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MARCO TEÓRICO John Hutchinson fue su inventor en 1846 posteriormente otros autores hicieron sus propias aportaciones que han permitido que, en la actualidad, la espirometría sea una herramienta de gran valor en la Neumología y otras especialidades. Espirometría simple: Esta prueba mide volúmenes pulmonares «estáticos», pues la medición de los volúmenes no depende del tiempo. Su aplicación es básicamente académica. La distribución de los diferentes volúmenes y capacidades dependerá del patrón ventilatorio de cada paciente. Espirometría forzada: Es una prueba sencilla, accesible y reproducible, pero requiere atención y cooperación del paciente al solicitarle un esfuerzo máximo. Su mayor aplicación es en la clínica, pues la medición del flujo depende de la presión elástica tanto del parénquima pulmonar, caja torácica y músculos respiratorios; el flujo de la resistencia de la vía aérea, por tanto, esto refleja directamente las alteraciones de las diferentes estructuras que participan. Los patrones funcionales que se pueden identificar son: normal, obstructivo y sugerente de restricción. No existe el patrón mixto en la espirometría. Se han propuesto diferentes variables para interpretar una espirometría forzada; en la actualidad sólo tres variables son utilizadas para determinar el patrón ventilatorio. 1. Capacidad vital forzada (FVC): es el máximo volumen de aire, exhalado después de una inspiración máxima. 2. Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1): volumen de aire exhalado durante el primer segundo de la FVC. 3. FEV1/FVC: relación expresada en porcentaje, entre el FEV1 con respecto de la FVC.

PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA ESPIROMETRÍA FORZADA La espirometría forzada se puede representar a través de dos curvas: Flujo/volumen (F/V). Esta curva es de gran utilidad para evaluar el esfuerzo inicial, detectar artefactos, PEF, además se identifican fácilmente los flujos espiratorios (FEF) a diferentes proporciones de la FVC a lo largo de la fase espiratoria. Y la curva volumen/tiempo (V/T). Es de gran utilidad para determinar el FEV1 y la terminación adecuada de la maniobra; ambas son necesarias. Una tercera curva que se obtiene de la espirometría a través de un circuito cerrado es el asa flujo/volumen, si al finalizar la espiración se pide al paciente realizar una inspiración máxima, se obtiene en la curva un trazado semicircular inferior que cierra la fase espiratoria, tiene aplicaciones importantes en la práctica clínica, permitiendo detectar alteraciones en la fase inspiratoria y espiratoria. Valores de referencia Los valores de espirometría (FEV1, FVC y FEV1/FVC) dependen de varios factores. El tamaño de los pulmones tiene una correlacionan directa con la talla; una persona de talla grande tendrá pulmones más grandes por lo tanto una CV y el FEV1 mayor que una persona de talla pequeña. Las mujeres tienen pulmones más pequeños que los hombres, aunque tengan la misma talla y edad. La edad, conforme persona envejece, hay un deterioro de la función pulmonar y sobre todo de la resistencia de los bronquios al paso del aire, por lo que disminuyen progresivamente el FEV1, FVC y la relación FEV1/FVC. Con lo anterior es complejo determinar cuándo una espirometría es normal o anormal, como ocurre con un paciente diabético o hipertenso en el que un valor lo determina. El valor de la espirometría se interpreta en relación con el valor que debería presentar un individuo sano del mismo género, que el paciente, y que tenga las mismas características de edad, peso y talla. Para obtener los valores teóricos o referencia, se estudia una población de sujetos sanos, no fumadores, se elaboran ecuaciones de predicción, en las que el parámetro espirométrico es la variable dependiente, la edad, peso y talla, las variables independientes. Los resultados de la espirometría de un paciente serán comparados con los valores de referencia para poder determinar el patrón ventilatorio. INTERPRETACIÓN DE LA ESPIROMETRÍA FORZADA Un reporte espirométrico se encuentra conformado de varios partes distribuidos de forma diferente de acuerdo al laboratorio de fisiología respiratoria. Por lo general consta de cuatro partes: (1) Datos demográficos del paciente, (2) Los espirogramas de los tres mejores esfuerzos tanto las curvas F/V como V/T; (3)

Datos ambientales y técnicos, (4) Tabla en donde encontramos las diferentes variables numéricas de los tres mejores esfuerzos. Para interpretar una espirometría es importante tener conocimientos básicos en: (1) Anatomía, (2) Fisiología del aparato respiratorio y (3) Fisiopatología de las diversas enfermedades pulmonares, tomar la siguiente secuencia que permite hacer un análisis metodológico. 1. Criterios de aceptabilidad: consiste en hacer un análisis de la morfología de las curvas F/V y V/T de los tres mejores esfuerzos, buscando intencionadamente los tres siguientes puntos: a) Comienzo aceptable: se contemplan dos criterios, volumen extrapolado menor del 5% o 100 mL y elevación rápida y vertical en la curva F/V. Esta última es la más utilizada en la práctica clínica. La curva de F/V debe tener forma triangular con inicio abrupto y muy vertical; es altamente dependiente del esfuerzo del individuo. b) La curva libre de artefactos: La curva F/V es más sensible a detectar los artefactos mientras la curva V/T pueden pasar inadvertidas. Dentro de los artefactos más comunes se encuentran: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Terminación prematura (menor de seis segundos en la curva V/T). Tos. Cierre de la glotis. Esfuerzos variables. Exhalaciones repetidas. Obstrucción de boquilla

4. Defina patrón espirométrico obstructivo El síndrome obstructivo es un conjunto de síntomas que, dependiendo de las características de los mismos, pueden hacen sospechar la presencia de alteraciones a diferentes niveles del aparato respiratorio, esas alteraciones producen la obstrucción de las vías respiratorias. Los signos clínicos a tener en cuenta son los ruidos y las secreciones. Los ruidos se generan por diferentes alteraciones en la mucosa, submucosa, capa musculo-cartilaginosa o por compresiones externas. Estos cambios endoluminales llevan a que el diámetro se modifique, por ende, se producen aumentos de la velocidad del flujo de aire, turbulencia y cambios de las presiones que generan sonidos. El síndrome obstructivo ventilatorio es la patología pulmonar más frecuente. En EE.UU ocupan el segundo lugar, justo detrás de las cardiopatías, como causa de pensiones de discapacidad. Cada vez aumenta más su importancia como causa de mortalidad, sin embargo, las distinciones entre los diversos tipos de enfermedad obstructiva no están claras, lo que causa dificultades en cuanto a la definición, y el diagnóstico aunque todas estas enfermedades se caractericen por la obstrucción de las vías respiratorias. Pueden ser irrreversibles (enfisema o bronquitis crónica) o reversibles (asma). EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica) Muchas veces el término EPOC se aplica erróneamente a pacientes con asma, bronquitis crónica o una mezcla de ambas. Se emplea pues este término más bien como una etiqueta “conveniente” para evitar realizar un diagnóstico en los pacientes en los que es difícil diferenciar si tienen enfisema o bronquitis crónica. Estos pacientes presentan: tos crónica, escasa tolerancia al esfuerzo, signos de obstrucción de las vías respiratorias, hiperinsuflación pulmonar y alteración del intercambio de gases. Enfisema El enfisema se caracteriza por un aumento de tamaño de los espacios aéreos distales del bronquíolo terminal (acinos), con destrucción de sus paredes alveolares y consiguiente pérdida del lecho capilar, se trata por tanto de una definición anatómica y el diagnóstico en pacientes vivos es más bien de presunción. Las vías respiratorias pequeñas en esta enfermedad, son más estrechas, tortuosas en inferiores en número, además sus paredes son delgadas y están atrofiadas. Hay también una ligera pérdida de vías respiratorias de mayor tamaño. Dado que en el enfisema se afectan principalmente vías de pequeño calibre (con baja resistencia), se verá afectada la parte final de la fase de espiración forzada y se podrá detectar el enfisema cuando se valora el volumen espiratorio forzado. Las causas que producen el enfisema una de las hipótesis que se presenta es que se produce por cantidades excesivas de la enzima lisosómica elastasa desde los neutrófilos en el pulmón, que destruye la

elastina (proteína estructural importante del pulmón) y escinde también el colágeno de tipo IV que asegura la integridad alveolar. Otro factor patogénico importante es el tabaco que actúa liberando desde los macrófagos factores quimiotácticos de los neutrófilos o reduciendo la actividad inhibidora de la elastasa y además atrapa muchos neutrófilos en los pulmones por lo que se activan también los leucocitos atrapados. Puede que la contaminación atmosférica también desempeñe algún papel, además de factores hereditarios como sería el déficit de alfa1antitripsina que inhibe la elastasa. Bronquitis crónica Enfermedad caracterizada por una excesiva producción de moco en el árbol bronquial que crea expectoración excesiva. Se producirá inflamación que si es a nivel de bronquios se denominará bronquitis y a nivel de bronquiolos se denominará bronquiolitis. Se considera expectoración excesiva la que ocurre la mayor parte de los días durante, al menos 3 meses al año y al menos dos años sucesivos. En la bronquitis se produce la hipertrofia de glándulas mucosas en los grandes bronquios. Se encuentran cantidades excesivas de moco en las vías y algunos pequeños bronquios pueden quedar ocluidos por tapones semisólidos, son más estrechos y aparecen signos inflamatorios. Suele aparecer tejido de granulación, fibrosis peribronquial y parece aumentar la musculatura lisa bronquial. Como en el EPOC la causa principal de la bronquitis crónica parece ser el tabaco, que actúa como irritante inhalado produciendo inflamación. Otra causa patogénica será la contaminación ambiental. La definición de la bronquitis es clínica y por tanto, a diferencia del enfisema el diagnóstico del paciente puede hacerse con confianza y no solo con bastante probabilidad. Asma Enfermedad caracterizada por un aumento de la reactividad de las vías respiratorias a diversos estímulos y que se manifiesta como inflamación y estrechamiento diseminado de las vías respiratorias. Se cree que la inflamación de las vías respiratorias producida por citoquinas y leucotrienos que constriñe el bronquio hasta que parecen problemas en inspiración y en espiración, es la causa de todas las características asociadas del asma, como el aumento de la reactividad de las vías, el edema, la hipersecreción de moco y el infiltrado de células inflamatorias, pero es posible que algunos pacientes presenten de por sí una alteración fundamental de la musculatura lisa de las vías respiratorias o de la regulación del tono de las mismas. Las vías respiratorias muestran una hipertrofia de la musculatura lisa que causa broncoconstricción en las crisis porque se contrae. Hay además

hipertrofia de las glándulas mucosas, edema de la pared bronquial y un extenso infiltrado de eosinófilos y linfocitos con un moco más abundante de lo normal y más espeso. En la mayor parte de los casos se presenta en la infancia, sin embargo, los factores ambientales como son el tabaco, contaminación, etc. parecen ser importantes y parecen haber influido en gran medida en el aumento de la prevalencia y de la gravedad del asma. 5. Defina patrón espirométrico restrictivo La enfermedad pulmonar restrictiva hace referencia a un grupo de deformidades torácicas que dan como resultado un acoplamiento ineficiente entre los músculos respiratorios y la caja torácica. En general, estos trastornos se caracterizan por un defecto restrictivo y tienen el potencial compartido de causar insuficiencia respiratoria hipercápnica a largo plazo. La alteración torácica más común que provoca insuficiencia respiratoria es la toracoplastia. La escoliosis y la cifoescoliosis también pueden causar insuficiencia respiratoria grave. Los síntomas son los siguientes:       

disnea de esfuerzo edema periférico ortopnea cefaleas matinales fatiga mala calidad de sueño pérdida de apetito.

Causas y ejemplos de trastornos ventilatorios restrictivos:  Trastorno de la pared torácica Aumento de la rigidez: escoliosis Disminución de volumen: toracoplastia  Trastorno de la Pleura Aumento de la rigidez: fibrotórax Disminución de volumen: neumotórax  Trastornos de los músculos respiratorios escl. lat. amiotrófica - Sd. Guillan - Barre  Trastorno del parénquima pulmonar Aumento de la rigidez: fibrosis interst.difusa

Disminución de volumen: neumonectomía