Séméiologie en imagerie abdominale Y. Gandon - Rennes
Sans être exhaustif, ce document est cependant très détaillé (certainement trop), et un étudiant en médecine y trouvera une description des différentes images qu'il pourra "croiser". Il s'agit plus d'une culture générale car, à moins de devenir un spécialiste de l'abdomen (médecin, chirurgien, radiologue...), il est peu probable qu'il doive par lui même interpréter seul les images décrites ici. Néanmoins, il doit comprendre la signification des termes employés. De la séméiologie découle aussi la prescription : pour mémoriser à long terme les bonnes indications, rien de tel que la connaissance des signes fournis par chaque technique et au diable le bachotage ! Aussi, je reste accessible à la critique et disponible pour améliorer les points obscurs, imprécis, voire erronés. J'ai choisi de vous parler :
des images calciques,
de l'air anormal dans l'abdomen,
du liquide anormal dans l'abdomen,
de la séméiologie du tube digestif,
des niveaux hydro-aériques,
des infiltrations hépatiques,
de la sémiologie des tumeurs,
de l'obstruction des voies biliaires,
de l'hypertension portale.
1. Les images calciques et les calculs 1.1. Données générales 1.1.1.
Calcifications
Elles sont liés à des mécanismes inflammatoires (granulomes calcifiés hépatiques ou spléniques, ganglions après primo-infection...) ou dégénératifs (cartilages costaux, artères, veines ...). Les tumeurs sont exceptionnellement calcifiées. Elles siègent surtout au niveaux des vaisseaux (artères et veines), des cartilages costaux, du pancréas, des ganglions mésentériques (et l'utérus, au niveau des fibromes involués, mais on est hors du thème digestif). 1.1.2.
Calculs
On trouve des calculs au niveau de la vésicule et de l'appareil urinaire.
1.1.2.1. Calculs vésiculaires Ils contiennent des pigments biliaires, du cholestérol. Ils sont peu chargés en calcium (strates périphériques). 1.1.2.2. Calculs urinaires Ils sont presque toujours calciques sauf les rares calculs d'acide urique (hyperuricémie).
1.2. Abdomen sans préparation (ASP) La visibilité des calculs dépend de leur teneur en composés denses, essentiellement en calcium. Leur aspect peut être compact (calculs urinaires) quand ils ont une concentration homogène et importante en calcium, sinon, on peut observer des aspects finement ponctués ou surtout cerclés ou en strates (calculs vésiculaires). L'aspect des calcifications dépend beaucoup de leur localisation : Les principales calcifications ou calculs visibles sur un ASP sont :
les calcifications des cartilages costaux : topographie des cartilages, trajet, bilatéral, aspect symétrique,
les calcifications veineuses plus fréquentes chez la femme âgée (phlébolithes pelviens) rondes, pelviennes latérales, petit centre clair, hors du trajet de l'uretère,
les calcifications artérielles liées à l'athérome, trajet vasculaire, calcification de l'intima = aspect en rail ou en cercle,
les calculs urinaires radio opaques (95% des lithiases urinaires) : sur le trajet des voies urinaires hautes, aspect ovalaire ou géométrique (coralliforme),
les calculs vésiculaires : zone vésiculaire, antérieurs, souvent peu calcifiés,
les calcifications du pancréas dans la pancréatite chronique calcifiante : localisation du pancréas sur toutes les incidences,
les calcifications ganglionnaires mésentériques : sous mésocoliques, très mobiles d'un cliché à l'autre, arrondies mais hétérogènes contours irréguliers,
les calcifications surrénaliennes : localisation suprarénale,
les fibromes utérins calcifiés : femme âgée, pelvienne, grosses calcifications irrégulières fragmentées,
les calcifications glutéales (=fessières) liées à des injections intramusculaires : localisation en regard de l'aile iliaque, postérieure sur les obliques.
Attention : tous les calculs ne sont pas calcifiés et ne sont alors pas visibles sur un ASP. Les calculs urinaires radio-transparents sont rares, essentiellement à base de cristaux d'urates (lors d'une hyperuricémie). En revanche, les calculs biliaires sont rarement calcifiés. Ils peuvent même être graisseux (calculs cholestéroliques).
Fig. 1 : Calcifications vasculaires pelviennes Ce cliché centré sur le pelvis montre les deux types de calcifications vasculaires : des phlébolithes pelviens sous forme d’opacités rondes et des calcifications vasculaires des artères pelviennes sous forme de rails ou de cercles.
Fig. 2 : Calcifications pancréatiques Opacités irrégulières projetées en région épigastrique suivant ici la silhouette anatomique de la tête, du corps et de la queue du pancréas, respectivement de gauche à droite de l’image.
Fig. 3 : Calcifications chondrocostales (1) et vésiculaires (2) (1)Opacités bilatérales basithoraciques à trajet oblique de dehors en dedans et de bas en haut suivant les cartilages raccordant l’arc antérieur des côtes au sternum. (2)Opacités en cercle groupées en hypochondre droit dans l’aire vésiculaire.
Fig. 4 : Calcifications vésiculaires Ces lithiases sont moins faciles à repérer mais toujours en hypochondre droit, arrondies, groupées, d’aspect plus homogène.
Fig. 5 : Calcification urétérale Opacité située sous l’apophyse transverse gauche de la vertèbre L3 sur le trajet urétéral gauche. A noter, le granité stercoral signant la présence de selles dans le colon transverse.
1.3. Echographie La différence d'impédance acoustique liée à la dureté des calculs et calcifications entraîne une réflexion totale des ultrasons au niveau de la surface (convexe) du calcul qui apparaît donc fortement hyperéchogène. Les plans plus profonds ne sont pas analysés et sont masqués par cette interruption de transmission : cône d'ombre. Cette séméiologie est d'autant plus évidente que le calcul est dans un milieu liquidien (la vésicule par exemple). L'échographie est donc la meilleure technique pour faire le diagnostic de calcul de la vésicule et ce d'autant plus que les calculs biliaires sont souvent radio-transparents. Une bulle d'air peut donner une image assez similaire.
Fig. 1 : Lithiase vésiculaire Image arrondie hyperéchogène avec cône d’ombre postérieur.
Fig. 2 : Lithiase du bas cholédoque Idem sur une coupe axiale passant par la tête du pancréas.
1.4. Scanner Une calcification ou un calcul urinaire est bien visible et les coupes permettent de déterminer avec précision sa position. La sensibilité du scanner est supérieure à l'ASP. Les calculs urinaires radio-transparents sont denses en scanner mais ce n'est pas forcément vrai pour les calculs biliaires qui peuvent être isodenses aux tissus voire de tonalité graisseuse ! Un scanner normal ne peut donc pas éliminer l'existence d'un calcul du cholédoque par exemple !
Fig. 1 : Calcifications pancréatiques Opacités hyperdenses disséminées sur le pancréas signant une pancréatite chronique calcifiante.
Fig. 2 : Lithiase du bas cholédoque Opacité hyperdense arrondie au sein du bas cholédoque avec dilatation cholédocienne en amont : angiocholite.
Fig. 3 : Calcul du bas cholédoque Opacité hyperdense relativement difficile à mettre en évidence dans la lumière cholédocienne.
Fig. 4 : Fécalome rectal Aspect granité des l’ampoule rectale.
matières
fécales
emplissant
Fig. 5 : Calcification urétérale Opacité très hyperdense sur le trajet de l’uretère gauche ici en avant du psoas.
Fig. 6 : Fibrome utérin calcifié Opacités hyperdenses au sein d’un utérus volumineux et aux contours bosselés probablement fibromateux.
1.5. IRM Les calcifications ou calculs ne donnent pas (ou presque pas) de signal et ils peuvent être invisibles ou apparaître en hyposignal sur des séquences usuelles. Des séquences de "cholangio-IRM" permettent de donner un hypersignal majeur aux liquides et donc de mettre en évidence les calculs en négatif.
Fig. 1 : Lithiases vésiculaires et du bas cholédoque Séquence de cholangio-IRM montrant une lacune du fond vésiculaire en rapport avec de probables lithiases. Aspect convexe du bas cholédoque avec dilatation des voies biliaires en amont signant une lithiase du bas cholédoque.
Fig. 2 : Lithiase de la convergence des canaux biliaires hépatiques gauches Lacune en regard de la convergence des canaux biliaires gauches dilatés en amont.
2. L'air anormal dans l'abdomen 2.1. Données générales La présence d'air est physiologique dans le tube digestif. De l'air pathologique peut être le témoin : - d'une fuite d'air à partir du tube digestif en direction du péritoine, du rétropéritoine, des voies biliaires ou urinaires, de l'appareil génital - de l'introduction d'air à partir de l'extérieur, essentiellement lors d'intervention (péritoine) ou de manœuvres instrumentales (sondage vésical par exemple). - ou enfin de la production de gaz par des germes anaérobies ou lors d'une nécrose aseptique. L'air est radio-transparent sur une radiographie. En échographie, il donne un arrêt des ultrasons avec un cône d'ombre. En scanner, sa densité est de -1000 UH et il faut utiliser des images avec "une fenêtre assez large" (rien à voir avec les baies vitrées, il s'agit des réglages de la luminosité et du contraste de l'image scanner en échelle de gris affichée à l'écran) pour le dissocier de la graisse qui a aussi une valeur négative (-100 UH). En IRM, il ne donne pas de signal. La séméiologie est différente selon le siège de l'air : pneumopéritoine, rétropneumopéritoine, aérobilie, aéroportie, pneumaturie ...
2.2. Pneumopéritoine Il est rencontré systématiquement et essentiellement dans les suites d'une intervention chirurgicale abdominale avec ouverture du sac péritonéal. Il peut persister plus d'une semaine, la résorption péritonéale étant progressive. Il est recherché en urgence devant un tableau douloureux abdominal aiguë avec défense et surtout contracture évoquant une perforation d'un organe creux (ulcère gastro-duodénal en particulier). Le meilleur cliché pour le mettre en évidence est le cliché de thorax debout qui comprend toujours les coupoles et dont le contraste est adapté à la visualisation de l'air. L'ASP debout est beaucoup moins performant dans ce contexte. Le cliché de thorax montre un croissant gazeux sous diaphragmatique limité en haut par le diaphragme et en bas par le dôme hépatique, parfaitement lisse. Ceci ne doit pas être confondu avec de l'air dans un segment digestif qui se glisse, en passant devant le foie, sous la coupole.
Le scanner abdominal est très sensible et permet de mettre en évidence des petits pneumopéritoines totalement invisibles sur des radiographies standard à la condition d'utiliser "une fenêtre assez large" séparant bien les tonalités de l'air et de la graisse.
Fig.1 : Pneumopéritoine (RP) Croissant gazeux sous la coupole droite signant le pneumopéritoine.
Fig. 2 : Interposition colique (RP) Air situé dans l’angle colique droit interposé entre le foie et la coupole droite à ne pas confondre avec un pneumopéritoine.
Fig. 3 : Pneumopéritoine (TDM) Air situé en avant du lobe gauche du foie sous forme de deux languettes noires. Noter l’aérobilie.
2.3. Rétropneumopéritoine Il n'est pas vraiment rencontré en post-opératoire car il n'y a pas de sac rétropéritonéal qui pourrait piéger de l'air. Il survient lors de la perforation d'un segment digestif accolé au rétropéritoine et correspond volontiers à une complication d'un geste thérapeutique endoluminal (complication qui reste exceptionnelle et ne remet pas en question l'avantage de ces techniques) : duodénum (sphinctérotomie perendoscopique) ou colon (résection de polype en colonoscopie). Les meilleurs clichés pour le mettre en évidence sont l'ASP couché et debout mais leur rentabilité est faible et la sémiologie délicate si l'air est peu abondant car il n'est pas facile d'affirmer son siège extradigestif.
Le scanner abdominal est le meilleur examen et permet de mettre en évidence des petits rétropneumopéritoines totalement invisibles sur des radiographies standard à la condition d'utiliser "une fenêtre assez large" séparant bien les tonalités de l'air et de la graisse. L'ai restant piégé dans les tissus rétropéritonéaux il ne se mobilise pas avec les changements de position et sa localisation permet de déterminer le siège de la fuite.
Fig. 1 : Rétropneumopéritoine (ASP) Ce cliché centré sur le flanc droit montre le rein et le psoas droits du patient silhouettés par de l’air. Rappelons que les reins et appartiennent au rétropéritoine. De plus : sonde vestimentaire…
les
nasogastrique
muscles et
psoas
pression
Fig. 2 : Rétropneumopéritoine (TDM) Duodénum cerné par de l’air. Rétropneumopéritoine sur perforation duodénale. Accolé au péritoine, le duodénum (rempli d’air) communique directement avec le rétropéritoine.
Fig. 3 : Rétropneumopéritoine (TDM) Intérêt d’une étude de l’image en fenêtre plus large pour mieux mettre en évidence l’air. On retrouve en avant de l’air intradigestif et en périduodénal de l’air extradigestif. A noter l’infiltration de la graisse du flanc droit (en gris clair, non retrouvé au niveau du flanc gauche).
2.4. Aérobilie et aéroportie Une aérobilie est souvent secondaire à une anastomose bilio-digestive chirurgicale. Spontanée, elle traduit une fistule bilio-digestive souvent sur pathologie lithiasique chronique. Les calculs évacués dans le tube digestif peuvent être responsable d'une occlusion car ils sont très irritants et provoquent des spasmes et donc des blocages intermittents. Il ne faut pas la confondre avec une aéroportie (eh oui c'est possible) gravissime quand elle est due à une nécrose ischémique du tube digestif avec pneumatose intestinale diffusant des les veines mésentériques et remontant dans le foie par le tronc porte.
Fig. 1 : Aérobilie (TDM) Présence d’air dans les voies biliaires intrahépatiques gauches sous forme de liseré noir doublant en avant un liseré blanc correspondant aux voies portales opacifiées après injection intraveineuse d’iode. Noter l’association à un pneumopéritoine.
Fig. 2 : Aérobilie (échographie) Présence d’air dans les voies biliaires intrahépatiques gauches sous forme d’images linéaires hyperéchogènes.
Fig. 3 : Aéroportie (TDM) Présence d’air dans la veine splénique, le tronc veineux splénomésaraïque et l’origine du tronc porte sous forme d’une image noire arrondie prolongée d’une image noire linéaire. L’image hypodense dans correspond à un thrombus.
le
tronc
porte
opacifié
Fig. 4 : Aéroportie (échographie) Présence d’air dans les vaisseaux portaux sous forme d’images linéaires hyperéchogènes.
Fig. 5 : Pneumatose intestinale (TDM) Dissection de la paroi intestinale de ce patient par de l’air. Cas spectaculaire. Il s’agit plus souvent de détecter des petites « bulles » noires dans la paroi intestinale.
Fig. 6 : Pneumatose intestinale (TDM) Présence d’air dans la paroi intestinale de ce patient sous forme d’une couronne noire cernant la lumière remplie de matières.
2.5. Pneumaturie Essentiellement vésicale, elle peut être banale après pose d'une sonde urinaire ou endoscopie ou pathologique en l'absence de geste et traduire alors une fistule avec le tube digestif, le sigmoïde le plus souvent.
3. Liquide anormal dans l'abdomen 3.1. Données générales La présence de liquide est physiologique dans le tube digestif et dans les canaux excréteurs (biliaires, pancréatiques, urinaires). Un liquide anormal peut correspondre à un épanchement péritonéal, rétropéritonéal plus ou moins cloisonné ou encapsulé ("collection"). Le contenu peut être un exsudat, un transudat, du sang, de la bile, du suc pancréatique, de l'urine, de la lymphe, du pus ... De nombreuses combinaisons sont donc possibles et surviennent dans différents contextes, par exemple :
dans le péritoine : ascite exudative ou transudative, hémopéritoine, chylopéritoine, uropéritoine
dans le rétropéritoine : coulées de pancréatites aigues, urinome, hématome rétropéritonéal
et dans les deux : collection purulente.
3.2. Epanchement péritonéal Le plus souvent c'est une ascite. Seule la biologie peut dissocier une ascite transudative d'une ascite exsudative. L'échographie ou le scanner permettent de dépister une ascite infra clinique alors que l'ASP n'est guère plus sensible que la clinique. Chez un patient couché (position d'exploration), un épanchement débutant est retrouvé dans l'espace inter hépato-rénal et au niveau du cul de sac de Douglas. Plus abondant, il se répartit dans les flancs puis en dehors du foie et de la rate. Le foie reste plaqué au rétropéritoine par le ligament triangulaire.
Un épanchement de bile survient plutôt après une chirurgie hépatique ou biliaire et habituellement dans un contexte de cholestase. La densité n'est en fait légèrement différente de 0 UH que dans le cadre d'un hémopéritoine. Celui-ci a une densité de l'ordre de 35 UH, identique à celle du sang circulant et ne comporte habituellement que peu de caillots sédimentés dans les flancs avec une densité devient alors plus évocatrice. Le tableau clinique n'est de toute façon pas le même !
Fig. 1 : Ascite (TDM) Plages de densité liquidienne en périhépatique et périsplénique.
3.3. Coulées rétropéritonéales Elles surviennent essentiellement au cours d'une pancréatite aiguë sévère (grade D ou E de Balthazar) par fuite du suc pancréatiques hors des canaux excréteurs. Le scanner est la technique de base pour apprécier ces épanchements rétropéritonéaux (en effet le pancréas est accolé au rétropéritoine et les fuites ne se font pas dans la grande cavité péritonéale). La densité est hydrique. La séméiologie tomodensitométrique repose sur :
l'aspect facilement infiltratif et extensif des épanchements lié aux propriétés enzymatiques du suc pancréatique
la répartition des collections : espaces rétropéritonéaux, bourse omentale (ex arrière cavité des épiplons), racine du mésentère ou du mésocolon ...
Mais le contexte clinique (douleurs brutales) et biologique (hyperlipasémie et hyperamylasémie) a souvent porté le diagnostic
Fig. 1 : Pancréatite aigüe (TDM) Pancréas hypodense avec infiltration de la graisse péripancréatique en particulier au niveau de la tête et du corps.
Fig. 2 : Pancréatite aigüe (TDM)
Image de densité liquidienne appendue à la queue du pancréas correspondant à une coulée de nécrose dans la gouttière pariétocolique gauche.
3.4. Collection purulente En échographie le contenu comporte souvent de fins échos. Une paroi épaisse est parfois visible mais il n'y a pas de signe très spécifique de surinfection, sauf la présence de fines bulles d'air échogènes avec cône d'ombre, mais ce signe est peu fréquent. Le scanner, par la visualisation de la "coque" de l'abcès après injection intraveineuse d'iode est la technique la plus utilisée pour ce diagnostic. Il a en outre l'avantage de ne pas avoir de zone aveugle. La présence d'air est facilement détectable, mais peu fréquente imposant une ponction guidée au moindre doute.
Fig. 1 : Collection intraabdominale (TDM) Image arrondie avec niveau hydroaérique et coque épaisse prenant le contraste, infiltration de la graisse autour : aspect typique d’abcès.
Fig. 2 : Collection intraabdominale (TDM) Image arrondie hypodense liquidienne contenant de l’air et une formation arrondie hyperdense correspondant à un stercolithe. On retrouve également une coque et une infiltration de la graisse autour. Appendicite perforée périappendiculaire.
sur
stercolithe
avec
abcès
4. Anomalies du tube digestif 4.1. Données générales Le tube digestif est creux. Sa bonne visualisation en imagerie nécessite sa distension par un contenu (spontané ou ajouté), pour déplisser la paroi et marquer sa surface endoluminale. En radiologie conventionnelle, pour visualiser les différents segments du tube digestif, il faut donc utiliser un produit de contraste opaque (contenant une substance avec un poids atomique élevé) qui moule la cavité et permet son étude radiologique :
soit la baryte qui donne un meilleur contraste, car plus dense, et une meilleure adhérence à la paroi du tube digestif. Elle n’est pas réabsorbée.
soit un produit iodé hydrosoluble, réabsorbé par les séreuses. Il est plus fluide et moins dense. La plupart sont hypertoniques et sont rapidement dilués par l’appel d’eau qu’ils provoquent.
L’adjonction d’air donne un examen « en double contraste ». Selon le segment opacifié on parlera de transit oeso-gastro-duodénal (TOGD), de transit du grêle ou de lavement. Certains éléments séméiologiques communs peuvent être décrits, mais bien sur avec des spécificités selon les segments. En scanner on distendra par de l’eau, de l’air ou un produit de contraste très dilué. En échographie on utilisera de l'eau et en IRM de l'air ou de l'eau. Les techniques en coupe (echo, scanner et IRM) analysent directement la structure de la paroi alors que la radiologie conventionnelle ne le permet pas mais cette dernière étudie mieux le plissement.
Attention : ceci ne doit pas faire oublier qu'en dehors du grêle, l'endoscopie est souvent l'examen de première intention du tube digestif. Elle permet la visualisation directe et les biopsies.
4.2. Anomalies de la paroi Les pathologies peuvent entraîner :
un épaississement étendu de la paroi, souvent responsable d'une raideur d'un segment digestif,
un nodule à développement endoluminal , qui se traduira, lors d'une opacification, par un manque de produit de contraste : une lacune ou image de soustraction,
une érosion de la paroi (un ulcère) ou une saillie de la muqueuse à travers le grillage de la musculeuse (un diverticule) se traduisant par une image d’addition.
4.2.1.
Epaississement de la paroi
Un épaississement étendu peut être lié à une infiltration œdémateuse (inflammatoire, obstacle au retour veineux ...), hémorragique ou tumorale (lymphomateuse ou linite gastrique en particulier). En imagerie conventionnelle on observe un épaississement du plissement, une sténose, une diminution du rayon de courbure, un écartement entre les anses, une raideur... NB : la raideur est caractérisée par la diminution de motilité d' un segment du tube digestif lors du transit baryté du grêle ou du transit oeso gastro duodénal (TOGD), et notamment lors du passage des ondes péristaltiques (visibles uniquement sous scopie) L'imagerie en coupe est plus performante pour apprécier l'épaisseur de la paroi des segments digestifs et pour dissocier les types d'infiltration : oedème de la sous-muqueuse, hyperdensité des hématomes diffus du grêle, transformation graisseuse de la paroi, infiltration homogène des lymphomes ... 4.2.2.
Les images de soustraction
Un polype, un bourgeon tumoral ou un pseudo-polype inflammatoire fait saillie dans la lumière et sera vu comme une amputation de produit de contraste sur un examen avec opacification. De profil, le rattachement à la paroi sera le témoin qu'il ne s'agit pas d'un fragment alimentaire ou stercoral (disparition du liseré de sécurité). De face, on visualisera une image ronde : la lacune. En imagerie en coupe, il faut obtenir une distension importante du segment digestif concerné et réaliser des coupes fines pour mettre en évidence ce type d'image (colo-scanner à l'air ou entéroscanner à l'eau). 4.2.3.
Les images d'addition
4.2.3.1. L’ulcération Suivant l'organe considéré et le siège de l'ulcération, elle sera vue de face (tache barytée) ou de profil (petite image d'addition par rapport au plan virtuel de la muqueuse). Une ulcération peut avoir différentes origines : inflammatoire, tumorale, ischémique ... Le développement de l’endoscopie avec réalisation de biopsies, limite l’indication de la radiologie digestive pour le diagnostic des ulcères gastro-duodénaux. Des ulcérations peuvent se rencontrer dans de nombreux autres segments digestifs, en particulier lors des maladies inflammatoires ou ischémiques. Les petites ulcérations sont mieux visibles sur les examens barytés et bien sûr en endoscopie. 4.2.3.2. Les diverticules Un diverticule est la saillie de la muqueuse et de la sous muqueuse à l'extérieur du plan de la paroi digestive. Les diverticules s'observent à tous les étages du tube digestif mais siègent préférentiellement sur le sigmoïde. Le diverticule est une image d'addition arrondie, régulière, bien limitée, située en dehors du plan idéal de la muqueuse, reliée à la paroi par un collet. L'aspect du diverticule est variable suivant le plan et l'incidence radiologique mais aussi suivant le type de contraste (négatif = air ou positif = produit de contraste). Sur un cliché avec opacification, on le retrouve, de face, sous forme d’une tache barytée et, de profil, c’est une image d'addition opaque raccordée par un collet au reste de la colonne opaque endoluminale.
Les techniques d'imagerie en coupe donnent des résultats similaires.
4.3. Anomalies de calibre 4.3.1.
Sténoses
Elles peuvent être la conséquence d'un épaississement pariétal plus ou moins localisé mais correspondre aussi à une lésion cicatricielle avec perte de la souplesse de la paroi (sténoses postopératoires ou ischémiques par exemple). Il faut en préciser :
son étendue, sa longueur,
le calibre du rétrécissement,
le caractère centré ou excentré de la sténose,
l'existence d'ulcérations, de lacunes associées, responsables d'irrégularités,
le raccordement avec la muqueuse adjacente.
Attention : il ne faut pas confondre sténose et contraction (ou spasme) : une sténose est constante et persiste sur plusieurs clichés effectués à des temps différents. 4.3.2.
Dilatations
Elles peuvent être observées en amont d'une obstruction mais aussi par hypotonie (dilatation gastrique sous neuroleptiques par exemple).
Fig. 1 : Diverticules sigmoïdiens (lavement baryté) Images d’addition arrondies de part et d’autre du sigmoïde et du colon gauche. Opacités rondes plus blanches sur le colon descendant opacifié surtout correspondant à la superposition de diverticules antérieurs et postérieurs.
Fig. 2 : Diverticules sigmoïdiens (coloscanner) Déhiscences pariétales sigmoïdiennes où l’on retrouve souvent une bulle d’air. Ici, l’ aspect épaissi de leur paroi qui prend le contraste fait suspecter une complication infectieuse : une diverticulite.
Fig. 3 : Diverticule oesogastroduodénal)
épigastrique
(Transit
Image d’addition arrondie au niveau du bas œsophage sur ce cliché centré sur le cardia.
Fig. 4 : Colite ischémique (lavement opaque) Images d’addition à la fois sous forme d’images d’addition périphériques. Elles correspondent à des ulcérations pariétales.
Fig. 5 : Hématome intramural du grêle Calibre iléal rétréci par l’épaississement progressif de la paroi du grêle. L’espace entre les plis diminue et devient spiculaire. L’écartement du grêle adjacent permet de confirmer que la paroi de l’anse pathologique est anormalement épaisse.
Fig. 6 : Maladie de Crohn (IRM) Epaississement pariétal de la dernière anse iléale. La muqueuse inflammatoire prend anormalement le contraste (après injection de gadolinium).
Fig. 7 : Rectocolite hémorragique (coloscanner) Aspect rigide et rétréci du colon gauche et du sigmoïde qui présentent une paroi épaissie.
Fig. 8 : Ischémie veineuse du grêle (TDM) Epaississement pariétal avec aspect oedèmatié hyperdense de la sous-muqueuse confèrant un aspect en cocarde aux anses grêles atteintes.
Fig. 9 : Tumeur colique (lavement baryté) Rétrécissement de calibre en « trognon de pomme » sur le cadre colique d’aspect typiquement tumoral.
Fig. 10 : Tumeur sigmoidienne (coloscanner) Epaississement pariétal sigmoïdien circonférentiel prenant le contraste responsable d’un rétrécissement de calibre de la lumière.
Fig. 11 : Tumeur duodénale (entéroscanner) Epaississement pariétal localisé prenant le contraste au niveau de l’angle de Treitz. Il s’agit d’un adénocarcinome du grêle.
Fig. 12 : Tumeur sigmoïdienne (coloscanner) Image pseudopolypoïde à base d’implantation sessile prenant le contraste.
4.4. Anomalies de position Les plus classiques sont les hernies : un segment de tube digestif passe dans un orifice herniaire (hernie hiatale avec glissement gastrique intra-thoracique ou hernie intestinale paraombilicale, inguinale, crurale, obturatrice...). Ces anomalies s'accompagnent souvent de troubles cinétiques.
4.5. Anomalies cinétiques Elles s'apprécient surtout en scopie :
stase,
accélération du transit,
reflux gastro-oesophagien...
Fig. 1 : Reflux gastro-oesophagien Clichés pris chronologiquement de gauche à droite, centrés sur le cardia. Reflux de produit de contraste baryté de l’estomac vers l’œsophage. Cette information est recherchée en plaçant le patient couché sur le dos en Trendelenburg (tête un peu en bas).
5. Niveaux hydro-aériques 5.1. Données générales Les niveaux hydro-aériques ou NHA sont le résultat de la séparation des phases liquidienne et gazeuse normalement mélangées dans le bol alimentaire. Les NHA ne sont pas spécifiques et peuvent résulter de causes mécaniques ou non mécaniques. Ainsi, ils ne sont pas forcément synonyme d’une occlusion intestinale par obstruction et peuvent être rencontrés dans de nombreuses circonstances : occlusion intestinale par strangulation, iléus intestinal, gastro-entérite (dans ce dernier cas le contexte est évidemment très différent : diarrhée, épidémie). Dans le cas d’une occlusion intestinale, les NHA se créent après une brève phase d’hyperpéristaltisme digestif suivie d’un arrêt du péristaltisme et un arrêt de la résorption liquidienne par le tube digestif. Une hypersécrétion de liquide peut accompagner ces phénomènes.
5.2. Abdomen sans préparation (ASP) Le cliché radiologique standard d’abdomen ou ASP doit être réalisé avec un rayon directeur horizontal pour être parallèle à l’interface air/liquide et créer ainsi une image de bord rendant visibles les NHA. Un cliché en décubitus latéral gauche (ASP en DLG) peut remplacer le cliché réalisé en station verticale (ASP debout). Le cliché "profil couché" n'est pas à prescrire dans ce contexte car il analyse très mal la répartition des niveaux ! La distinction entre anses grêles et colon distendus est fondamentale. Elle repose sur le siège, le nombre, et l’aspect des NHA. Les NHA coliques sont :
plus hauts que larges,
peu nombreux,
répartis en cadre ou en périphérie de l’abdomen,
au sein d'un segment digestif très dilaté,
qui possède un plissement colique (valvules coliques ne traversant pas la totalité du diamètre.
Les NHA grêles sont :
plus larges que hauts,
nombreux,
centraux ou répartis selon un axe oblique en bas et à droite,
au sein de segments digestifs ayant un plissement traversant tout le diamètre (valvules conniventes).
La localisation des matières dans le colon, visibles sous la forme de petites images aériques millimétriques englobées dans le conglomérat stercoral (granité stercoral) doit être précisée attentivement car elles marquent l'aval de l'obstacle... et peuvent même être l'obstacle lui-même (fécalome). En tomodensitométrie, la localisation des NHA est rendue plus aisée permettant de retrouver non seulement le siège mais aussi souvent la nature du syndrome lésionnel, au niveau de la disparité de calibre. Le scanner apporte des arguments sur la présence d'une souffrance vasculaire des anses grêles (strangulation de l'anse) :
épaississement hypodense de la sous muqueuse traduisant l'oedème par stase veineuse,
infiltration du mésentère,
épanchement liquidien.
Cette souffrance correspond à un volvulus ou une bride serrée et impose une intervention en urgence pour éviter si possible la nécrose et la perforation.
Fig. 1 : Niveaux hydroaériques grêliques (ASP debout de face) Niveaux plus larges que hauts et plutôt centraux.
Fig. 2 : Niveaux hydroaériques coliques (ASP debout de face) Niveau plus haut que large et situé en périphérie sur le cadre colique.
Fig. 3 : Niveaux hydroaériques grêliques (TDM) Niveaux au sein d’anses grêles dilatées.
Fig. 4 : Occlusion du grêle (TDM) Coupe passant par les deux jambages d’une anse grêle dilatée remplie de liquide. De part et d’autre les anses sont vides. Petit épanchement dans le mésentère entre les deux jambages. Il s’agit d’une occlusion par strangulation (volvulus).
Attention : il ne faut pas avoir forcément recours au scanner si le tableau clinique et l'ASP orientent fermement vers une occlusion avec strangulation d'une anse grêle, surtout si cet examen n'est pas immédiatement réalisable.
6. Séméiologie tumorale 6.1. Données générales Il ne s'agit pas de lister les différentes tumeurs, par exemple du foie, mais plutôt de préciser les différentes catégories tumorales classées selon leur séméiologie en imagerie. Il faut tenir compte :
du nombre, de la taille, de la forme des lésions mais ces critères aident peu la caractérisation,
des limites : nettes (avec ou non paroi ou capsule) ou floues,
de la localisation, par exemple par rapport à la segmentation hépatique,
du signal spontané des lésions observé avec les différentes techniques d'imagerie, en tenant compte de l'homogénéité ou non de la structure de la lésion. Il peut en effet y avoir plusieurs composantes dans une tumeur.
et surtout du comportement des lésions après injection intraveineuse de produit de contraste en bolus (=injection rapide), en recherchant ici aussi plusieurs composantes au comportement différent.
6.2. Signal spontané 6.2.1.
En échographie
Par comparaison au tissu adjacent normal, on parle de masse :
anéchogène (liquidienne) avec renforcement postérieur car le faisceau d'ultrasons n'a pas été atténué pendant la traversée de la masse et il est relativement plus intense en arrière de la lésion qu'au niveau des tissus adjacents,
hypoéchogène,
isoéchogène visible par son effet de masse,
hyperéchogène, traduisant par exemple l'existence d'une structure cloisonnée (hémangiome hépatiques)
6.2.2.
En scanner
Une lésion est le plus souvent hypodense soit tissulaire avec une densité supérieure à 20 UH, soit hydrique avec une densité entre 0 et 20 UH, soit avec de la graisse si la densité est inférieure à -10 UH. Une masse peut être isodense et n'être visible que par son effet de masse ou se démasquer après injection.. Elle peut enfin être hyperdense quand elle contient du sang. La présence de calcifications est assez rare et donne soit des ponctuations calciques intra-tumorales, soit des calcifications périphériques de la paroi d'un kyste. 6.2.3.
En IRM
Il faut considérer qu'il existe deux contrastes accessibles par IRM : "séquence en T1" ou "séquence en T2". La séméiologie doit toujours mentionner le type de contraste en cause. La quasi totalité des lésions sont hypointenses en T1 et hyperintenses en T2. Un hypersignal en T1 peut s'observer en présence d'hémorragie tumorale ou de graisse. L'intensité de l'hypersignal en T2 permet de caractériser certaines lésions (hémangiomes hépatiques et tumeurs liquidiennes très intenses en T2).
6.3. Modification après injection Les produits de contraste utilisés en imagerie ont une distribution vasculaire et interstitielle (sauf au niveau du tissu neurologique à cause de la barrière hémato encéphalique). Que ce soit après injection de produit de contraste iodé en scanner ou de complexes de gadolinium en IRM, il y a très schématiquement 4 types de comportement : 6.3.1.
Lésion avasculaire
Typiquement le kyste, rond à limites nettes mais sans paroi, avec une densité hydrique en scanner, un hypersignal majeur sur une séquence en T2, sans aucun changement de densité ou de signal aprés injection. 6.3.2.
Lésion hypovascularisée
Par exemple une métastase hépatique, à limites moins nettes, légèrement hypodense en scanner, un peu hypointense en T1 et hyperintense en T2, et se rehaussant moins que le tissu adjacent, ce qui la rend mieux visible lorsque le rehaussement du parenchyme est maximal (phase artérielle tardive pour la plupart des organes sauf pour le foie dont le rehaussement est maximal lors de la phase portale). 6.3.3.
Lésion hypervascularisée
Il s'agit souvent de tumeurs primitives. Elles se distinguent des précédentes par une forte prise de contraste à la phase artérielle puis avec un "lavage" rapide avec retour fréquent à une légère hypodensité par rapport aux tissus voisins. Elles sont bien sûr mieux mises en évidence à la phase artérielle de l'opacification, soit environ 20 secondes après injection dans une veine du bras. 6.3.4.
Lésion à rehaussement progressif
Certaines lésions (hémangiomes du foie par exemple), ou portions de lésions (zone fibreuse centrale d'une hyperplasie nodulaire focale) prennent le contraste progressivement, à retardement. Cette notion est très utile pour la caractérisation lésionnelle.
Fig. 1 : Angiome hépatique (échographie) Image arrondie hyperéchogène homogène avec discret renforcement postérieur.
Fig. 2 : Angiome hépatique (IRM) Image arrondie hypoT1, hyperT2, se remplissant progressivement après injection de gadolinium d’abord en mottes périphériques puis de façon centripète.
Fig. 3 : Carcinome hépatocellulaire (TDM) Image arrondie hypodense avant injection d’iode, hétérogène, prenant fortement le contraste à un temps artériel.
Fig. 4 : Métastase hépatique de mélanome (écho) Image arrondie hypoéchogène de découverte fortuite dans le cadre du suivi d’un mélanome.
Fig. 5 : Foie multinodulaire métastatique (TDM) Images arrondies hypodenses prenant le contraste en couronne disséminées dans le foie gauche.
Fig. 6 : Kystes hépatiques (TDM) Images arrondies de densité liquidienne. Polykystose hépatique.
7. Obstruction des voies biliaires 7.1. Données générales Les voies biliaires intra hépatiques normales ne sont bien visibles qu'en cholangio-IRM ou par une opacification rétrograde après cathétérisme de la papille sous endoscopie (CPRE=cholangiopancréatographie rétrograde par voie endoscopique). La voie biliaire principale (VBP) mesure moins de 10 mm de diamètre. Elle n'est pratiquement pas visible en échographie ou en scanner quand elle est fine, sauf au niveau de son renflement distal ampullaire au sein de la tête du pancréas. La vésicule est bien analysée par toutes les techniques en coupe. Les obstacles peuvent être :
segmentaires, intra-hépatiques (calcul intra hépatique, sténose inflammatoire ...),
hilaires (tumeur du hile = cholangiocarcinome),
vésiculaires (hydrocholécyste ou cholecystite),
de la voie biliaire principale (calcul, cholangiocarcinome de la VBP, sténose inflammatoire, compression ou envahissement par une tumeur du pancréas ...)
de l'abouchement (tumeur de la papille, calcul, tumeur duodénale ...).
Devant une cholestase clinique (ictère, urines foncées, selles décolorées ...) et biologique (bilirubine, PAL, GGT...), l'imagerie est fondamentale pour porter le diagnostic d'obstacle.
7.2. Echographie Une dilatation des voies biliaires intra-hépatiques s'exprime par une image en "canon de fusil" (à deux coups !) : normalement, à coté d'une branche porte on ne voit pas le canal biliaire et l'artère qui sont proportionnellement beaucoup plus petit. En cas d'obstruction, le canal biliaire dilaté devient visible. Selon le siège et le mécanisme de l'obstacle, la vésicule et la VBP sont affaissées ou dilatées.
7.3. Scanner Une dilatation des voies biliaires intra-hépatiques se recherche essentiellement sur des coupes après injection, à la phase portale. Ici la branche porte sera opacifiée et le canal biliaire restera hypodense donnant un aspect de "canon de fusil" (à deux coups mais un seul tiré !).
7.4. IRM Les séquences de cholangio-IRM permettent de visualiser parfaitement les voies biliaires, leur calibre, le niveau de l'obstacle et son aspect : lithiase avec arrêt cupuliforme, sténose tumorale, compression par une tumeur pancréatique.
Fig. 1 : Dilatation des voies biliaires intrahépatiques (TDM) Visualisation en gris foncé au sein du parenchyme hépatique des voies biliaires intrahépatiques dilatées. Elles cheminent en parallèle des branches portes qui sont opacifiées.
Fig. 2 : Dilatation des voies biliaires intrahépatiques (IRM) Aspect dilaté des voies biliaires intrahépatiques apparaissant sur cette séquence en blanc. Elles ont un trop gros calibre et sont suivies trop loin en périphérie. L’obstacle est ici situé en regard du hile hépatique où l’on observe une interruption sur le trajet des voies biliaires. Il s’ agit d’un cholangiocarcinome.
Idem en coupe axiale.
8. Infiltrations hépatiques Seules peuvent être visibles en imagerie des anomalies qui modifient de façon franche les caractéristiques du foie utilisées en imagerie : impédance acoustique, densité, relaxation magnétique. La fibrose aboutissant à la cirrhose n'est que peu décelable. Il y a essentiellement deux infiltrations visibles en imagerie : la stéatose et la surcharge en fer.
8.1. La stéatose En échographie, la stéatose augmente l'échogénicité du foie. Normalement la densité du foie en scanner, sans injection, est environ de 60 UH, légèrement supérieure à celle de la rate (50 UH) et à celle du sang circulant (35 UH). Une infiltration par de la graisse diminue la densité du foie qui devient égale à celle de la rate, puis les vaisseaux hépatiques, normalement hypodenses, deviennent isodenses au foie et sont masqués, puis le contraste s'inverse et ils deviennent hyperdenses alors que la densité du foie devient identique à celle de la vésicule (0 UH). Le foie peut même avoir une densité négative. En IRM, la stéatose ne modifie pas le signal du foie sauf si l'on utilise des séquences spécifiques.
Fig. 1 : Stéatose hépatique (TDM) Sur cette séquence sans injection de produit de contraste, les vaisseaux hépatiques apparaissent spontanément plus denses que le parenchyme . Il existe une stéatose.
8.2. La surcharge hépatique en fer En scanner, il faut de fortes concentrations de fer pour augmenter la densité du foie, alors qu'en IRM le magnétisme du fer, même en faible quantité, détruit le signal du foie qui devient hypointense aux muscles paravertébraux.
Fig. 1 : Surcharge hépatique en fer (IRM) Un abaissement du signal hépatique global indique la présence de fer. Le signal du foie est inférieur à celui du muscle.
8.3. La cirrhose Conséquence de la transformation fibreuse hépatique, elle entraîne éventuellement une dysmorphie hépatique : zones d’atrophie, d’hypertrophie, nodules de régénération, travées fibreuses …
Fig. 1 : Cirrhose
9. Hypertension portale 9.1. Données générales Lors d'une cirrhose avec transformation fibreuse du foie, la circulation portale intra-hépatique est considérablement gênée ce qui fait apparaître une augmentation de la pression portale, une diminution du flux sortant des veines sus-hépatiques et potentiellement un ralentissement du flux dans le tronc porte, sauf si des voies collatérales se développent à partir de la branche gauche de la veine porte (veines para-ombilicales). En effet, le flux cherche à contourner l'obstacle par des voies collatérales qui se dilatent. Selon la pression et la localisation des dérivations, la rate peut s'hypertrophier. L'angiographie est maintenant totalement supplantée par l'échographie et le scanner (acquisition à la phase portale).
9.2. Echographie doppler L'analyse du flux en doppler permet d'apprécier les perturbations hémodynamiques : sens et vitesse du flux, analyse de la modulation du flux des veines sus-hépatiques.
Certaines dérivations sont bien visibles mais il existe des zones aveugles, masquées par les gaz ou les structures osseuses. La présence d'une ascite n'est pas spécifique. La rate ne doit pas avoir une flèche de plus de 12 cm.
9.3. Scanner Il permet la visualisation directe des dérivations dans les différentes localisations : épaississement du bas oesophage (varices muqueuses mieux visibles en endoscopie) et varices péri-oesophagiennes (non visibles en endoscopie), dérivations spléno-rénales, redéveloppement des veines paraombilicales partant de la branche gauche du tronc porte ... L'existence d'une splénomégalie ou d'une ascite est facilement mise en évidence mais ces anomalies ne sont pas spécifiques de l'hypertension portale.
Fig. 1 : Dérivation portale : reperméation de veine paraombilicale Depuis la branche portale gauche, on suit une veine paraombilicale qui se draîne dans les veines épigastriques puis sous-cutanées vers le réseau cave. Ceci donne l’aspect en « tête de méduse » décrit cliniquement dans le syndrôme de CruveillierBaumgarten.
Fig. 2 : Dérivations cardiotubérositaires Depuis la veine gastrique gauche se développent des dérivations via les veines cardiotubérositaires et oesophagiennes vers la veine azygos et donc le réseau cave.