬כתוצאה מזריקה ( הבייספס מאט‬ ‫את תאוצת היד בזריקה => מופעלים כוחות גדולים באיזור האינסרציה שלו )‪.‬‬ ‫מופיע ב ‪ 20%‬ממקרי הכתף אבל יכול להיות מהסוג הניווני השקט‪ ( .‬האדם לא מודע לו )‬ ‫‪ #‬הערכה סובייקטיבית ‪:‬‬ ‫•גיל ‪:‬‬ ‫^ ‪ - SIS‬יכול לרמז על השלב‪.‬‬ ‫^ ‪ – PSGI , SLAP‬לרוב מתחת לגיל ‪35‬‬ ‫^ ‪ – ADHESIVE CAPSULITIS‬בין גיל ‪40-60‬‬ ‫•התפרצות הסימפטומים ‪:‬‬ ‫^ ‪ – SIS‬צורות התפרצות מגוונות ( בהדרגה או פתאום כתוצאה מאירוע ספציפי )‬ ‫^ ‪ – PSGI‬בעיקר בספורטאים שמתעסקים בספורט של זריקות או פעולות דומות אבל לא רק‪.‬‬ ‫^ ‪ – SLAP‬בד"כ קשור לאירוע ספציפי הקשור בזריקה‬ ‫^ ‪ – ACJ OA‬תופעה נפוצה הגורמת לסימפטומים שנים רבות לאחר הפציעה‪.‬‬

‫•כאב ‪:‬‬ ‫^ ‪ -SIS‬באיזור הכתף או הקרנה לזרוע‪.‬‬ ‫סוג ‪ :‬חד ותופס או כרוני לאחר שימוש בגפה‬ ‫החמרה ‪ :‬פעילויות מעל הראש‬ ‫מאפיינים נוספים ‪ , PAINFUL ARCH :‬כאבים בלילה ( בעיקר בקרע של ה‪.) RC -‬‬ ‫‪ .DD : 1‬כאבי לילה יש גם ב ‪ >= ADHESIVE CAPSULITIS‬קרע של ה‪ RC-‬מאופיין ב ‪:‬‬ ‫כאבי לילה‪ ,‬גיל בד"כ מעל ‪ 65‬וחולשה ברוטציה חיצונית‪.‬‬ ‫גם ב ‪ SIS‬משני ל ‪ PSGI‬יכולים להופיע כאבים בלילה אבל הוא פחות חמור‬ ‫‪ OA .2‬ב‪ : ACJ -‬כאב ממוקד למפרק‪ ,‬לאחר פעילות‪ .‬אין כאבי לילה אבל גלגול לצד הפגוע‬ ‫עושה דחיסה ועלול לגרום לכאבים ‪.‬‬ ‫‪ – PSGI .3‬ספציפי לפעילות ולעיתים מורגש אחורנית‪.‬‬ ‫‪– SLAP .4‬קשה מאוד להבדיל‬ ‫ כימות הכאב ‪ :‬ע"י שאלונים ( ‪) VAS, NPRS‬‬‫•סימפטומים נוספים ‪:‬‬ ‫^ תחושת חוסר יציבות‬ ‫^ תחושת דיסלוקציה בעבודה מעל הראש‬ ‫^ ‪DEAD ARM SYNDROME‬‬ ‫^ תחושת כבדות ביד‬ ‫^ קליקים ( יכולים להופיע גם ב – ‪) SLAP‬‬ ‫^ קריפיטציות‪ -‬מאפיינות קרעים ב – ‪RC‬‬

‫מרמז על חוסר יציבות‬

‫•פונקציה ‪:‬‬ ‫שאלון ‪ DASH‬לתפקוד‬ ‫‪ #‬הערכה אובייקטיבית ‪:‬‬ ‫•נפח שרירים ‪:‬‬ ‫אטרופיה שרירית נפוצה ב‪ SIS .1 :‬כרוני ‪ .2‬קרעים של ה‪ .RC 3 -‬בעיות נוירולוגיות ‪.‬‬ ‫•יציבה ‪ .FHP 2 .1 :‬קיפוזה תורקלית‬ ‫•מנח הסקפולה במצב סטטי ‪ :‬אין תמיכה מדעית‬ ‫•‪: SCAPULOHUMERAL RHYTM‬‬ ‫חולי ‪ SIS‬מדגימים ‪ .1 :‬הפחתה ברוטציה של השכמה בטווח אמצעי של ‪ SCAPATION‬בעיקר אם‬ ‫יש העמסה‪ .2 .‬טילט קדמי מוגבר בשליש האחרון של הטווח‬ ‫•‪: ROM‬‬ ‫^ טווח מוגבל יכול לגרום ל ‪ SIS‬ולהיפך ( דרך הכאב )‪ ,‬בעיקר נוקשות הקפסולה האחורית‪.‬‬ ‫^ ‪ ADHESIVE CAPSULITIS‬מקושרת ל הגבלה רצינית בטווחים פאסיביים בעיקר רוטציה‬ ‫חיצונית‪.‬‬ ‫^ ‪ – ACJ OA‬מוחמר בעיקר באדוקציה הוריזונטלית‬ ‫^ יש לבדוק טווחים אקטיביים ( עדיף אינקלינומטר ) ופאסיביים ( עדיף גוניומטר )‬

‫^ הערכות של טווח הן בעייתיות בעיקר רוטציה פנימית‪ .‬ניתן להשתמש במבחן " האגודל" ( החוליה‬ ‫הכי גבוהה אליה מגיע המטופל עם יד מאחורי הגב)‪ .‬קיים מבחן לאדוקציה הוריזונטלית שנמצא‬ ‫טוב ‪ :‬שכיבה על הצד ומודדים מרחק בין המרפק לספה‪ .‬הבעיה‪ -‬צריך שני בודקים‪.‬‬ ‫•חוסר יציבות ‪:‬‬ ‫^ יכולה להיות קדמית‪ ,‬אחורית או רב כיוונית‬ ‫^ מבחנים ‪:‬‬ ‫ ‪LOAD AND SHIFT‬‬‫ מבחן מגירה קדמי‬‫ ‪RELOCARION‬‬‫ ‪SULCUS‬‬‫•שרירים ‪:‬‬ ‫^ כולל ‪ :‬תנועה אקטיבית והתנגדות איזומטרית‬ ‫^ נבדקים כל השרירים בכתף ע"פ התנועות שלהם‬ ‫^ כאב בבדיקה ‪ :‬קטן‪ >-‬קרע קטן ‪ ,‬כאב‪ +‬חולשה ‪ >-‬קרע בינוני ( שימוש בהרדמה מקומית מזרז את‬ ‫חזרת הכח לשריר ותפקוד כמעט נורמלי )‪ ,‬חוסר כאב ‪ +‬חולשה ‪ >-‬נוירולוגי או קרע מלא‬ ‫^ פגיעה בשריר אחד מה‪ RC -‬פוגעת גם בכוחם של האחרים ולכן קשה לבודד בבדיקה חוצונית רק‬ ‫ב ‪. EMG‬‬ ‫^ מבחנים ‪:‬‬ ‫סופרה‪ -‬ספינטוס ‪ FULL CAN :‬עדיף מ ‪EMPTY CAN‬‬‫סאב‪-‬סקפולריס ‪GERBER PUSH WITH FORCE :‬‬‫אינפרה‪-‬ספינטוס ‪ :‬התנגדות לרוטציה לטראלית ב ‪ 45‬מעלות של רוטציה‬‫מדיאלית‬ ‫לקרע מלא ‪DROP ARM 2. LIFT OFF .1 :‬‬‫•מבחנים ספציפיים ל ‪: IMPINGMENT‬‬ ‫‪NEER‬‬‫‪HAWKINS KENNEDY‬‬‫‪PAINFUL ARCH‬‬‫* ניר והוקינס שליליים בד"כ שוללים תפס אבל אם הם חויביים זה לוא דווקא אומר שיש תפס‪.‬‬ ‫* מבחן שלישי חיובי כנראה אומר שיש תפס אבל אם שלילי אז לא בהכרח אין‪.‬‬ ‫ הבחנה לתפס כתוצאה מגורמים תוך מפרקיים (‪ : ) PSGI , SLAP‬התנגדות לרוטציות‪-‬‬‫במטופל עם תפס על רקע פנימי‪ ,‬רוטציה חיצונית תהייה חזקה ופנימית חלשה ובתפס חיצוני‬ ‫ההיפך‪.‬‬ ‫‪ #‬טיפול ‪:‬‬ ‫‪.1‬מניעת דלקת וטיפול בכאב ‪:‬‬ ‫•מנוחה ו ‪: NSAID‬‬ ‫מנוחה יחסית טובה בשלבים הראשונים‬‫מנוחה מוחלטת מומלצת רק לעיתים רחוקות ( יכולה לגרום ל ‪ADHESIVE‬‬‫‪) CAPSULITIS‬‬ ‫שימוש לטווח קצר ב ‪ : NSAID‬היתרונות עולים על החסרונות‬‫‪-‬להימנע מפעילויות מעל הראש‬

‫•קירור ‪:‬‬ ‫‪ COLD PACK‬מומלץ לשיכוך דלקות וכאב שלאחר תרגול ‪ :‬שמים למשך‬‫‪ 10-20‬דקות ( לפי רמת שומן )‪.‬‬ ‫טיפול בקור לפני אימון יכול להזיק‬‫•חימום ‪ :‬אין מספיק מידע‬ ‫•‪: PEMF‬‬ ‫טוב לשיכוך כאב ונוקשות במצבי ‪: CALCIFIED TENDONITIS‬‬‫למשך חצי שעה שישה ימים ברצף‬ ‫משפיע לטווח קצר עד בינוני‬‫לא נצפו תוצאות הפוכות או לא רצויות‬‫•‪: US‬‬ ‫טוב לטיפול ב ‪ CALCIFIED TENDONITIS‬לטווח קצר ובינוני ( ‪9‬‬‫חודשים ) ‪ CONTINUOUS :‬בעוצמה גבוהה ( ‪ ) W\CM 2.2‬תלחילה‬ ‫יום‪-‬יום למשך ‪ 3‬שבועות ואז יום כן יום לא למשך ‪ 3‬שבועות נוספים‬ ‫לא נצפו תוצאות הפוכות או לא רצויות‬‫•לייזר ו ‪ : TENS‬אין מספיק מידע אבל ממה שיש לא נמצאו יעילים‪.‬‬ ‫•‪ ( DTFM‬עיסוי רקמות עמוק ) ‪:‬‬ ‫נפוץ בשימוש לטיפול ב ‪SIS‬‬‫מאמינים כי עוזר לשפר את סידור סיבי הקולגן‬‫עוזר לבניית קולגן ומאיץ חזרה לתפקוד‬‫מתחילים ‪ 5‬ימים לאחר הפגיעה‪ ,‬מידת הלחץ קריטית‬‫סה"כ אין מספיק עדויות‬‫•זריקות סטירואידים ‪:‬‬ ‫השפעה לטווח קצר‬‫לא כאופציה ראשונה ( שימוש רק כשהכאב בלתי נסבל לאחר שניסינו‬‫פיזיותרפיה )‬ ‫מסכנים את כח השריר => להמנע מתרגילים עם התנגדות שבועיים אחרי‪.‬‬‫דיוק הזריקה חיוני ( אפשר לפגוע בגיד )‬‫אסור להזריק לאותו מקום מעל ‪ 3‬פעמים‬‫‪ .2‬שיפור יציבה ‪:‬‬ ‫•‪ FHP‬קשור ל ‪SIS‬‬ ‫‪ .3‬שיפור טווחים ‪ ,‬כח שרירים ‪ ,‬יציבות ו ‪: SCAPULOHUMERAL RHYTM‬‬ ‫•מוביליזציות פאסיביות מומלצות‬ ‫•‪ RHYTMIC STABILIZATION‬לסקפולה ולהומרוס מומלץ כבר בשלבים ראשונים‪.‬‬ ‫שימוש ב ‪ CKC‬במנחים שונים ובהמשך עם כדור להגברת החוסר יציבות‪.‬‬ ‫•התקדמות הדרגתית בדרגות הקושי והתנגדות ‪ :‬תחילה רוטציות עם מרפק צמוד לגוף‪ ,‬אפשר עם‬ ‫טרה בנד‪ (....‬פירוט בחוברת )‬

‫•מתיחות לקפסולה ולשרירים ( וחיזוק חלשים ) גם אפשר כבר על ההתחלה‬ ‫• במהלך התרגילים לשמור על יציבות הסקפולה‬ ‫•תוכנית אימון ‪ EVIDENCE BASED‬מוגדמת בחוברת‬ ‫* יש לתת הזדמנות לטיפול שמרני לפני שמפנים לאורתופד לשקול ניתוח ( בד"כ מחכים ‪ 6‬חודשים )‬